护理文书书写规范1

护理文书书写规范龙感湖管理区医院护理部护理文书书写规范卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知中华人民共和国卫生部

卫医政发〔2010〕11号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。联系人：马旭东、焦雅辉联系电话68792097二〇一〇年一月二十二日病历书写基本规范病历书写基本规范卫医政发〔2010〕11号第一章基本要求第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写基本规范第四章病程记录的要求及内容（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。病历书写基本规范（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。护理文书填写总体说明住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录。应在患者入院后4小时内完成护理文书填写总体说明护理记录单适用范围1、告病重、病危患者。2、病情发生变化、需要监护的患者。3、需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。护理文书填写总体说明医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。护理文书填写总体说明原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的）。护理文书填写总体说明普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项表格进行观察记录，如“引流管（导管）观察记录”、“出入液量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录”等。体温单填写说明楣栏姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量2010.12.31、2011.1.1、2、3手术1、2、3---14，第二次手术Ⅱ-0--14体温单填写说明40-42℃之间入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间手术、入院、死亡时间具体到分钟体温单填写说明体温曲线腋温“×”因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间不连线。物理降温——同前，红圈，红虚线体温单填写说明脉搏曲线脉率以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，中间虚线划杠因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间不连线体温和脉搏如在体温单的同一点——实体温，空脉搏体温单填写说明呼吸——上下交错大小便1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无大便排出。11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。体重血压长期医嘱及临时医嘱单填写说明护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年。住院患者首次护理评估单填写说明

意识状态：“嗜睡”——持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”——程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”——指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”——严重意识障碍，意识大部分或完全丧失

住院患者首次护理评估单填写说明体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。

住院患者首次护理评估单填写说明皮肤黏膜：与医嘱一致评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等住院患者首次护理评估单填写说明饮食：与医嘱一致凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。

住院患者首次护理评估单填写说明过敏史

跌倒风险评估（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。（2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、贫血、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。住院患者首次护理评估单填写说明疼痛评估

取消了以前的疼痛性质，时间等的记录0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。住院患者首次护理评估单填写说明其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。外院带入管道要写，如：XX年XX月XX日植入的XX管住院患者首次护理评估单填写说明儿科年龄要填写实足年龄新生儿XXX之子，XXX之女，如为患儿畸形、“弃婴”或列举选项以外的方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描述具体情况。手术（非手术）科室

护理记录单填写说明术前指导或术前准备不用细写扩管，择期手术不用护理记录单危重——病情平稳可以不记，医嘱测量血压脉搏时按医嘱要求记录引流管三班观察，一个班记录量，更换；中夜班直接打“N”。手术（非手术）科室

护理记录单填写说明体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7P80R18BP120/78SpO298。手术（非手术）科室

护理记录单填写说明瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况（非手术科室填写）对光反射——“存在”，“减弱”，“消失”。手术（非手术）科室

护理记录单填写说明意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。错误的记录，如：神志清楚，呈嗜睡状；神志模糊，呈昏睡状…手术（非手术）科室

护理记录单填写说明受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。能下床活动的不写，能正常翻身的3天后可不写，措施要写手术（非手术）科室

护理记录单填写说明静脉置管：项目栏内应注明“CVC”、“PICC”或“留置针”，并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时，用“N”表示；如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。手术（非手术）科室

护理记录单填写说明导管及引流管：项目栏内应注明导管及引流管名称，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项目均无异常情况或变化时，用“N”表示，其中任何一项异常均不能用“N”表示。如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。手术（非手术）科室

护理记录单填写说明导管及引流管：如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。手术（非手术）科室

护理记录单填写说明所有的管道置管时要记录，拔管时也要记录正常时每天记录一次“N”，不必每班记录，三班都写也不错，封管不写，维护不写手术室带入要写，如：左侧大隐静脉带入或置入外渗的一般要拔除，处理好了可以不写，以免留把柄。手术（非手术）科室

护理记录单填写说明入量：静脉用药只需要写溶质名称5%GS100ml+阿奇0.2g只需记录为“阿奇组”静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需记录为“PAMBA组”，第一组溶质每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。手术（非手术）科室

护理记录单填写说明出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。夜班12点后来的病人可以不反馈到体温单，总结要写手术（非手术）科室

护理记录单填写说明空格栏：根据专科情况和病情需要填写观察内容，如“患肢血运”、“皮肤巩膜”、“发音”、“胃肠道反应”、“腹部体征”、“疼痛”等，如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征或异常表现时，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“肿胀”、“轻度黄染”、“嘶哑”、“消瘦”、“恶心”或“呕吐”等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施。手术（非手术）科室

护理记录单填写说明不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中，如“患肢水肿”、“皮肤巩膜黄染”、“声音嘶哑“、“消瘦”、“恶心”、“呕吐”等。如空格栏内填写“疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏内。如空格栏内填写“手指血糖(mmol/L)