呼吸机相关性肺炎诊治进展

于湘友教授新疆医科大学第一从属医院重症医学科主任，医学博士，主任医师。教授，硕士硕士导师。新疆重症医学质量控制中心主任中华医学会重症医学分会全国委员中国病理生理学会危重病医学专业委员会全国委员中国医师协会重症医学医师分会常委主持国家级、省级、市级自然科学基金项目，率领重症医学科团体获国家临床重点专科建设项目。呼吸机相关性肺炎诊治进展第1页VAP诊治进展于湘友

新疆医科大学第一从属医院重症医学科呼吸机相关性肺炎诊治进展第2页概念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新肺实质感染

医院取得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最主要类型之一中华外科杂志,,42:1519-1521呼吸机相关性肺炎诊治进展第3页4VAP是HAP主要组成CanJInfectDisMedMicrobiol.;19(1):19-53.呼吸机相关性肺炎诊治进展第4页肺炎:疾病谱CAPHCAPHAP/VAP发病率和病死率MDR危险原因住院时间医院收费LOS,lengthofstay;MDR,multidrugresistant.

CravenDE.CurrOpinInfectDis.;19:153-160.呼吸机相关性肺炎诊治进展第5页YoungPJ,etal.Anaesthesia1999,54:1183-97VAP对预后影响呼吸机相关性肺炎诊治进展第6页VAP流行病学和致病菌近8年来在世界一流专业杂志400多篇文章研究VAP全部机械呼吸病人中VAP并发症发生率为8-28%，造成死亡率24-50%，假如为耐药致病菌达76%相关VAP定义、诊疗伎俩及方法学、早期处理及治疗、怎样预防等各方面争议很多，尚无定论。最常见致病菌是铜绿假单胞菌（24%），金黄色葡萄球菌和肠杆菌属。JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,StateofArt呼吸机相关性肺炎诊治进展第7页8欧美国家VAP发生率发生率9%～27%病死率33～50%ScandJInfectDis.;39(8):676-82.Chest;122:2115-21.AmJRespirCritCareMed1999;159:1249-56.

AmJRespirCritCareMed；171：388–416.呼吸机相关性肺炎诊治进展第8页%住院病死率byClassificationNS,notsignificant.KollefMHetal.Chest.;128(6):3854-3862.P<.0001P=NSP<.0001呼吸机相关性肺炎诊治进展第9页病原学早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包含铜绿假单胞菌、产ESBL肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌AmJRespirCritCareMed,,171:388–416呼吸机相关性肺炎诊治进展第10页引发感染病原菌是否为MDR先前90天内接收过抗菌药品治疗；此次住院5天以上；小区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；存在卫生保健相关性肺炎危险原因：①最近90天内住院2天以上；②居住在护理之家或扩大护理机构；③家庭静脉治疗(包含抗菌药品)；④30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；⑤家庭组员携带多药耐药菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗

AmJRespirCritCareMed,,171:388–416呼吸机相关性肺炎诊治进展第11页发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌误吸吸入含有细菌微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)形成呼吸机相关性肺炎诊治进展第12页13主要致病源内源性感染（吸入）是造成HAP和VAP最常见原因，这些定植于宿主病原微生物，既能够由小区取得，也能够是院内取得。CanJInfectDisMedMicrobiol.;19(1):19-53.ScandJInfectDis.;39(8):676-82.呼吸机相关性肺炎诊治进展第13页14VAP感染源内源性（aspiration）：插管气囊上方口咽、气道分泌物，以及消化道反流物沿气管壁渗漏到下呼吸道外源性（inhalation）：多为院内致病菌，发生时间较晚CanJInfectDisMedMicrobiol.;19(1):19-53.呼吸机相关性肺炎诊治进展第14页15VAP感染原因吸入（aspiration）口咽部分泌物消化道返流感染病灶直接蔓延气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalation）血行播散JClinMonitComput.;24(2):161-8

呼吸机相关性肺炎诊治进展第15页诊断判断是否存在肺炎依据病史(机械通气48小时以上，有危险原因)、体格检验和X线胸片等明确感染病原微生物呼吸机相关性肺炎诊治进展第16页17VAP最常出现临床表现9个欧洲国家，27个重症监护单位，2436名可评定患者取得数据氧合下降（76.8%）呼吸道分泌物呈脓性或发生改变（72.1%）体温升高（69.2%）CritCareMed.Aug;37(8):2360-8.呼吸机相关性肺炎诊治进展第17页诊疗方法金标准：

组织病理学有炎症反应肺活组织培养微生物阳性临床诊疗标准(惯用）临床肺部感染评分(CPIS)呼吸机相关性肺炎诊治进展第18页临床诊疗标准必要条件：胸片出现新浸润影同时满足以下两项或两项以上：发烧白细胞升高或降低脓性痰敏感性为69%，特异性为75%呼吸机相关性肺炎诊治进展第19页临床肺部感染评分

(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)

指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养总分12分，普通以CPIS大于6分作为诊疗标准与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%

PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-9

呼吸机相关性肺炎诊治进展第20页简化临床肺部感染评分参数数值012＋1体温，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000气道分泌物少许中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提醒存在VAP(机械通气情况下)LunaC,etal.CritCareMed,,31:676-82

呼吸机相关性肺炎诊治进展第21页治疗

加强人工气道湿化和痰液引流早期恰当抗菌药品治疗后期抗菌药品调整，防止抗菌药品过量和降低细菌耐药呼吸机相关性肺炎诊治进展第22页湿化必要性上呼吸道含有加温加湿作用

呼吸道不显性失水250ml/24h

注:绝对湿度---每升气体中所含潮湿气体含量(mgH2O/L)

相对湿度---在特定温度下,空气所携带潮湿气体与到达饱和时应携带潮湿气体相比相对百分比(%)

呼吸机相关性肺炎诊治进展第23页人工气道对呼吸道湿化影响粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死肺部感染适当温度和湿度非常主要！呼吸机相关性肺炎诊治进展第24页痰液引流吸痰体位引流呼吸机相关性肺炎诊治进展第25页治疗

加强人工气道湿化和痰液引流早期恰当抗菌药品治疗后期抗菌药品调整，防止抗菌药品过量和降低细菌耐药降阶梯治疗呼吸机相关性肺炎诊治进展第26页初始经验性抗菌药品选择结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药品应用情况患者年纪、肝肾功效本科室、地域病原菌及耐药情况药代和药效学借鉴年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南呼吸机相关性肺炎诊治进展第27页初始抗菌药品经验性治疗：不伴有MDR病原体感染高危原因HAP和VAP患者可能存在病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌抗生素敏感肠道G－杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌推荐抗生素

头孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南AmJRespirCritCareMed,,171:388–416呼吸机相关性肺炎诊治进展第28页初始抗菌药品经验性治疗：伴有MDR病原体感染高危原因迟发性HAP、VAP和HCAP患者可能存在病原体：

MDR病原体铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属MRSA

嗜肺军团菌﹡

抗生素联合治疗

抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青霉烯类或

ß-内酰胺/ß-内酰胺酶抑制剂

＋抗假单胞菌氟喹诺酮类或氨基糖甙类＋

利奈唑胺或万古霉素或替考拉宁

呼吸机相关性肺炎诊治进展第29页晚发或MDR－HAP、VAP、HCAP最初经验性

抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类Cef1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg•d头孢他啶2.0q8hTBM7mg/kg•d碳青霉烯AMK20mg/kg•dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI万古霉素15mg/kgq12hCef/Sul2q8hPiP/Taz4.5q6h利奈唑胺600mgq12hAmJRespirCritCareMed,,171:388–416呼吸机相关性肺炎诊治进展第30页治疗加强人工气道湿化和痰液引流早期恰当抗菌药品治疗后期抗菌药品调整，防止抗菌药品过量和降低细菌耐药呼吸机相关性肺炎诊治进展第31页防止抗菌药品过量确定不是感染：停用抗菌药品致病菌明确，感染控制：广谱抗菌药品窄谱抗菌药品联合单用疗程呼吸机相关性肺炎诊治进展第32页非药品性办法非药品性方法ETFCDCCCCSATS/IDSA推荐感染控制..--.Surveillance手卫生..--.Clorhexidine早期脱机------.RTguidelinesNIV..--.COPD/LowO2多学科团体------.Staff(1:1)ET