肠破裂医学知识专家讲座

肠破裂

肠破裂医学知识专家讲座第1页解剖结构肠道是人体最大消化器官，肠道指是从胃幽门至肛门消化管。肠是消化管中最长一段，也是功效最主要一段。包含小肠、大肠2大段。大量消化作用和几乎全部消化产物吸收都是在小肠内进行，大肠主要浓缩食物残渣，形成粪便，再经过直肠经肛门排出体外。肠破裂医学知识专家讲座第2页肠分类小肠（small

intestine）为消化管中最长一段，也是消化吸收主要场所。小肠盘曲在腹腔中、下部，上接幽门，下续盲肠，成人全长约5～7m。分为十二指肠、空肠和回肠3部分。肠破裂医学知识专家讲座第3页肠分类大肠是消化管下端，全长1.5米，全程围绕于空回肠周围，分为盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管5个部分肠破裂医学知识专家讲座第4页概述发病率：平时0.5%~2%；战时2%~8%多数腹部损伤包括内脏损伤而伤情严重，死亡率可高达10~20%。绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗。趋势：伴随我国交通发达，交通事故造成平时腹部损伤发生率、死亡率显著上升。

肠破裂医学知识专家讲座第5页肠破裂与肠穿孔其实病理结果都是肠内容物进入腹腔，引发不一样程度感染。

肠破裂多由外伤引发，破口能够在任何部位，多不规则，常合并其它脏器受损；

肠穿孔多由内在疾病引发，如结核、伤寒、肿瘤、溃疡等，破口与病变位置相关。但自发性肠破裂除外。肠破裂医学知识专家讲座第6页分类一、按伤型分：（一）开放性伤：战时多见

1、穿透性伤：多伴内脏伤（90%以上）

2、非穿透性伤（二）闭合性伤：平时多见，二、按损伤原因分：钝器伤、锐器伤、火器伤及由侵入性医学检验治疗（如临床上行穿刺、内镜检验、钡灌肠、刮宫或腹部手术等诊疗办法）引起腹部损伤称医源性损伤。肠破裂医学知识专家讲座第7页肠破裂医学知识专家讲座第8页肠破裂医学知识专家讲座第9页常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等；闭合性损伤依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。肠破裂医学知识专家讲座第10页在闭合性腹部损伤中，肠管损伤占1/3；其中又普通常见于小肠伤，大肠伤少见。这可能与大肠位置固定在腹腔深处，而暴露在游离腹腔内部分较少相关。肠破裂医学知识专家讲座第11页

小肠闭合性损伤往往发生在空肠上段或回肠下段，这是因为上述肠段位在系膜两端比较固定，所以当腹部受到挤压或冲击时易受碾压而致撕裂。肠破裂医学知识专家讲座第12页腹部刀刺伤13/52肠破裂医学知识专家讲座第13页腹部开放性损伤并小肠脱出14/52肠破裂医学知识专家讲座第14页15/52肠破裂医学知识专家讲座第15页

肠管裂伤可有各种形式和不一样大小：有为肠壁全层破裂，有仅为肠壁挫伤或浆肌层部分裂伤而粘膜还未穿破；有是腹腔内肠管完全断裂，有为腹膜外肠壁部分破裂；

因为肠管损伤部位、形式和大小各有不一样，所以症状表现也有所不一样，而诊疗难易也有很大差异。肠破裂医学知识专家讲座第16页临床表现

一、全身情况空腔脏器破裂：早期强烈化学性腹膜刺激和猛烈腹痛，可因大量炎性渗血而出现低血容量性休克，晚期因为细菌感染可继发感染性休克。肠破裂医学知识专家讲座第17页临床表现二、局部症状与体征腹痛是腹部损伤主要症状，疼痛部位、性质和范围，与受伤部位、致伤作用力大小和伤情严重程度相关。普通来说，腹痛最早出现，最显著部位常是受伤脏器所在位置。空腔脏器破裂可引发显著腹膜炎体征，肠破裂医学知识专家讲座第18页普通而言，上消化道空腔脏器损伤破裂，其腹膜炎症状体征显著；

下消化道破裂则早期腹部和全身影响不大、症状体征都较轻，往往需要经过一段时间严密观察过程才不至于误漏诊，而预后严重。肠破裂医学知识专家讲座第19页普通说来，仅有肠壁部分挫裂伤者可能不出现腹膜炎症状，早期不易确诊，必须注意观察有没有出血或延期穿破时出现腹肌担心等体征。肠管破口小，在伤后早期因为肠壁肌肉收缩或粘膜由破口外翻，破口可暂时被堵塞而无显著症状。间位肠管后腹膜外破裂，一样能够没有显著腹膜炎症状。肠破裂医学知识专家讲座第20页临床表现腹部体征：视：开放性损伤可见伤口；闭合性损伤局部可见瘀斑。触：压痛和腹肌担心较显著部位往往是损伤脏器所在。叩：腹腔内积血或渗液超出500ml时，可叩诊出移动性浊音，腹穿有血性或脓性液体。肠破裂可有肝浊音界缩小或消失；听：肠鸣音减弱或消失。肠破裂医学知识专家讲座第21页临床表现临床表现差异大轻微腹部损伤表现，临床上无显著症状体征。严重者，可出现重度休克甚或处于频死状态。肠破裂医学知识专家讲座第22页诊疗与判别诊疗

一、诊疗关键点（诊疗思绪）（1）有没有内脏伤？①了解受伤情况：暴力程度、性质、作用部位及伤后病情发展等；②全身系统检验和腹部重点检验：重点在腹部受暴力部位。注意腹膜刺激征、肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音改变及直肠指检。重复对比检验。③必要化验和辅助检验：④剖腹探查：指征肠破裂医学知识专家讲座第23页诊疗与判别诊疗（2）何种脏器伤？首先确定是哪类脏器损伤，再考虑是哪个脏器损伤。①腹痛程度：胃、十二指肠、胆囊、胰腺、小肠、结肠、感染、出血递减；②腹痛与腹膜刺激征最严重部位是受伤脏器所在；③膈肌刺激征者示上腹部脏器伤；④暴力直接作用部位与受伤脏器一致；⑤低位肋骨骨折多伴肝、脾损伤；⑥排尿困难、血尿和会阴部痛者，多有泌尿系损伤。肠破裂医学知识专家讲座第24页诊疗与判别诊疗（3）是否多发伤？可能伤情：①腹内某脏器多处损伤；②腹内一个以上脏器损伤；③腹腔外合并伤。④腹部以外损伤累及腹内脏器。

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发觉以下情况之一者应考虑腹内脏器损伤：

早期出现休克，尤其是出血性休克。连续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。有显著腹膜刺激征。有气腹。腹部出现移动性浊音。有便血，呕血，尿血者。直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。

★诊疗肠破裂医学知识专家讲座第26页气腹X线表现肠破裂医学知识专家讲座第27页1、试验室检验2、B超3、X线4、CT5、放射性核素6、诊疗性腹腔穿刺和灌洗7、腹腔镜8、剖腹探查★诊疗四、诊疗有困难：

肠破裂医学知识专家讲座第28页29/52诊疗性腹腔穿刺(Diagnosticabdominocentesis)

诊疗准确率较高，90%以上禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈膀胱、肿大肝脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤肠破裂医学知识专家讲座第29页诊疗性腹腔穿刺胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶增高。实质性器官破裂出血：抽出血液不凝固。B超指导下腹腔穿刺术。肠破裂医学知识专家讲座第30页肠破裂医学知识专家讲座第31页32/52腹腔灌洗肠破裂医学知识专家讲座第32页腹腔镜手术肠破裂医学知识专家讲座第33页诊疗性腹腔灌洗术：

A、灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证实是尿液。

B、显微镜下RBC>100×109/L，

WBC>0.5×109/L。

C、淀粉酶>100Somogyi单位。

D、灌洗液中发觉有细菌。★诊疗肠破裂医学知识专家讲座第34页处理非手术治疗手术治疗肠破裂医学知识专家讲座第35页非手术治疗：适应症：未能明确有没有内脏损伤轻度单纯实质脏器损伤治疗：输血补液抗生素应用禁食、胃肠减压营养支持

治疗肠破裂医学知识专家讲座第36页非手术治疗观察：每30分钟重复观察生命体征、腹部体征必要时复查血常规、腹部B超及进行腹穿禁止搬动、禁止痛

治疗肠破裂医学知识专家讲座第37页治疗办法输血补液、防治休克；应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在腹内感染；禁食，疑有空腔脏器破裂或有显著腹胀时应进行胃肠减压；营养支持。肠破裂医学知识专家讲座第38页★治疗手术探查指征：1、腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者。2、肠鸣音减弱，消失或出现显著腹胀。3、全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉快，体温及白细胞总数上升者。4、膈下有游离气体者。

肠破裂医学知识专家讲座第39页5、RBC进行性下降者。6、BP由稳定转为不稳定甚至下降者。7、腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁或胃肠内容物者。8、胃肠出血者。9、主动救治休克而情况不见好转或继续恶化者。★治疗手术探查指征：肠破裂医学知识专家讲座第40页术前准备建立通畅输液通道、交叉配血、放置胃管及尿管。肠破裂医学知识专家讲座第41页手术治疗探查次序：现探查肝脾等实质性器官，同时探查膈肌有没有破损。接着从胃开始，逐步探查十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及其系膜，然后探查盆腔器官。再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检验胃后壁和胰腺。如必要，切开腹膜探查十二指肠二、三、四段。肠破裂医学知识专家讲座第42页处理标准先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤.对于穿破性损伤，先处理污染重损伤，再处理污染轻损伤。肠破裂医学知识专家讲座第43页肠破裂医学知识专家讲座第44页肠破裂医学知识专家讲座第45页【病理生理】小肠破裂胃和十二指肠损伤←↑空腔器官损伤肠破裂医学知识专家讲座第46页十二指肠损伤十二指肠大部分位于腹膜后，损伤发病率很低。假如发生，多见于十二指肠二部、三部。十二指肠周围解剖关系复杂，生理学上又极为主要，一旦损伤，处理上常较其它脏器损伤为难。

肠破裂医学知识专家讲座第47页治疗十二指肠损伤可做单纯缝合修补加高位空肠造瘘术；如修补困难或不可靠，应考虑做改道术（胃窦部离断、胃空肠吻合术）。各种修补方法应注意安置充分有效十二指肠减压管及腹腔引流管。肠破裂医学知识专家讲座第48页小肠、结肠破裂肠破裂医学知识专家讲座第49页肠破裂医学知识专家讲座第50页小肠破裂特点：1.小肠发生率高

2.以腹膜炎为主

3.气腹处理：1.修补

2.部分切除吻合

3.小肠系膜根部血管伤应作吻合术肠破裂医学知识专家讲座第51页一．临床表现及诊疗小肠占据着中、下腹大部分空间，易受伤1．腹部外伤史：2．腹膜炎症状：3．气腹征：

但无气腹并不能否定小肠穿孔诊疗。当小裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维白素甚突出粘膜所堵塞者，可能无弥漫性腹膜症状。肠破裂医学知识专家讲座第52页结肠破裂特点：结肠损伤发病率较小肠为低结肠壁薄、血液供给差，结肠内容物液体成份少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后轻易漏诊，经常造成严重腹膜后感染。

肠破裂医学知识专家讲座第53页★小肠、结肠破裂小肠结肠发生率高低诊疗轻易较困难弥漫性胰膜炎出现早出现晚手术方式修补右半：修补、切除吻合