呼吸机的应用1-1

呼吸机的应用

XXX内容一、呼吸机的通气模式介绍二、呼吸机的通气参数的设置三、临床常见呼吸机报警的处理四、病例讨论

一、呼吸机通气模式介绍1、控制通气（controledventilation，CV）:呼吸机完全替代病人自主呼吸的通气模式，包括容积控制（VCV）和压力控制（PCV）两种。①容积控制通气是潮气量、呼吸频率完全有呼吸机控制的通气模式。即呼吸机完全代替自主呼吸，有利于呼吸机休息，适用于中枢或外周驱动能力很差或无自主呼吸的病人。由于这种模式不能感知病人的自主呼吸并作出反应，易造成人机对抗，因此不宜单独使用。②压力控制通气即预设压力控制水平和吸气时间，吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预设水平，此时送气速度减慢以维持预设压力到预设呼吸时间结束，转向呼气，适用于ARDS病人和婴幼儿。

2、辅助控制通气（assist-controlledmechanicalventilationACMV）：是在控制通气模式的基础上加上辅助通气模式，控制通气部分仍有VCV和PCV.使用这种通气模式时，如病人能够触发呼吸机，就由病人触发呼吸并控制呼吸频率，但当病人无力触发或自主呼吸频率低于预设频率时，由于呼吸机仍然以固定的预设潮气量和压力送气，极易造成过度通气。一、呼吸机通气模式介绍③间歇强制通气（intermittentmandatoryventilation，IMV）和同步间歇强制通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）：IMV是指呼吸机按预设的呼吸频率给予CMV，除此以外，也允许病人进行自主呼吸，但由于呼吸机以固定频率进行呼吸，因此可以影响病人的自主呼吸，出现人机对坑。SIMV弥补这一点，即呼吸机预设的呼吸频率由病人触发、若病人在预设的时间内没有出现吸气动作，则呼吸间预设参数通气，增加了人机协调。④压力支持通气（pressuresupportventilation，PSV）：是一种由病人自主呼吸触发，并决定呼吸频率和吸/呼比例的通气模式。用于有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定的病人或用于要撤机的病人。一、呼吸机通气模式介绍⑤呼吸末正压（positiveend-expiratorypressure,PEEP）和持续气道正压（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）:用于辅助自主呼吸的正压模式，可以单独使用，也可与IMV/SIMV联合使用。PEEP是借助呼气管路中的阻力阀等装置使呼吸末气道压仍高于大气压，从而改善通气，提高氧合。CPAP是指气道压在吸气相和呼气相都保持相同水平的正压。由于气道处于持续正压状态，可以防止肺与气道萎缩，改善肺顺应性，减少吸气阻力。二、呼吸机的通气参数的设置①吸入氧浓度（fractionofinsporedoxygen，FiO2）21%~100%,当≥50%时，应警惕氧中毒。②潮气量（Tidalvolume，Vt）8~10ml/Kg，设置原则：避免气道压过高，使平台压不超过30~35㎝H2O。对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平，病人的吸气力量和气道阻力。③呼吸频率（RR）设置原则：与Vt配合以保证足够的分众通气量（MV）；阻塞性通气障碍的病人易用缓慢的频率，12~25次/分，有利于呼气。ARDS等限制性通气障碍的病人选用较快的RR，有利于减少由克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响；根据病人自主呼吸的能力。④吸/呼比（I/E）：一般1/2，阻塞性通气障碍的病人可＜1/2，利于气体排出，ARDS病人可增大I/E比例，甚至＞1.二、呼吸机的通气参数的设置⑤呼气末正压（PEEP）:5~10cmH2O，若≥15~20cmH2O，可使胸腔内压上升而致回心血量减少，心排出量下降。⑥吸气峰流速（pesk

inspiratoryflow）根据病人吸气力量的大小，和分钟通气量，一般为40~80L/min。其大小将直接影响病人的呼吸功和人机配合。⑦触发灵敏度（triggersensitivity）指吸气开始到呼吸机开始送气之间的时间差。灵敏度过高，病人吸气努力以外的微小压力或流速变化即可触发呼吸机，使通气频率增加，导致通气过度：灵敏度过低，呼吸肌无力时难以触发机械通气，使自主呼吸与机械通气不协调，增加呼吸肌疲劳。三、临床常见呼吸机报警的处理

所见及的信息含义处理Apnea（窒息）病人在所设时间间隔内未能触发一次呼吸，当病人连续两次触发呼吸即自动恢复检查病人考虑从自发呼吸模式中转换到其他模式CONTINUOUSHIPRES(持续高压)高压报警，但呼吸回路压力未降至高压设置值以下。报警未自动复位。呼吸机进入阻塞切换模式。检查病人。调换呼吸机通气。检查呼出口（EXHAUST）有无阻塞。DISCONNECT(连接脱开)连续四次呼吸测出潮气量是输送的潮气量15%或更少。当有一次呼吸呼出潮气量大于输送潮气量15%即自动复位。检查病人。检查呼吸机回路的连接。按RESET键。HIEXTIDALVOLUME(高呼出潮气量)四次连续呼吸中有三次呼出气量是大于高潮气量的设置值或在高潮气量设置值之内即自动复位。检查病人。考虑合适的高潮气量，潮气量和支持压力的设置值。HIRESPRATE（高呼吸频率）检测的呼吸频率大于高呼吸频率的设置值。当检测的呼吸频率≤报警设置时，即自动复位。检查病人。检查呼吸回路漏气，此漏气会形成自动回路。（误触发）考虑合适的设置值。考虑呼吸支持适当与否，与病人舒适与否。三、临床常见呼吸机报警的处理所见及的信息含义处理HIGHPRESSURE(高压)两次连续呼吸被中断是由于回路压力达到高压的设置值。当有五次呼吸回路压力小于报警设置值即自动复位。若报警条件持续存在，不可使用报警静音。检查病人。检查管道中水分，管道有无扭折。LOWEXTIDALVOLUME(低呼出潮气量)四次连续呼吸有三次输送的潮气量小于3ml。当四次连续呼吸有三次输送至等于报警限值即自动复位。检查病人。检查阻塞或ET管道扭绕。考虑合适的吸气压力，峰流速，低潮气量，潮气量，呼气灵敏度。压力上升梯度和压力支持的设置。LOWINSPPRESSURE(低吸气压)在吸气期间测得的回路压力未能达到低吸气压的设置值以上。当回路压力至少等于吸气时报警的设置值时即自动复位。检查病人。检查呼吸回路是否脱落。O2%HIGH(氧浓度过高)测得氧浓度高于设备10个百分点至少有30s。测得氧浓度在设置10个百分点之内即自动复位。检查空气入口过滤器有无阻塞。必要时更换。检查氧传感器的测量和考虑对传感器再做定标。OCCLUSION(阻塞)呼吸机呼吸回路或吸气，呼气过滤器有阻塞。当呼吸机检测到阻塞并非长时间，报警即自动复位。检查病人。检查呼吸机回路和吸气，呼气的过滤器有无阻塞或缠绕。倒出管道中水分。按报警恢复键。四、病例讨论XXX，男性，72岁，言语不清，右侧肢体活动不灵5小时，于2011-9-25入院。现病史：患者于5小时前睡眠过程中被家人发现小便失禁，且出现右侧肢体不能活动，伴意识模糊，言语不能，且家人说话不能听懂，有口角歪斜，无呕吐，无憋喘，无肢体抽搐，症状持续不能缓解，门诊行头颅CT检查未见出血，以脑血管病收入我科。过去史：高血压10余年，心肌梗死9余年，脑血栓8年，06年右下肢血栓形成于外院行”取栓术”，脐疝10余年，糖尿病史5年，2011年7月因右下肢活动不灵行脑ct示：皮质下动脉硬化性脑病。查体：生命体征正常。第一心音强弱不等，双肺听诊无明显异常。Ns查体：神志不清，混合性失语，查体不能合作，双侧瞳孔等大等圆，右侧对光反射钱灵敏，左侧正常，双眼向左凝视，右侧鼻唇沟浅，嘴略左歪，右侧肢体肌力Ⅱ级，肌张力减低，左侧正常。四肢腱反射减弱，左下肢皮温明显降低，感觉共济查体不能合作，双侧chaddock‘s征，bsbinski’s征阳性，颈软，脑膜刺激征阴性。血细胞分析：wbc：9.39×109/L,RBC5.21×1012/L,PLT219×109/L入院诊断：脑梗死；高血压病3级；非胰岛素依赖型糖尿病；脑梗死后遗症；冠状动脉粥样硬化性心脏病、房颤；静脉血栓术后；肺部感染（入院后补充诊断）入院后检查：29/9~10/10WBC偏高，中性粒细胞百分比一直偏高，淋巴细胞百分比一直偏低。2/11痰培养结果示：铜绿假单胞菌+++；12/11行胸片示：慢性支气管炎、主动脉硬化。现在病人主要的护理工作：留置胃管，尿管；能全力持续胃管滴入；

持续呼吸及辅助呼吸，气管切开换药，间断吸痰，持续心电监护spo2检测，膀胱冲洗；口护；会护；picc换药；测血糖；翻身扣背，用药。ARDS病人主要护理问题及措施：1、潜在并发症：重要器官缺氧性损伤，肺部感染。2、清理呼吸道无效：与呼吸道感染，分泌物过多或粘稠，咳嗽无力及大量液体和蛋白质漏人有关。

潜在并发症：重要器官缺氧性损伤。1、给氧。机械通气的护理。2、体位、休息与活动。呼衰病人取半卧位或坐位，增加辅助呼吸机的效能，促进肺膨胀。3、促进有效通气。指导二型呼衰病人进行缩唇呼吸，通过腹式呼吸时膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢地呼出，以减少肺内残气量，改善通气功能。4、用药护理。遵医嘱及时给药5、心理支持。6、病情监测。内容：①呼吸状况。频率节律深度。②缺氧及CO2潴留情况。有无发绀球结膜水肿，肺部有无异常呼吸音，罗音。③循环状况。监测hr，bp，心律，必要时进行血流动力学检测。④意识状况及神经精神症状。⑤液体平衡状态。记录尿量，24h出入量。⑥实验室检查结果。血气分析和生化，了解电解质和酸碱平衡情况。7、配合抢救。清理呼吸道无效：与呼吸道感染，分泌物过多或粘稠，咳嗽无力及大量液体和蛋白质漏人有关。

①保持呼吸道通畅。体位，翻身扣背吸痰。保持呼吸机管路的连接状态。防止误吸。②痰的观察与记录。注意观察痰的色，质，量，味及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。按医嘱及实验室检查要求正确留取痰液检查标本。发现痰液出现特殊气味或痰量色及粘稠度发生变化时，应及时与医生联系，以便调整治疗方案。③应用抗生素的护理。密切观察药物的疗效及不良反应。重点讨论的问题：1、当遇到spo2持续不升时如何处理？2、呼吸机相关性肺炎的致病因素？1、当遇到spo2持续不升时如何处理？

①通知值班医生。②检查病人。调整体位，及时扣背吸痰，保持呼吸道通畅。③检查心电监护仪，给氧装置，氧流量，呼吸机回路有无扭折，呼吸机有无正常工作，根据病人情况调整呼吸机模式。④密切观察病人生命体征变化，有无呼吸急促费力，观察病人皮肤颜色温度，尿量等。2、呼吸机相关性肺炎的致病因素？内源性因素：①意识障碍、低蛋白血症。②基础疾病。糖尿病，冠心病，恶性肿瘤，急性肾功能衰竭，COPD（最主要）等。③口咽部分泌物的误吸。VAP病原菌多数来源于口咽部定植菌的吸入及胃肠道定植菌逆行吸入。气管导管气囊上方常有大量分泌物积聚形成黏液糊。④细菌定植及吸入。早期型VAP与口咽部定植菌下漏有关，迟发型VAP多与口咽部定植菌误吸和下漏，机体抵抗力下降，菌群失调，消化道-口咽-下呼吸道逆行感染等因素有关。外源性因素：①环境因素。下呼吸道与外