房颤专题知识讲座专家讲座

心房颤动

————最常见心律失常之一河北大学从属医院赵兴洲房颤(专题知识讲座第1页心房颤动流行病学发病率◆正常人群0.4-1.0%◆65岁以上人口2-5%◆80岁以上人口8.8%预计中国房颤人群约1000万0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年纪[岁]TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,1994房颤(专题知识讲座第2页房颤流行病学“公认五大病因”：年国际指南高血压病；冠心病；糖尿病；瓣膜病心力衰竭房颤(专题知识讲座第3页二、发病机制发放冲动心房局部病灶：

肺静脉内（90%以上） 其它部位 上腔静脉， 界嵴， 冠状静脉窦， 右心房后游离壁， Marshall韧带静脉。Marshall韧带房颤(专题知识讲座第4页二、发病机制发生房颤条件：

心房（如同蓝子）扩大， 能同时容纳３个以上折返环。

折返环（如同苹果）小， 正常心房能容纳３个以上小折返环。房颤(专题知识讲座第5页二、发病机制－折返环大小折返环（波长）大小：

波长=不应期传导速度。长久房颤 心房电重构（不应期缩短）。

折返环（苹果）变小，心房（蓝子）能容纳多个微折返环。

房颤(专题知识讲座第6页二、发病机制－心房大小

心房越大，易发生房颤。哺类动物中： 体积大者，心房大，房颤发生率高。房颤(专题知识讲座第7页房颤机制触发：肺静脉异位兴奋灶触发维持：多子波学说或多发微折返房颤(专题知识讲座第8页房颤心电图1、房颤波：f2、心室律绝对不齐房颤(专题知识讲座第9页房颤(专题知识讲座第10页房颤(专题知识讲座第11页房颤不是良性心律失常1、病死率高;Framingham研究为长达26年心血管病流行病学研究，表明：房颤组病死率高于窦律组2倍；2、致残率高：脑卒中发生率是正常人4-18倍；3、损害心功效：心房收缩占左室充盈15%-35%；4、引发一定百分比猝死：一项ICD放电相关研究表明，约18%室颤是因为房颤介导而发生；可能因为：心功效下降、激活交感神经系统、以及房颤引发长短间歇所致；房颤(专题知识讲座第12页老年房颤发生相关原因相关性分析老年房颤发生独立危险原因：增龄（P<0.0001)：是首位器质性心脏病心功效不全瓣膜病，尤其是二尖瓣狭窄及关闭不全CAD及HT不是房颤发生独立危险原因！？房颤(专题知识讲座第13页老年房颤发生相关原因本研究提醒：增龄引发老化或退形性改变是老年房颤发生主要原因之一心房老化结构重构电重构房颤房颤(专题知识讲座第14页以前房颤3P分类阵发性房颤（paroxysmalAF)连续性房颤（persistentAF)永久性房颤（permanentAF)房颤(专题知识讲座第15页房颤(专题知识讲座第16页房颤治疗—策略一、

复律并维持窦律二、控制心室率+抗凝房颤(专题知识讲座第17页房颤治疗-复律（1）

转为窦律是最理想治疗结果 但复律前需考虑：有没有指征：1、2、3、成功率是否能维持窦性心律药品不良反应有没有可能存在病窦房颤(专题知识讲座第18页房颤-复律当前国内惯用药品：普罗帕酮胺碘酮其次索他洛尔依布利特房颤(专题知识讲座第19页房颤复律-药品（6）1、普罗帕酮:静脉：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要时重复1-2次顿服：对于症状不显著者：450mg/次（体重<70kg)600mg/次(体重>70kg)房颤(专题知识讲座第20页房颤复律-药品（7）2、胺碘酮静脉：3-5mg/kg,20min→1mg/min×6h→0.5mg/min×12-36h口服：0.2,tid×7d;0.2,bid×7d维持量：0.1-0.2/d.房颤(专题知识讲座第21页房颤复律-药品（10）3、依布利特静脉：1-2mg静脉缓推成功率：新近发生房颤约70%主要不良反应 尖端扭转VT：2-4%房颤(专题知识讲座第22页房颤(专题知识讲座第23页房颤伴预激，紧急电复律！！！药品治疗禁忌症：洋地黄、异搏定药品治疗能够选择：胺碘酮、心律平、普鲁卡因酰胺房颤(专题知识讲座第24页房颤复律（21）维持窦律怎样选药:以下情况可选胺碘酮：心衰合并房颤高血压合并显著左室肥厚冠心病老年人房颤(专题知识讲座第25页房颤治疗-控制室率（1）控制室率主要用于以下情况：初发或阵发房颤心室率很快保持窦律失败连续性房颤无症状老年患者无转复适应症者心室率控制范围：平静时：60-80bpm活动时：90-115bpm房颤(专题知识讲座第26页控制心室率药品应用β-受体阻滞剂：是房颤时控制心室率一线药品

◆冠心病、心衰病人

◆交感神经源性房颤钙拮抗剂:维拉帕米.地尔硫唑（口服或静脉）

◆COPD、肺心病病人首选

◆高血压合并房颤

◆急症情况下静脉注射地尔硫唑：安全、作用快、效果很好房颤(专题知识讲座第27页控制心室率药品应用洋地黄制剂

▼心衰合并房颤可首选▼可控制静息时心室率但对控制运动时心室率效果不好

房颤(专题知识讲座第28页房颤治疗策略之争著名AFFIRM研究显示：

复律并维持窦律与控制心室率+抗凝，在死亡率方面是无显著差异！房颤(专题知识讲座第29页比较复律及控制心室率（7）

—复律优于控制心室率？结论（1）：当前临床试验结果并未显示房颤转律效果优于控制心室率为何会出现此结果？转律药品副作用显著多于控制心室率药品药品不良反应抵消了维持窦律有益效果房颤(专题知识讲座第30页比较复律及控制心室率（7）

—复律优于控制心室率？结论（2）窦性心律维持是决定存活率一个主要原因或者是预后良好标志今后方向：寻找安全、有效方法来转律及维持窦性心律房颤(专题知识讲座第31页房颤抗栓治疗（1）抗栓治疗主要性非瓣膜病房颤

每年发生脑卒中率5%，比普通人群高5倍瓣膜病房颤

每年发生脑卒中率比无瓣膜病及房颤高17倍房颤(专题知识讲座第32页高危原因：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危原因：≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危原因：女性、65~74岁、冠心病无危险原因：ASA81-325mg

1个中危原因：ASA81-325mg或华法林1个高危或>1个中危原因:华法林房颤抗栓治疗（06指南）房颤(专题知识讲座第33页近期心衰史CHF高血压病史HP≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStroke卒中危险分层

——CHADS2

计分Gageetal.JAMA,,285:2864–287011112

危险原因记分JAMA.:2864房颤(专题知识讲座第34页CHA2DS2VASC积分非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞危险原因主要危险原因（2分）临床相关非主要危险原因（1分）卒中/TIA/全身栓塞史年纪≥75岁HF/中重度LV功效障碍（EF≤0.4）高血压糖尿病女性年纪65-74岁血管疾病房颤(专题知识讲座第35页CHA2DS2VASC积分危险原因积分CHF/LV功效障碍(C)1高血压（H）1年纪≥75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年纪65-74（A）1性别（女性）（Sc）1总积分9房颤(专题知识讲座第36页AF抗栓治疗标准危险原因CHADS2-VASc积分抗栓提议1个主要危险原因或≥2个临床相关非主要危险原因≥2OAC1个临床相关非主要危险原因1OAC或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险原因0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者OAC:口服抗凝药房颤(专题知识讲座第37页ACC/AHA/ESC制订房颤抗凝治疗指南反抗凝药品选择应个体化，并评定风险－效益百分比除非有禁忌症，对有脑卒中高危原因患者，应长久口服抗凝药品，并调整剂量，使INR在2到3之间不提议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血危险却显著增加房颤(专题知识讲座第38页房颤抗凝治疗提议（ACC/AHA/ESC）临床背景：风湿性心脏病高危原因,年纪<75岁高危原因,年纪>75岁年纪<60岁孤立性房颤华法林治疗有禁忌症患者治疗：华法林(INR2.0-3.0)华法林(INR2.0-3.0)华法林(INR1.5-2.6)阿司匹林325mg/day阿司匹林325mg/day房颤(专题知识讲座第39页HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功效异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年纪＞65岁）1D药品或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提醒出血高危！须警觉，并定时复查房颤(专题知识讲座第40页复律抗凝标准房颤连续时间不明或≥48h华法令(INR2.0-3.0)食管超声（3W）心房无血栓药品转复为窦律后静注肝素华法令（4W）药品转复为窦律后肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素房颤(专题知识讲座第41页心脏起搏治疗房颤植入型心房除颤器（IAD）适应症 重复发作、药品治疗无效而症状显著房颤缺点 价格昂贵 疼痛

当前情况：逐步弃用房颤(专题知识讲座第42页房颤外科手术治疗左房隔离术(Williams,1980年)走廊术(Guiraudor,1985年)心房迷宫手术（Cox,1989年）I-III型心房隔离术（1996年）单纯左房术（1997年）放射手术（radialapproach,1999年）外科手术治疗房颤目标是：1）消除房颤；2）保持窦房结功效；3）保持房室传导功效；4）恢复心房收缩功效房颤(专题知识讲座第43页心房颤动导管射频消融治疗房颤(专题知识讲座第44页

FromBraunward’sHeartDisease7thEdition现阶段房颤导管消融治疗适应证无器质性心脏病或药品治疗无效或不愿接收药品治疗阵发性房颤患者

慢性房颤、伴有器质性心脏病阵发性房颤能够考虑进行导管消融治疗房颤(专题知识讲座第45页提议分类等级消融术前或术中统计到经典房扑IB药品治疗无效、症状显著阵发AFIIaA药品治疗无效、症状显著连续AFIIaB合并HF，药品不能控制症状IIbB无严重潜在心脏疾病阵发性AF，心室率控制无效时可在AAD治疗之前直接行导管消融IIbB有症状长程连续AF，若AAD无效IIbC导管消融：适应证在逐步放宽房颤(专题知识讲座第46页房颤导管消融现实状况成功率：约70%复发率：约20%存在主要问题机制复杂，迄今仍不十分清楚手术方式不统一，手术终点不统一成功标准？手术技术难度较大费用贵