医疗质量管理

医疗质量管理医疗质量管理概念医疗质量管理体系医疗质量控制医疗安全防范医疗质量管理2/47医疗质量管理概论何为管理？就是制订、执行、检验和改进制订—制订计划﹙或要求、规范、标准、法规等﹚执行—就是照计划去做检验—就是将执行过程或结果与计划相比较，总结经验，找差距。改进—首先是推广经过检验总结经验，将经验转化为长期有效机制或新要求；其次是针对检验发觉问题进行纠正，制订预防办法，便于连续改进。

医疗质量管理3/47医疗质量管理概论何为医疗质量？

作为医疗服务提供者，医院质量包含着提供医疗服务内容以及提供这些内容方式，服务最终止果被服务对象--患者接收或满意程度。医疗质量管理4/47医疗质量是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务能满足病人预期康复标准程度。医疗质量定义所包含主要内容有：1、诊疗是否正确、及时、全方面；2、治疗是否及时、有效、彻底；3、诊疗时间长短；4、有没有因医、护、技和管理办法不妥给病人带来无须要（心理或生理）痛苦、损害、感染和差错事故；医疗质量管理概论医疗质量管理5/47

5、医疗工作效率高低；6、医疗技术使用合理程度；7、医疗资源利用效率及其经济效益；病人生存质量测量；8、病人满意度（医疗服务与生活服务）医疗质量是医疗技术、医疗服务、管理方法及其经济效益综合表达。医疗质量管理概论医疗质量管理6/47医疗质量管理概论何为质量管理？质量管理是指确定质量方针、目标和职责，并经过质量体系中质量策划、质量控制、质量确保和质量改进来使其实现全部管理职能全部活动。医疗质量管理7/47医疗质量管理医疗质量管理惯用方法：有TQM、PDCA循环、临床路径、JCI、ISO9000质量认证等方式。TQM﹙全方面质量管理﹚：以医院为主体，经过全院全部医务人员努力，利用各种方式，连续改进各步骤质量。PDCA循环：P----计划、D----实施、C----检验、A----处理；周而复始，使医疗质量呈螺旋式提升。医疗质量管理8/47医疗质量管理—质量管理体系三级质量管理网络院级—医院质量管理委员会：院长任组长，业务副院长任副组长，医务科、护理部及临床、医技科室主任为组员。下设办公室在质控科职能科—医务科、护理部、院感科：质量管理详细实施部门科室—成立质控小组，科主任任组长，由副主任、护士长及业务骨干任组员。医疗质量管理9/47医疗质量管理—管理部门职责1、医疗质量管理委员会职责--负责修订岗位职责，医院工作制度，制订全院质量管理方案，并负责督促落实；2、职能部门职责--负责制订本部门质量管理方案、质量管理制度，考评细则、工作计划；负责对全院进行医疗质量管理指导和医疗安全教育；按计划进行质量管理与考评，对考评中发觉问题，提出整改办法并督促落实。医疗质量管理10/47医疗质量管理—管理部门职责科级—是质量管理详细落实部门。是质量管理主要步骤。3、科级质控组织职责：⑴、制订本科质控计划，负责本科室医疗质量，医疗安全管理与控制，质控小组定时对科室医疗质量、医疗安全进行检验，考评评价，对各种统计进行检验，将结果统计在相关质量安全管理考评统计中，将考评结果与个人薪酬挂钩；医疗质量管理11/47医疗质量管理—管理部门职责科级质控组织职责

⑵、负责本科室各种医疗文书检验，每个月必须将本科室病历在交病案室归档以前，逐份、逐页、逐项全方面仔细地进行审查，对缺项、缺页或者书写不合格，必须督促当事医生重新书写，不合格病历，一律不允许归档。对于各种缺点要登记，作为对个人考评依据；医疗质量管理12/47医疗质量管理—管理部门职责科级质控组织职责⑶、负责本科室医疗安全防范监督，督促全体人员，严格执行各项规章制度和操作规程。提升服务艺术，杜绝医疗事故发生，防止发生差错和缺点，及时化解医患矛盾，调解医疗纠纷；医疗质量管理13/47医疗质量管理—管理部门职责科级质控组织职责⑷、负责本科室各种质控统计填写与检验；⑸、负责本科室质控相关制度落实、奖惩；⑹、定时将本科室医疗质量、医疗安全管理工作情况向院医疗质量、医疗安全管理委员会汇报医疗质量管理14/47

医疗质量管理—三部曲医疗质量管理三个阶段：1、制订计划、考评标准奖惩办法质量管理方案与计划、质量考评标准2、组织实施与督导检验质量监控、重点是步骤质量控制

3、督促整改与连续改进限期整改、分析查找原因、调整质控标准医疗质量管理15/47医疗质量管理—修订制度修订制度：依据医院实际与工作要求，对原有相关制度进行调整和补充。三级医师查房制度会诊转诊制度与流程抗菌药品分级管理与审批制度处方点评制度制订病危、病重标准医疗风险划分手术分级管理调整手术医师手术权限制订诊疗常规与操作规范及各种疾病处置流程单病种质控与临床路径管理制度医疗质量管理16/47医疗质量管理—组织实施

质量管理三个步骤基础质量管理步骤质量管理—质量管理重点终末质量管理医疗质量管理17/47医疗质量管理—组织实施何为基础质量？基础质量是医院人力资源管理、财务管理、医院管理制度、医院环境设施、设备、业务技术、药品供给、后勤保障信息等方面管理，是医疗质量管理中最基础步骤。包含以下5个方面。

工作制度、岗位职责；诊疗规范、技术操作常规；医疗服务流程；医疗质量考评标准；医疗质量应急处理机制与预案。医疗质量管理18/47医疗质量管理—组织实施何为步骤质量？医疗全过程中各个步骤质量，又称过程质量，是终末质量确保。步骤质量管理—质量管理重中之重1、经常教育职员自觉推行岗位职责，严格恪守各项诊疗规范和技术操作规程，是步骤管理根本；2、重点抓好科室内质量管理是步骤管理中心步骤；3、抓好步骤中重点步骤和微弱步骤是质量管理关键；（1）抓好查房（包含行政查房），会诊，病例讨论，手术审批，查对制度、交接班制度、转诊、转科等制度落实；（2）抓好危重病人，围手术期病人和特殊病人管理医疗质量管理19/47医疗质量管理—组织实施步骤质量管理—质量管理重中之重（3）抓好临床输血工作，确保用血安全；（4）抓好急诊抢救工作，做好急诊人员、设备、药品管理工作，对抢救药品、抢救器材要定时检验，使之处于完好状态，对急诊抢救人员要加强培训，定时演练，提升医院应急能力；（5）抓好值班制度，尤其是节假日值班，经常定时或不定时检验交接班统计，尤其要注意不定时随机检验（建立总值班制度）；医疗质量管理20/47医疗质量管理—组织实施步骤质量管理—质量管理重中之重（6）抓好各项医疗文书书写与管理；（7）做好沟通工作推行通知职责，尊重保护病人知情权、选择权；（8）持证上岗，严格执业人员准入制度；（9）抓好特色科室，重点科室质量管理，提升诊疗治疗质量；（10）在医疗流程中，下一个步骤要检验监督上一个步骤工作质量，并及时妥善处理纠正发觉缺点问题。医疗质量管理21/47终末质量管理1、单病种管理2、临床路径管理3、医疗质量指标管理医疗质量管理—组织实施医疗质量管理22/47医疗质量管理—组织实施一、医疗质量管理培训1、培训目标：提升全院职员质量与安全意识，实现全方面质量管理与控制，到达全员参加，实施全过程质量管理和全方位质量控制。2、培训内容：﹙1）对全院职员进行质量、安全意识培训﹙2）法律、法规及医院规章制度培训；医疗卫生管理法律法规，部门规章；医疗技术操作规程，诊疗规范；医疗处置流程与管理要求医疗质量管理23/47医疗质量管理—组织实施医疗服务沟通技巧，服务技能、服务艺术，纠纷防范处理；职业道德建设。（3）三基训练：

各类各级专业技术人员，要认真学习基本理论，基础知识、基本技能、院科两级要有计划地组织“三基训练”要做到严格标准，严格要求、严格训练。由医务科、护理部组织，科主任护士长详细落实。全院每月一次，科室每周一次，要做到时间、内容、效果落实。要有统计，有考勤，有考评（考试）、有奖惩。医疗质量管理24/47二、医疗质量检验

院级质量督查

﹙一﹚、处方点评查书写是否规范，用药是否合理

有没有超常处方

组织处方点评小组组员对处方进行点评

门诊医师抽取当日门诊处方数20﹪

住院医师查住院病历医嘱单

医疗质量管理—组织实施医疗质量管理25/47医疗质量管理—组织实施﹙二﹚、运行病历检验—检验重点1、查病历完成时限性、完整性、真实性2、查三级医师查房统计：时间、内容、一致性3、查有创检验、治疗知情同意书：谈话者与术者是否为同一人。4、查医患沟通统计5、查合理检验6、查抗菌药品使用：指征、时限、剂量、权限、特殊用药与三联用药审批医疗质量管理26/47医疗质量管理—组织实施﹙二﹚、运行病历检验-检验重点7、疑难病例讨论8、会诊、转诊及转院统计9、危重病人交接班与夜班处置10、手术病人术前讨论、知情同意、安全查对、术者资格、术后统计﹙含麻醉相关统计﹚11、输血管理指征输血前检验、知情同意、输血统计医疗质量管理27/47

医疗质量管理—组织实施﹙二﹚、运行病历检验-检验重点12、查诊疗是否正确、规范，治疗是否合理13、辅助检验结果分析、处理、复查14、手术分级管理与围手术期管理﹙三﹚归档病历检验：病历归档次序，内容是否完整、甲级病历率、诊疗符合率、术前术后诊疗符合率、医院感染率、抢救成功率等医疗质量管理28/47﹙四﹚综合质量考评：经过对运行病历、归档病历及处方检验，再结合以下六个方面统计对相关科室进行综合考评。科室质量考评统计医师交接班统计疑难病例讨论统计三级医师查房统计业务学习统计医疗缺点登记与分析医疗质量管理—组织实施医疗质量管理29/47医疗质量管理—组织实施科级质量监督：做好以下检验与登记。（1）医师交接班登记本；（2）业务学习登记本；（3）医疗差错事故登记本；（4）疑难、危重病人讨论统计本；（5）死亡病例讨论统计本；（6）科室主任查房登记本；（7）综合质量管理记录本；（8）病案质量管理登记本﹙含运行病历质量检验与督查﹚；医疗质量管理30/47医疗质量管理—组织实施科级质量监督（9）

出入院病人登记本；（10）单病种质量与临床路径管理登记本（11）药品不良反应登记本；（12）

麻醉药品、精神药品登记本（13）

患者意见登记本；（14）传染病汇报登记本；（15）随访登记本。医疗质量管理31/47医疗质量管理—奖惩落实三、奖惩兑现1、对工作中各项任务完成好科室与个人按制度给予奖励2、对工作中各项任务完成差科室与个人，给予通报批评，并按制度给予对应处罚医疗质量管理32/47

四、督促整改1、对检验中发觉问题以书面形式通知科室和个人，限期整改。2、对通知限期整改科室，采取回头看，看是否在要求时限进行整改，整改效果怎样？3、对仍未整改到位要分析原因：是要求过高还是制度不合理？还是态度不端正，有抵制情绪？前者要重新修订标准，后者加倍处罚。医疗质量管理—督查整改医疗质量管理33/47五、连续改进对检验结果汇总，书写质量简报，发放各科室。召开科主任会议，通报检验情况。针对检验中存在问题，提出连续改进办法将质量考评结果向院长汇报，组织召开医疗质量管理委员会会议，总结前期工作，安排下一步工作。对需修订管理制度或考评标准，提请委员会讨论。医疗质量管理—连续改进医疗质量管理34/47

医疗质量管理新模式就是利用计算机网络系统进行全程质量管理和监控—医疗质量全息管理。高级管理—人人参加、自我约束、相互制约。医疗质量全息管理遵照“设计-实施-监控-评价-总结提升”连续改进，螺旋上升标准。医疗质量全息管理是基于在医疗质量管理上存在着“四不全”，即：质量监督项目不全；监控对象不全；监控时限不全；监控组织不全。提出“六全”监控法。新形式下医疗质量管理模式医疗质量管理35/47新形式下医疗质量

管理模式

医疗质量全息管理由院医疗质量管理委员会、院质控办公室、科室质检小组等三级管理组织组成质量管理纵轴，由各科室各岗位全体医务人员形成管理横面，由门诊部、急诊科、医技科、临床科各项医疗质量项目组成被控网点。围绕电子计算机质量控制中心，形成完整医疗质量管理网络。各级质管组织之间、管理者与被管理者之间、人机之间不间断地进行着质量信息交流。三级管理、全方面监控、严明奖惩、连续改进是新形式下医疗质量管理基本模式。医疗质量管理36/47新形式下医疗质量

管理模式主要方法：具备三大条件:一是用于管理制度;二是支持管理设备;三是接收管理全部项目。详细方法：就是由人（包含管理人员、科室一线医务人员、伤病员）利用管理设备（电子计算机等）和信息反馈（主要指利用病人反馈效应），将管理制度、医疗服务各个方面详细技术操作、服务行为、质量要求等项目融入计算机管理体系中，由计算机管理系统进行全程全方位全方面协调、指导、监督控制。在医疗服务过程中，经过管理组织严密监控，医护人员自觉自控，产生好医疗质量，实现高水平质量达标值，由计算机及时显示质量结果。质量管理组织对产生医疗质量过程情况、最终止果进行分析、研究、判断，确定优劣，提出改进，公告全院，以促进下一周期质量升级。医疗质量管理37/47新形式下医疗质量

管理模式质量管理“六全”监控法1、全岗监控针对以往存在“重临床监控，轻行后监控”问题，在全院实施全岗监控办法。2、全员监控针对“重医护监控，轻医技监控”问题，实施“全员监控”办法。对全院每个医生、护士和医技人员工作质量进行严密监控，并发动每个医护人员自觉参加质量互控;同时，请病人主动对医护服务质量进行监督、及时反馈。使全体医务人员人人都是监控接收者，人人又都是监控实施者。严格按照质量手册上自控、互控方法和程序，进行认真自我质控和相互监督。

医疗质量管理38/47新形式下医疗质量管理模式3、全项监控针对以往存在“重定量指标监控，轻定性指标监控”问题，在全院实施全项监控办法。制订《医疗质量全息监控细则》，使检验、治疗、护理工作中各项达标情况、基础质量、步骤质量、终末质量都在监控之列。各项质量都纳入监控管理之中，做到了全院医疗质量监控无缺项。

医疗质量管理39/474、全程监控对医疗服务全过程各步骤质量产生、达标情况，进行实时严密监控。门诊部、急诊科和各临床、医技科，都制订有切合本科实际医疗质量控制流程图。各科室、各岗位、各类人员严格按照流程图上每一步服务行为规范、标准，自觉进行自我控制同时，院质管委、质控办、科质控组，对门急诊挂号、接诊、检验、收费、取药、治疗;对医技科采集检验标本、接待被检患者、实施仪器检验、发检验结果汇报;对临床科接诊、处置、写病历、诊疗、治疗以及抢救、会诊、手术、病例讨论、诊疗护理、生活护理、病区管理等步骤，进行环环紧紧围绕地严密监督、科学指导等管理服务。有效预防质量管理步骤上脱节和漏洞，确保医疗质量。新形式下医疗质量

管理模式医疗质量管理40/47新形式下医疗质量

管理模式5、全时监控针对以往存在医疗质量监控有“时间空档”、“时紧时松”等问题，实施全日制和全天候监控。在原有《医疗质量管理要求》中增加昼夜质控办法，利用微机网络质控系统对医疗质量实施24h动态跟踪监控。堵死了医疗质量管理上时间缝隙。在医疗质量监控上没有星期天、节假日。做到:不论上级检验时或是检验过后，质控工作都不能放松;不论总结评选时或是平时，质控工作都无空档。实现了医疗质量全时严密监控。医疗质量管理41/47新形式下医疗质量

管理模式6、全力严管在实施“五全监控”同时，进行全力度严格管理。一是严格推行铁职责。医院质量管理委员会、医护质控办、科室质控小组，都有必须完成硬任务、必须尽到铁职责。三级质量管理组织严格推行各自职责，自下而上，一级向一级负责。任何一级、任何个人不尽职尽责、没有很好地完成任务，都给以严厉批评和对应处罚。二是严格落实铁制度。结合医院实际健全完善医疗质量管理制度，并在医疗质量管理工作中严格落实铁制度。要做到三确保:⑴、确保了制度严厉性和稳定性。⑵、确保制度针对性和超前性，⑶、确保制度彻底落实医疗质量管理42/47怎样防止或降低医疗纠纷？落实诊疗常规与操作