ACl、PCL重建术后的康复程序

学校：广州医学院从化学院（康复班）组员：陈秋菊，梁含漫，汤惠闲，李嘉玲，刘垣媛指导老师：胡佛生ACL、PCL重建术后的康复程序现在是1页\一共有64页\编辑于星期日提纲ACL、PCL解剖ACL、PCL损伤后的临床表现和处理方法ACL、PCL损伤后的评定ACL重建术后的康复程序PCL重建术后的康复程序现在是2页\一共有64页\编辑于星期日一、交叉韧带解剖现在是3页\一共有64页\编辑于星期日膝韧带现在是4页\一共有64页\编辑于星期日

股外侧肌小腿骨间膜髌上囊髌骨髌韧带腓侧副韧带胫侧副韧带腘斜韧带现在是5页\一共有64页\编辑于星期日韧带的特点韧带属于致密的结缔组织；由弹性结缔组织和胶原纤维交织而成。其中白色带状的结缔组织质坚韧，有弹性；另外，胶原纤维与之平行排列成束；韧带的特质以及所处环境形成了其易损伤及损伤后极易发生粘连的特点；现在是6页\一共有64页\编辑于星期日交叉韧带这些韧带在关节的中央，股骨的髁间窝内。因为它们从侧面和前面看是交叉的，因而得名。但从上面看它们是平行的。膝关节屈伸运动的控制和稳定。在整个膝关节的屈伸运动中，交叉韧带并非全部同时紧张，它们始终保持相对恒定的长度，而产生髁面的滑动。现在是7页\一共有64页\编辑于星期日前交叉韧带(ACL)的位置及功能前交叉韧带附着于胫骨的髁间前区，向外上方连于股骨外侧髁的内侧面。长约30~38mm,宽约10~12mm。分前内测束和后外测束。前叉限制胫骨前移；限制膝关节过伸、内旋和内外翻，贯穿整个屈伸过程。并参与膝关节的本体感觉的传入。现在是8页\一共有64页\编辑于星期日ADL的分束现在是9页\一共有64页\编辑于星期日ACL的损伤的四种机制膝关节的外翻外旋暴力会损伤前交叉韧带的内侧部分和半月板。膝关节内翻内旋暴力常见于手球或篮球比赛中。膝关节伸直时胫骨内旋暴力，这可能造成前交叉韧带冲击股骨内侧髁的前方而损伤到前者。向后摔落用足着地承重时，会尽力通过股四头肌收缩来保持直立，这个动作和滑雪靴后侧一起将胫骨向前推，造成前交叉韧带的孤立性损伤。这种损伤也称作滑雪靴损伤。现在是10页\一共有64页\编辑于星期日后交叉韧带（PCL)的位置与功能附于胫骨的髁间后区，向内上连于股骨内侧髁的外侧面。均长38mm,均宽13mm。分前外侧和后内测。限制胫骨后移(过伸），保证膝关节向后的稳定是膝关节最主要的稳定结构；现在是11页\一共有64页\编辑于星期日PCL的损伤机制前后位损伤：屈膝时胫骨近端受到直接向后的暴力是常见的损伤机制，多属单纯性损伤。此机制下PCL撕裂有70%发生在胫骨端，15%在股骨端，l5%发生于韧带中部。过伸位损伤：PCL大部分纤维在伸直位紧张，膝关节过伸常导致PCL是孤立性损伤，特别是当着力点在胫骨上端前方既有过伸也有后移之力。严重的外翻损伤：随着内侧副韧带和ACL的断裂，PCL也随之断裂，常见部位在股骨附着处分离或撕脱现在是12页\一共有64页\编辑于星期日韧带断裂的特点实质部断裂：可分为部分断裂和完全断裂。胫骨止点撕脱骨折：撕脱骨块可不分离和分离。股骨止点的撕脱骨折。后交叉韧带的最大断裂应力是1627±491N，前交叉韧带为1725±660N。现在是13页\一共有64页\编辑于星期日二、损伤的临床表现和处理方法现在是14页\一共有64页\编辑于星期日 ACL损伤的原因过伸旋转（尤其是胫骨内旋）外翻用力现在是15页\一共有64页\编辑于星期日病理生理前十字韧带在解剖上为一根，但因为一根当中的纤维在关节不同屈曲角度时松紧度不同，可以分为大部分角度均紧张的前内束和接近伸直时紧张的后外束，理论上单纯损伤一束称为部分断裂，两束同时损伤称为完全断裂现在是16页\一共有64页\编辑于星期日疾病分类急性（新鲜伤）受伤时间在3周以内的前十字韧带断裂；亚急性受伤时间在3周到3个月的前十字韧带断裂；陈旧性受伤时间在3个月以上的前十字韧带断裂。现在是17页\一共有64页\编辑于星期日新鲜前十字韧带断裂主要表现（1）韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感，关节内出血，导致关节肿胀，疼痛，多数不能继续从事原来的运动，甚至伸直和过屈活动受限；（2）查体时浮髌试验阳性，Lachman检查松弛、无抵抗（3）膝关节核磁检查提示：关节内积血，前十字韧带肿胀或连续性中断，可以看到残端，股骨髁间窝外侧壁或股骨外髁后方和相对应的胫骨平台骨挫伤表现现在是18页\一共有64页\编辑于星期日陈旧性前十字韧带断裂主要表现（1）关节松弛不稳，患者在运动中有膝关节错动感或打软腿，不能急停急转，不能用患腿单腿支撑；（2）运动中膝关节容易反复扭伤，疼痛，造成半月板损伤后甚至出现反复交锁；（3）查体：Lachman检查松弛无抵抗，前抽屉试验阳性；（4）膝关节核磁检查提示：前十字韧带连续性中断，可以看到残端，股骨外髁和胫骨平台骨挫伤表现。时间过久的，韧带的形态消失，出现骨质增生表现。（6）反复扭伤的患者往往继发关节软骨和半月板损伤。现在是19页\一共有64页\编辑于星期日PCL损伤因素屈膝位胫骨上端暴力作用使小腿上端突然向后移，引起PCL断裂膝过伸暴力，暴力迫使膝关节处于过伸位，受限导致PCL断裂。后旋暴力,当足部固定，胫骨上端受到来自前方的暴力并同时旋转现在是20页\一共有64页\编辑于星期日PCL损伤的临床表现关节呈胫骨向后移的半脱位关节内严重积血活动明显受限现在是21页\一共有64页\编辑于星期日损伤后的处理方法（1）膝关节冰敷以便消肿止痛；

（2）关节制动，必要时加压包扎，减少再出血；

（3）如没有条件近期手术，在肿痛减轻后，进行膝关节活动度练习和下肢肌力练习；（4）合并内侧副韧带损伤时，要在损伤后10天内限期行急诊手术治疗。如果存在关节活动障碍的要在关节活动范围接近正常后再手术。现在是22页\一共有64页\编辑于星期日康复功能评定疼痛评定肌力评定肌围度测量（评定）膝关节ROM评定前交叉韧带强度评定现在是23页\一共有64页\编辑于星期日疼痛评定适用于需要对疼痛的强度及强度变化进行评定的被评定者。（1）视觉模拟法(VAS划线法)：用一条直线不做任何划分仅在直线两端分别注明不痛和剧痛，让受试者根据自己的实际感觉在直线上，最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,标出疼痛的程度。现在是24页\一共有64页\编辑于星期日

(2)

疼痛强度评分Wong-Baker脸

对婴儿或无法交流的病人用前述方法进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：无痛、有点痛、稍痛、更痛、很痛、最痛。现在是25页\一共有64页\编辑于星期日（3）数字评分法（NRS）:

用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。

疼痛程度分级标准为： 0：无痛； 1-3：轻度疼痛； 4-6：中度疼痛； 7-10：重度疼痛现在是26页\一共有64页\编辑于星期日(4)世界卫生组织(WT0)将疼痛程度划分为：

O度：不痛；

Ⅰ度：轻度痛，为间歇痛，可不用药；II度：中度痛，为持续痛，影响休息，需 用止痛药；

III度：重度痛，为持续痛，不用药不能缓 解疼痛；

Ⅳ度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏 等变化。现在是27页\一共有64页\编辑于星期日

(5)根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法)0级：无疼痛。I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正 常，睡眠无干扰。

Ⅱ级：(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药 物，睡眠受干扰。

Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡 眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。

现在是28页\一共有64页\编辑于星期日肌力评定：1、手法肌力测定：通过被检查者自身重力和检查者用手施加阻力而产生的主动运动来评定肌肉或肌群的力量和功能的方法。主要评级标准有Lovett分级法、MRC分级法、肌力百分数分级法（Kendall分级）三种。2、器械肌力测定：在肌力超过三级时，为进一步作较细致的定量评定，需用专门器械做肌力测试。（1）一般器械肌力测试（2）等长肌力测试（3）等张肌力测试（4）等速肌力测试现在是29页\一共有64页\编辑于星期日下肢等长肌力测训装置膝关节等速肌力训练评估.下肢肌力测定系统现在是30页\一共有64页\编辑于星期日MRC分级法分级评级标准0没有可以测得的肌肉收缩1有轻微的肌肉收缩，但没有关节运动1+有比较强的肌肉收缩，但没有关节运动2-去重力时关节能完成大部分范围活动（ROM>50％）2去重力时关节能完成全范围活动2+去重力时关节能完成全范围活动，同时，抗重力时关节可以完成小部分范围的活动（ROM<50％）3-抗重力时关节能完成大部分范围活动（ROM>50％）现在是31页\一共有64页\编辑于星期日分级评级标准3抗重力时关节能完成全范围活动3+抗重力时关节能完成全范围活动，同时，抗较少阻力时关节可以完成小部分范围的活动（ROM<50％）4-较少阻力时关节可以完成大部分范围的活动（ROM>50％）4抗较少阻力时关节可以完成全范围的活动4+抗充分阻力时关节可以完成小部分范围的活动（ROM<50％）5-抗充分阻力时关节可以完成大部分范围的活动（ROM>50％）5抗较大阻力时关节可以完成全范围的活动现在是32页\一共有64页\编辑于星期日关节运动抗重力体位解除重力体位固定位置阻力位置膝屈俯卧位侧卧位股骨远端近端踝关节伸仰卧位侧卧位股骨近端近端踝关节膝关节肌力评定手法检查现在是33页\一共有64页\编辑于星期日肌体围度测量可以了解有无肌肉萎缩。测量工具：皮尺测量过程：患者躺在床上，暴露双膝，用软尺在髌骨上缘10cm和胫骨结节下10cm的位置测量围度，最后两侧对比。现在是34页\一共有64页\编辑于星期日膝关节ROM评定：用于判断损伤后膝关节功能障碍程度和治疗后关节功能的恢复情况。原则与注意事项1、正确的体位姿势，防止代偿2、准确的固定臂、轴心及移动臂3、先AROM，后PROM4、与健侧对比，注意临近关节5、避免治疗后立即检查6、不同器械、方法结果的差异性现在是35页\一共有64页\编辑于星期日体位：俯卧位（髋膝关节伸展）轴心：膝关节的腓骨小头固定臂：与股骨长轴平行移动臂：与腓骨长轴平行正常值：0°~136°禁忌症：1、关节脱位或骨折未愈合2、刚刚经历肌腱、韧带、 肌肉手术后3、骨化性肌炎ROM测量工具通用量角器皮尺OB量角器现在是36页\一共有64页\编辑于星期日前交叉韧带强度评定：

(关节稳定性的评定)

分别于膝关节屈曲90及30时用15、20、30lb(1lb=453.6g)的拉力握住胫骨上段做拉前或推后动作测量双侧前交叉韧带强度，两侧对比若胫骨移位差值大于3mm,为前交叉韧带松弛。现在是37页\一共有64页\编辑于星期日ACL重建术后的康复程序ACL重建术后应立即开始康复治疗计划。术后第一阶段（0~2周）术后第二阶段（2~4周）术后第三阶段（5周~3个月）术后第四阶段（4~6个月）术后第五阶段（7个月~1年)现在是38页\一共有64页\编辑于星期日术前康复恢复ROM康复教育恢复正常步态最大化力量\功能

注意事项现在是39页\一共有64页\编辑于星期日术后0~2周：此阶段的康复重点是恢复完全被动伸直、渐进性负重、控制术后渗出以及股四头肌再训练。注意事项：1、避免主动伸膝40°~0°2、行走时支具应锁定在0°3、避免热敷4、避免长时间站立、行走现在是40页\一共有64页\编辑于星期日1）手术当天：麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；2）术后1天：可扶双拐患足不着地行走（仅限如厕等必要活动）。开始踝泵练习、股四头肌和腘绳肌等长收缩练习。3）术后2天：①下地行走后可进行“抗重力踝泵练习”。②直腿抬高练习。现在是41页\一共有64页\编辑于星期日4)术后3天：①负重及平衡练习;②根据情况决定开始屈曲练习，如:坐位垂腿。③伸展练习，如：坐位伸膝。5）术后1~2周:①屈曲练习：被动屈曲角度＞90°主动屈曲角度接近90°。②根据膝关节稳定程度，调节夹板30°~50°范围内活动。

现在是42页\一共有64页\编辑于星期日③髌腱（骨-腱-骨)重建ACL患者，开始俯卧位“勾腿练习”，此阶段应静力练习，屈膝至无痛角度保持10~15秒。④腘绳肌肌腱重建ACL患者，术后4周后开始此练习。

晋级标准：现在是43页\一共有64页\编辑于星期日术后2~4周：此阶段重点是加强活动度及肌力练习，提高关节的控制能力及稳定性，恢复正常步态（无痛）。注意事项：1、在充分股四头肌控制和下肢对线恢复前，避免反复下楼。2、训练和功能活动时避免疼痛。

现在是44页\一共有64页\编辑于星期日1）术后2周：膝关节被动屈曲练习：被动屈曲角度至90°~100°，强化肌力练习，逐渐调整夹板至0°~70°范围屈伸。每3~5天加大角度。

2）术后3周：膝被动屈曲角度至100°~110°，加强主动屈伸练习，开始尝试脱拐行走，强化肌力练习。现在是45页\一共有64页\编辑于星期日3）术后4周：①膝被动屈曲角度达110

°~120°，调整夹板至0°~110°范围屈伸；②前后、侧向跨步练习；③静蹲练习。

晋级标准：现在是46页\一共有64页\编辑于星期日术后5周~3个月：此阶段重点是强化关节活动度至于健侧相同，强化肌力，改善关节稳定性，恢复ADL各项活动能力。注意事项：1、训练和功能活动时避免疼痛

2、在有足够肌力和术者允许前避免跑和运动训练现在是47页\一共有64页\编辑于星期日1）术后5~8周：①膝被动屈曲角度达120°

~130°；②开始单腿蹲起练习（0°~45°）③可开始考虑固定自行车练习以提高关节灵活性。2）术后8~10周：①被动屈曲角度逐渐至与健侧相同，同时增加俯卧牵伸，以强化膝关节活动度；②强化各项肌力练习，如：坐位抗阻伸膝。现在是48页\一共有64页\编辑于星期日3）术后10周~3个月（复查后根据情况可去除夹板)：①主动屈伸膝的角度基本与健侧相同，且无明显疼痛；②台阶前向下练习。③保护下全蹲练习。晋级标准：现在是49页\一共有64页\编辑于星期日术后4~6个月：此阶段重点是最大限度提高力量及灵活性，强化肌力及关节稳定，逐渐恢复运动。注意事项：1、治疗训练及功能活动时避免疼痛

2、在足够的肌力恢复和术者允许前，避免运动

现在是50页\一共有64页\编辑于星期日1）如条件允许，关节情况良好，可以开始游泳（早期禁止蛙泳）、跳绳及慢跑。2）运动员开始基本动作的专项练习。（必要时可戴护膝保护）。

晋级标准：现在是51页\一共有64页\编辑于星期日术后7个月~1年：此阶段重点是全面恢复运动或剧烈活动，强化肌力及跑跳中关节的稳定性，逐渐恢复剧烈活动或专项训练。注意事项：1、治疗训练及功能活动时避免疼痛2、在足够的肌力恢复和术者允许前，避免运动

出院标准:

现在是52页\一共有64页\编辑于星期日PCL重建术后的康复程序术后第一阶段（0~6周)术后第二阶段（6~12周）术后第三阶段（12~20周）术后第四阶段（20周以后）现在是53页\一共有64页\编辑于星期日术后第一阶段（0~6周)目标：控制疼痛、肿胀，避免关节粘连及肌肉萎缩，ROM达90°等。注意事项：避免主动屈膝；避免过多行走；行走时支具限制在0°位；限制负重及过度ROM；避免在治疗过程中出现疼痛。晋级标准：负重达75%，ROM达90°，肌力有所改善。。。现在是54页\一共有64页\编辑于星期日治疗措施RICE原则体位摆放踝泵运动股四头肌等长收缩各个方向直抬腿练习（渐进抗阻，膝关节锁定0°位）髌骨松动术被动屈膝（0~70°，4~6周时可达90°）负重训练（术后2周扶拐脚尖着地，4周可负重50%，6周可达75%）。。。。。。。现在是55页\一共有64页\编辑于星期日术后第二阶段（6~12周）目标：ROM达0°~130°；可以上20cm阶梯，下15cm阶梯；恢复正常步态；保护髌股关节。。。。。注意事