原发性骨质疏松症诊治指南专家讲座

原发性骨质疏松症诊治指南

（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会年）原发性骨质疏松症诊治指南第1页《骨质疏松和骨矿盐疾病临床诊疗指南》——年12月《原发性骨质疏松症临床诊疗指南》——年3月原发性骨质疏松症诊治指南第2页流行病学定义及分类临床表现危险原因及风险评定诊疗和治疗原发性骨质疏松症诊治指南第3页原发性骨质疏松症诊治指南第4页原发性骨质疏松症诊治指南第5页原发性骨质疏松症诊治指南第6页原发性骨质疏松症诊治指南第7页骨质疏松症：世界范围内流行影响全球2亿女性1-年纪60-70岁女性中1/3-年纪80岁女性中2/3约30%年纪超出50岁女性发生过一次或更屡次椎体骨折21.InternationalOsteoporosisFoundationOsteoporosInt1996,6:233.2.Dennison,. 原发性骨质疏松症诊治指南第8页中国男女骨质疏松患病率（L2-4）岁LiNHetal,ChinMedJ;115（5）:773-5.T-2.5%原发性骨质疏松症诊治指南第9页岁%LiNHetal,ChinMedJ;115（5）:773-5.T-2.5中国男女骨质疏松患病率（neck）原发性骨质疏松症诊治指南第10页中国女性骨质疏松症不容忽略陶国枢.中国小区医学.,6(1):30-1.傅善来.健康教育丛书.骨质疏松症.中国中医药出版社60岁以上老年人骨质疏松发病率（%）女性骨质疏松症发病率远大于男性原发性骨质疏松症诊治指南第11页骨量改变与年纪关系年纪（岁）812162030507090男性女性骨量608040老年骨质疏松绝经后骨质疏松原发性骨质疏松症诊治指南第12页骨丢失或骨量峰值下降年纪(岁)相对骨量(%理想骨量峰值)

80

60

40

20

20

30

40

50

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70

80100峰值下降快速丢失正常原发性骨质疏松症诊治指南第13页女性围绝经期及绝经后骨量丢失严重BMD开始丢失时间BMD年丢失率BMD丢失总量椎骨末次月经前1.5年3%15%髋骨绝经前后0.5%5-7%NorthAmericanMenopauseSociety.Menopause,,13(6):862-77.CliffordJ.R,NEJM,,353:595-603任何部位骨密度降低都和骨折危险增加相关原发性骨质疏松症诊治指南第14页我国女性绝经后骨密度显著下降

P<0.001沈汝枫等，中国妇幼保健，，19：71-74.原发性骨质疏松症诊治指南第15页糖皮质激素治疗对骨密度影响糖皮质激素治疗早期即出现骨量快速流失vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,,13:777–87.AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,,12:1-19.BolingEB.ClinicalTherapeutics,.26(1):1-14.多项纵向研究显示：糖皮质激素在治疗数星期后骨量开始流失，最初数月骨量流失快速，1年后流失率到达5-15%1,2长久接收糖皮质激素治疗（1年以上）患者骨质疏松症发生率高达30-50%3<10mg/天<10-20mg/天>20mg/天腰椎BMD流失(%)1210864200369121518212427303336(月)原发性骨质疏松症诊治指南第16页绝经后骨质疏松性骨折与其它疾病发病率比较1500000

*

050010001500骨质疏松性骨折513000†

228000‡184300§750000椎体250000

其它部位250000

前臂250000

髋骨心肌梗死脑卒中乳腺癌年发生率x1000RiggsBL,MeltonLJ.Bone1995HeartandStrokeFacts,1996,AmericanHeartAssociationCancerFacts&Figures,1996,AmericanCancerSociety *全部年纪年发生数†29岁以上女性年发生数‡30岁以上预计年发生数

§1996新发病例,全部年纪原发性骨质疏松症诊治指南第17页北京老年男女椎骨骨折患病率%Zhang,Nevitt,Xu.FelsonandCummings,原发性骨质疏松症诊治指南第18页最常见疾病...2个妇女中有1个未诊疗...>75%未诊疗，是可预防可治疗疾病...假如能够发觉IOF’SVision...未诊疗未治疗77%诊疗/未治疗14%诊疗/治疗9%没有骨质疏松性骨折世界原发性骨质疏松症诊治指南第19页骨质疏松最终止局

——轻易发生骨折骨质疏松患者在受到轻微创伤或日常生活中就可发生骨折150岁以上女性1/3、男性1/5会遭遇骨质疏松性骨折2骨质疏松症骨密度降低骨强度下降骨折1.中华医学会骨质疏松诊治指南2.IFOfactssheetaboutosteoporosis.原发性骨质疏松症诊治指南第20页骨质疏松症定义更新最早定义：质量正常骨骼发生骨量降低疾病

AlbrightF.AnnInternMed.1947;27：861现在定义骨质疏松症是以低骨量及骨显微结构退化，骨脆性增加易发生骨折为特征一个全身系统性骨骼疾病ConsensusDevelopmentConferenceAmJMed1991；90:107-110原发性骨质疏松症诊治指南第21页骨质疏松症定义骨质疏松症是一个因骨量低下、骨微结构破坏，造成骨脆性增加、易发生骨折为特征全身性骨病

世界卫生组织(WHO)骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险增加为特征骨骼系统疾病，骨强度反应骨骼两个主要方面，即骨矿密度和骨质量

美国国立卫生研究院(NIH)电镜下正常骨微结构电镜下骨量降低和骨质疏松微结构中华医学会骨质疏松诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南第22页23NormalOsteoporotic原发性骨质疏松症诊治指南第23页椎体

正常骨质疏松原发性骨质疏松症诊治指南第24页

ImagesfromL.Mosekilde,TechnologyandHealthCare.1998年轻人老年人ImagecourtesyofDavidDempster原发性骨质疏松症诊治指南第25页骨小梁与骨质疏松症a：正常骨小梁结构；

b：横向骨小梁破骨细胞活跃，形成骨缺点；

c：骨缺点继续扩大，部分横向骨小梁断裂；

d：横向骨小梁消失，缺乏交叉结构骨小梁，支撑能力大大减弱，易发生骨折原发性骨质疏松症诊治指南第26页临床表现一、疼痛约70%腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时加重或活动受限二、脊柱变形约20%严重者可有身高缩短和驼背，椎体压缩骨折可致胸廓畸形三、骨折轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折原发性骨质疏松症诊治指南第27页骨折易发部位胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端前臂、腰椎、髋部骨折最常见forearm中华医学会骨质疏松诊治指南R.M.FRANCIS,etal.OJMed;99:355-363原发性骨质疏松症诊治指南第28页骨质疏松性骨折：高致死率和致残率Cooper,1997髋部骨折发生一年后：30%40%80%不能独立行走永久残疾20%死亡不能完成最少一项日常活动患者(%)IOFWebsite原发性骨质疏松症诊治指南第29页锥体骨折低诊疗率许多对X线上见到椎体骨折未被汇报。一组研究发觉X线所见椎体骨折病人中仅49%在放射汇报上提及骨折被X线查出椎体骨折中只有30%被临床诊疗，同时仅19%接收治疗GelbachSH,etal.OsteoporosisInt;11:577原发性骨质疏松症诊治指南第30页上海市一组髋部骨折病人调查2,855例，年纪≥49岁CliffordJ.R,NEJM,,353:595-603.治疗率仅3%髋部骨折患者曾能够接收骨密度检验原发性骨质疏松症诊治指南第31页制订符合我国国情骨质疏松诊治流程不是每个人都需要!谁需要测BMD?骨质疏松诊疗：基于BMD测定中国国情骨密度测定作为骨质疏松症筛查方法有困难不可能!许多地方没有DXA设备无须要!不符合价/效比原发性骨质疏松症诊治指南第32页骨质疏松诊治流程《原发性骨质疏松症诊治指南》高危患者评定BMD测定确定治疗人群制订治疗方案中华医学会骨质疏松诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南第33页高危人群判断老龄绝经早吸烟女性性腺功效低下过量饮酒亚洲或白人长久糖皮质激素饮料、咖啡低BMD影响骨代谢疾病长久缺乏运动高骨转换低体重低钙摄入骨折家族史视力受限维生素D缺乏前次骨折史神经肌肉障碍跌倒危险原因中华医学会骨质疏松诊治指南BMD低下是诊疗骨质疏松主要指标原发性骨质疏松症诊治指南第34页1分钟骨质疏松风险评定测试

——国际骨质疏松基金会（IOF）最新推荐

10个简单问题帮助你了解自己骨骼健康情况原发性骨质疏松症诊治指南第35页1.您是否曾经因为轻微碰撞或者跌倒就会伤到自己骨骼？2.您父母有没有过轻微碰撞或者跌倒就发生髋部骨折情况？3.您经常连续3个月以上服用“可松、强松”等激素类药品？4.您身高是否比年轻时降低了（超出3cm）？5.您经常大量饮酒吗？6.您天天吸烟超出20支吗？7.您是否经常腹泻？原发性骨质疏松症诊治指南第36页8.女士回答：您是否在45岁前绝经？9.女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除外怀孕）？10男士回答：您是否有阳痿或缺乏性欲这些症状？有一题为“是”为阳性原发性骨质疏松症诊治指南第37页亚洲人骨质疏松自我筛查（OSTA）（体重－年纪）×0.2高危<-4中危-1～-4低危>-1原发性骨质疏松症诊治指南第38页原发性骨质疏松症临床诊疗通用指标：发生脆性骨折及/或骨密度低下脆性骨折：

椎体楔形变或压缩骨折往往在本身躯干重力作用下即可发生,不一定有明确外伤暴力椎体外骨折普通有暴力诱因,但轻微损伤可诱发(指患者在本身高度水平跌倒所产生轻微暴力)

骨密度测量：

T值≤-2.5SD原发性骨质疏松症首先需排除其它各种原因所致继发性骨质疏松症经全方面病史、症状和异常体征和必要辅助检验进行病因分析中华医学会骨质疏松诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南第39页

I型II型

(绝经后骨质疏松)(老年性骨质疏松)

性别（男/女）1：61：2

骨量丢失松质骨>皮质骨松质骨=皮质骨丢失速率加速不加速易骨折部位椎体、远端桡骨髋骨、椎体、尺桡骨甲状旁腺素降低或正常增加

1,25(OH)2D3

继发性降低原发性降低钙吸收降低降低主要发病原因绝经年纪老化

I型和II型骨质疏松症特点原发性骨质疏松症诊治指南第40页继发性骨质疏松症临床诊疗多数症状较隐匿，常被原发病表现所掩盖有过相关疾病和药品引发脆性骨折相关史即可确诊药品或原发病引发骨密度低下（T值≤-2.5SD）对引发骨质疏松症原发病进行相关检验（肝肾功效、本身免疫指标、甲状腺功效、甲状旁腺功效、肾上腺皮质功效、性腺功效以及肿瘤相关检验等）中华医学会骨质疏松诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南第41页继发性骨质疏松症病因分类

内分泌异常甲状腺功效亢进甲状腺功效减退垂体泌乳素瘤甲状旁腺功效亢进性腺功效减退库欣综合征风湿疾病

药品

糖皮质激素抗癫痫药甲状腺素肝素，酒精

先天性遗传疾病骨形成不全高胱氨酸尿Marfan症后群营养不良维生素C缺乏维生素D缺乏蛋白质其它制动、废用和失重等

恶性肿瘤多发性骨髓瘤白血病淋巴瘤淋巴细胞增多症

慢性疾病

胃肠吸收障碍肝功效损害慢性肾病

类风湿关节炎氟骨病中华医学会骨质疏松诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南第42页BMD测定测定BMD是现有最正确定量指标

--诊疗骨质疏松

--预测骨质疏松性骨折

--监测自然病程或药品干预疗效大致反应70%骨强度方法

--单光子（SPA）

--单能X线（SXA）

--双能X线吸收法（DXA）

--定量计算机断层摄影技术（QCT）中华医学会骨质疏松诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南第43页骨质疏松诊疗金标准DXA测定-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T-score骨质疏松正常骨量骨量降低T≤-2.5并伴有一处或多处脆性骨折时为严重骨质疏松中华医学会骨质疏松诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南第44页T值：绝经后女性和大于等于50岁男性Z值：绝经前女性和小于50岁男性原发性骨质疏松症诊治指南第45页Z值小于或等于-2.0时，低于同龄人骨密度范围Z值大于-2.0时，在同龄人骨密度范围内原发性骨质疏松症诊治指南第46页BMD是预测骨折危险主要原因

——Kanis研究骨密度是诊疗骨质疏松症主要指标也是预测骨折危险主要原因KanisJA.OsteoporosisInt.;12:989男性女性岁岁髋部骨折十年发生率(%)原发性骨质疏松症诊治指南第47页BMD测定临床指征女性65岁以上和男性70岁以上，无其它骨质疏松危险原因；女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险原因；有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史男,女成年人；各种原因引发性激素水平低下男，女成年人；X线摄片已经有骨质疏松改变者；接收骨质疏松治疗进行疗效检测者；有影响骨矿代谢疾病和药品史中华医学会骨质疏松诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南第48页BMD测量部位选择常规测定：腰椎正位（L1-4）；股骨（左或右侧）前臂：适于甲旁亢患者，或腰椎和股骨无法测量者全身：适于儿童、身体成份分析原发性骨质疏松症诊治指南第49页骨密度汇报判读

以腰椎（L1-4平均值）、髋部（全髋、股骨颈和大转子）中T分数最低者为诊疗依据。

Ward`s三角区、侧位腰椎不能用于诊疗和疗效随访。原发性骨质疏松症诊治指南第50页不一样制造厂商所生产骨密度仪测得骨密度值是不可比同一厂商生产2台骨密度仪测得骨密度值是不可比放射量相当于1/10摄片1米以外放射量和空气中放射量一样能够采取屋内屏障孕妇、儿童不提议检验原发性骨质疏松症诊治指南第51页骨质疏松防治方案脆性骨折史临床危险原因BMD治疗方案目标－√T>-1基础方法预防骨质疏松症－－-2.5<T≤-1基础方法预防骨质疏松症－√-2.5<T≤-1基础+药品预防第一次骨折－－T≤-2.5基础+药品预防第一次骨折√－不论是否测BMD基础+药品预防再次骨折原发性骨质疏松症诊治指南第52页药品治疗绝经后妇女和50岁以上男性如出现以下情况，应实施治疗：髋部或椎体（临床或影像）骨折除外继发原因，股骨颈、全髋或腰椎T值≤-2.5时低骨量（股骨颈、全髋或腰椎T值在-1.0和-2.5之间时），FRAX评分10年髋部骨折风险≥3%，或者10年全身骨折风险≥20%时原发性骨质疏松症诊治指南第53页原发性骨质疏松症诊治指南第54页原发性骨质疏松症诊治指南第55页原发性骨质疏松症诊治指南第56页实例54岁吸烟者，T值为-2.0：其10年髋部骨折风险为2.5%，全身骨折风险为10%；81岁无骨折史老人T值-1.4，其10年髋部骨折风险为3.2%，全身骨折风险26%（1）假如依据年NOF指南，54岁人需要治疗，而81岁老人无需治疗（2）依据最新NOF指南，则81岁老人需要治疗，而54岁人无需治疗原发性骨质疏松症诊治指南第57页骨质疏松基础治疗饮食

--富含钙、低盐和适量蛋白质均衡膳食适当户外活动预防跌倒：包含各种关节保护器防止嗜烟、汹酒慎用影响骨代谢药品原发性骨质疏松症诊治指南第58页骨骼健康基本补充剂降低骨流失增加骨密度预防跌倒降低骨折危险保持骨转换平衡加强抗骨吸收药品治疗作用钙维生素D+“钙剂和VitD足够摄入被认为是任何骨质疏松症治疗方案中最基本要素。”

——北美绝经协会Menopause,,13(3):340－367.

原发性骨质疏松症诊治指南第59页我国居民钙摄入普遍不足翟凤英,等.营养学报.;27(3):181-4.800-1000mg原发性骨质疏松症诊治指南第60页钙+维生素D降低骨转换PTH改变百分比（%）12%44%P=0.009P＜0.001N=3270其中试验组（N=1634）补充钙1200mg和维生素D800IU，共18个月钙+VitD组抚慰剂组钙和维生素D缺乏引发继发性甲状旁腺功效亢进可增加骨转换、骨量流失和髋部骨折危险补充钙和维生素D显著降低血清甲状旁腺激素水平ChapuyMG,etal.NEJM.1992;327(23):1637-1642.原发性骨质疏松症诊治指南第61页维生素D起源－－光照（90%)

任何降低日光紫外线水平、降低皮肤暴露或降低皮肤合成原因都会造成皮肤合成维生素D水平下降空气污染/冬季部分地域光照不足衣服遮挡皮肤颜色/深防晒霜广泛使用老龄70岁老年人皮肤中7-脱氢胆固醇含量仅相当于年轻人25％皮肤形成维生素D能力相当于年轻人75％原发性骨质疏松症诊治指南第62页维生素起源－－食物(10%)天然食物含量有限鱼肝油、含脂肪高海鱼含有一定量维生素D3酵母、蘑菇含少许维生素D2维生素D强化：主要在美国和欧洲一些国家油脂、牛奶、果汁、面包和人造奶油维生素D主要食物起源之一原发性骨质疏松症诊治指南第63页一、维生素D与免疫二、维生素D和本身免疫疾病三、维生素D和糖尿病四、维生素D和心脑血管病五、维生素D与肺功效和哮喘六、维生素D和癌症七、维生素D和皮肤增生疾病八、维生素D和肌肉能力九、维生素D与其它疾病原发性骨质疏松症诊治指南第64页VitaminDanddiabetesmellitus.Endocrine;35:11–7.流行病学资料显示早期维生素D暴露与1型糖尿病发生相关1型糖尿病发生与维生素D受体基因多肽性相关婴儿期补充维生素D能够降低患1型糖尿病风险原发性骨质疏松症诊治指南第65页维生素D和癌症

1,25(OH)2D3抑制细胞增值，引发细胞分化和凋亡。因而能抑制结肠癌，乳腺癌，前列腺癌等。生理浓度25OHD3可控制乳腺细胞增值，该细胞也能产生1,25(OH)2D3。VDR多态性可能与癌症患病风险相关。比如血清25OHD2、25-OHD3水平＜20ng/ml时结肠癌，乳腺癌，前列腺癌危险度增加30%~50%，死亡率也增加。绝经后妇女补充维生素D1100IU/日后第一年癌症（乳腺癌，结肠癌）发病降低77%。与维生素D一样，癌症与纬度正相关。原发性骨质疏松症诊治指南第66页老年人因为缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有VitD缺乏推荐剂量为400～800IU/d用于治疗骨质疏松症VitD推荐剂量为800～1200IU/d到达血清25OHD:30ng/mL(75nmol/L)原发性骨质疏松症诊治指南第67页药品治疗适应症凡骨量低下伴有骨质疏松性骨折危险原因（包含骨转换加速）者已发生过脆性骨折者易患骨质疏松性骨折者原发性骨质疏松症诊治指南第68页治疗骨质疏松症药品抑制骨吸收药品促进骨形成药品其它药品双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等中华医学会骨质疏松诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南第69页双膦酸盐（福善美、密固达）用于防治各种骨质疏松其中阿仑膦酸盐和利塞膦酸盐可显著降低髋部及椎体等部位骨折发生危险性注意严格按照用药方法少数病人发生药品返流，可引发食道溃疡有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎者慎用静脉输注可引发一过性发烧、肌痛、骨痛等肌酐去除率>35mL/min，静滴时间>15分钟，液体不少于250ml,60%以原形从肾脏排出原发性骨质疏松症诊治指南第70页双磷酸盐药理作用方式双磷酸盐定位于骨吸收陷窝，并被破骨细胞摄取被摄取后，双磷酸盐经过抑制褶皱边缘形成和破骨细胞活性，来降低骨转换和骨丢失。BPBPBPBPBPBPBPBPBPBP表层细胞源于成骨细胞活性破骨细胞无活性破骨细胞凋亡破骨细胞原发性骨质疏松症诊治指南第71页阿仑膦酸钠10年