NCCN宫颈癌治疗指南

现在是1页\一共有51页\编辑于星期一NCCN对证据和共识的分类Ⅰ类：高水平证据，建议合适ⅡA类：低水平证据，建议合适ⅡB类：低水平证据，意见不一致，但无较大分歧。Ⅲ类：有较大分歧。所有推荐都为2A，除非特别注明。现在是2页\一共有51页\编辑于星期一2011NCCN指南主要更新采用FIGO2009新分期，将ⅡA期细分为ⅡA1期（肿瘤直径≤4cm）和ⅡA2期（肿瘤直径＞4cm）新增“放疗原则”一节，详细论述了宫颈癌放射治疗原则。对于淋巴血管腔隙受累的ⅠA1期患者，2011年指南更新为可选择：①次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术，或②有生育要求者行宫颈切除术。对于ⅠA2期患者患者，2010年指南推荐的放疗方案为“近距离放疗＋盆腔放疗”，2011年指南更新为：“近距离放疗±盆腔放疗”，将常规盆腔放疗改为选择性。现在是3页\一共有51页\编辑于星期一2011指南主要更新重新缩小了宫颈广泛切除术适应症，仍推荐肿瘤直径≤2cm的ⅠB1期。2010年指南指出，对于非中心性复发可进行“盆腔廓清术或肿瘤切除并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗”，2011版删去“盆腔廓清术”，提示此类患者不易接受或没有必要接受盆腔廓清术。对于发生远处复发且病灶可切除术的患者，2010年指南推荐治疗方法包括“放疗＋同步化疗”，2011年指南修改为“放疗±同步化疗”。复发或转移性宫颈癌的一线联合方案“顺铂/紫杉醇”的证据等级从1类改为“2A类”。二线方案中删除“表柔比星”和“多柔比星脂质体”，“培美曲赛”和“长春瑞滨”的证据等级由“2B级”修改为“3级”。现在是4页\一共有51页\编辑于星期一2011指南主要更新①采用了FIGO2009年分期标准；②扩大了ⅠA1期合并淋巴血管腔隙浸润患者保守治疗治疗的指征，这些患者也可仅接受宫颈切除术；③再次修订了宫颈广泛切除术的指征，采用2008年指南推荐的适应症，只有肿瘤直径≤2cm的ⅠB1期患者才适合接受宫颈广泛切除术。现在是5页\一共有51页\编辑于星期一宫颈癌分期仍然根据临床评估。采用2009FIGO临床分期。淋巴血管腔隙浸润(LVSI)不影响分期。但有些专家认为：IA1期出现LVSI，应按IB1治疗。现在是6页\一共有51页\编辑于星期一治疗分类ⅠA1期ⅠA2期ⅠB1期，ⅡA1期ⅠB2期，ⅡA2期部分ⅠB2,ⅡA2、ⅡB、ⅢA、ⅢB、Ⅳ期意外发现浸润性宫颈癌现在是7页\一共有51页\编辑于星期一IA1期：首次治疗无淋巴血管腔隙浸润者，可选择：①筋膜外子宫切除术②有生育要求或无法手术者，可行锥切，切缘阴性者术后随访观察；有淋巴血管腔隙浸润者，可选择：①次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术②有生育要求者行宫颈切除术现在是8页\一共有51页\编辑于星期一几个概念筋膜外子宫切除术（PiverⅠ型）次广泛子宫切除术（PiverⅡ型）广泛子宫切除术（PiverⅢ型）现在是9页\一共有51页\编辑于星期一现在是10页\一共有51页\编辑于星期一现在是11页\一共有51页\编辑于星期一IA2期：首次治疗可选择广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样；近距离放疗±盆腔放疗（A点剂量为75～80Gy）；有生育要求者，可采用宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。现在是12页\一共有51页\编辑于星期一淋巴结切除的几个概念盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结切除术淋巴结切除、取样、活检现在是13页\一共有51页\编辑于星期一盆腔淋巴结（包括宫旁、骶前淋巴结）主动脉旁淋巴结现在是14页\一共有51页\编辑于星期一淋巴结手术的几个概念切除（清扫）取样活检现在是15页\一共有51页\编辑于星期一切除取样现在是16页\一共有51页\编辑于星期一活检现在是17页\一共有51页\编辑于星期一在NCCN宫颈癌指南中盆腔淋巴结——切除主动脉旁淋巴结——取样现在是18页\一共有51页\编辑于星期一出于“早期”和“保护功能”的考虑，宫旁和阴道的切除范围相当于Ⅱ型（次广泛）子宫切除术宫颈广泛切除范围现在是19页\一共有51页\编辑于星期一ⅠB1和ⅡA1期:首次治疗可选择广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样；盆腔放疗+近距离放疗，A点剂量80～85Gy；要求保留生育功能的ⅠB1期患者，肿瘤直径≤2cm可行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。未绝经＜45岁鳞癌：可保留卵巢现在是20页\一共有51页\编辑于星期一宫颈广泛切除术适应症2011NCCN指南重大修订Ib1期2008200920102011<2cm<2cm<4cm<2cm现在是21页\一共有51页\编辑于星期一出于“早期”和“保护功能”的考虑，宫旁和阴道的切除范围相当于II型（次广泛）子宫切除术原来手术范围现在是22页\一共有51页\编辑于星期一如果病灶2～4cm，建议宫旁切除范围按Ⅲ型（广泛）子宫切除术的手术范围并以经腹手术为妥，还需考虑术后生育力问题手术范围现在是23页\一共有51页\编辑于星期一ⅠB2期和ⅡA2期:首次治疗可选择盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗（指顺铂单药或顺铂加5-FU）+近距离放疗，A点总剂量≥85Gy（1级证据）广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样（2B级证据）盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗+近距离放疗，A点总剂量75～80Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3级证据）现在是24页\一共有51页\编辑于星期一术后处理：淋巴结阴性无高危因素：观察原发肿瘤大、深层间质浸润和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放疗(1类)±顺铂同期化疗(2B)现在是25页\一共有51页\编辑于星期一术后处理：盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)±阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性现在是26页\一共有51页\编辑于星期一术后处理：主动脉旁淋巴结阳性先做胸部CT/PET无远处转移：主动脉旁淋巴结放疗+包含顺铂的同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗有远处转移：可疑处活检活检阴性：主动脉旁淋巴结放疗+包含顺铂的同期化疗+盆腔放疗±阴道近距离放疗活检阳性：全身治疗±个体化放疗

现在是27页\一共有51页\编辑于星期一ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像学检查

无淋巴结转移：盆腔放疗+顺铂同期化疗(1类)+近距离放疗现在是28页\一共有51页\编辑于星期一ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA

可选择：先进行影像学评估CT/MR/PET进行手术分期

现在是29页\一共有51页\编辑于星期一盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗（1级证据）+阴道近距离放疗。ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像学检查无淋巴结转移：现在是30页\一共有51页\编辑于星期一盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阳性有远处转移ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像学检查有淋巴结转移：现在是31页\一共有51页\编辑于星期一盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性盆腔放疗+近距离放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)±主动脉旁淋巴结放疗腹膜后淋巴结切除主动脉旁阴性：盆腔放疗+近距离放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)主动脉旁阳性：延伸野放疗+近距离放疗+包含顺铂的同期化疗ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像学检查现在是32页\一共有51页\编辑于星期一盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阳性：考虑腹膜后淋巴结切除，术后延伸野放疗+包含顺铂的同期化疗+近距离放疗有远处转移：可疑处活检，全身治疗±个体化放疗

ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像学检查现在是33页\一共有51页\编辑于星期一ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA手术分期腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除(2B)阴性：盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)+近距离放疗阳性：见淋巴结情况现在是34页\一共有51页\编辑于星期一ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA淋巴结情况盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性：盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)+近距离放疗主动脉旁阳性：先做全身影像学检查无远处转移：盆腔放疗+主动脉旁放疗+包含顺铂的同期化疗+近距离放疗有远处转移：可疑处活检活检阴性：盆腔放疗+主动脉旁放疗+包含顺铂的同期化疗+近距离放疗活检阳性：全身治疗±个体化放疗

现在是35页\一共有51页\编辑于星期一单纯子宫切除术时

意外发现为浸润性宫颈癌IA1期：复核病理切片，无淋巴血管腔隙浸润：随访监测IA1期有淋巴血管腔隙浸润或≥IA2期：全身评估现在是36页\一共有51页\编辑于星期一单纯子宫切除术时

意外发现为浸润性宫颈癌IA1期有淋巴血管腔隙浸润或≥IA2期：全身评估切缘阴性/影像学阴性盆腔放疗+近距离放疗±顺铂同期化疗宫旁广泛切除＋阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样现在是37页\一共有51页\编辑于星期一单纯子宫切除术时

意外发现为浸润性宫颈癌宫旁广泛切除＋阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样术后处理淋巴结阴性：观察或原发肿瘤大、深层间质浸润和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放疗±阴道近距离放疗盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性：盆腔放疗+若主动脉旁淋巴结阳性行主动脉旁放疗＋顺铂同期化疗±经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）现在是38页\一共有51页\编辑于星期一单纯子宫切除术时

意外发现为浸润性宫颈癌IA1期有淋巴血管腔隙浸润或≥IA2期：切缘阳性或有大块病灶残留或影像学检查发现病灶：影像学淋巴结阴性：盆腔放疗+若主动脉旁淋巴结阳性行主动脉旁放疗＋顺铂同期化疗±经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）影像学淋巴结阳性：切除淋巴结后盆腔放疗+主动脉旁淋巴结放疗＋顺铂同期化疗±经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）现在是39页\一共有51页\编辑于星期一局部复发的治疗先前无放疗或先前放疗部位外复发：建议先对可切除的病灶行手术切除，再行肿瘤靶向放疗+铂化疗±近距离放疗，再复发者化疗＋支持治疗和实验性治疗先前放疗后复发或病灶位于既往放疗野内中心性复发：盆腔脏器去除术±术中放疗；病灶<2cm可行广泛子宫切除术或近距离放疗非中心性复发：可选择：①切除肿瘤并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗；②肿瘤靶向放疗±化疗；③化疗；④支持治疗；⑤参加临床试验。

现在是40页\一共有51页\编辑于星期一远处转移的治疗

多病灶或无法切除：铂基础联合化疗或支持治疗可切除病灶：切除病灶±术中放疗盆腔放疗+同期化疗化疗现在是41页\一共有51页\编辑于星期一宫颈癌的放疗原则1、外照射放疗（External-BeamRadiationTherapy，EBRT)2、近距离放疗3、放疗剂量4、初治宫颈癌的治疗性放疗5、子宫切除术后的辅助放疗6、术中放疗（IntraoperativeRadiationTherapy，IORT）现在是42页\一共有51页\编辑于星期一宫颈癌的化疗主要用于放疗增敏和复发及转移化疗无法有效改善预后和生活质量，只推荐有盆腔外转移和无法接受放疗或手术的复发性患者接受化疗。如果患者既往已接受顺铂进行放疗增敏，再次需要化疗时，建议使用含铂方案进行联合化疗，多药联合化疗的效果优于顺铂单药。顺铂仍是最有效单药，如复发或转移前已接受顺铂进行放疗增敏，再使用顺铂效果不佳，肿瘤多数对顺铂耐药。现在是43页\一共有51页\编辑于星期一复发或转移化疗方案一线联合治疗方案卡铂/紫杉醇顺铂/紫杉醇(2A)顺铂/拓朴替肯(2A)顺铂/吉西他宾(2B)现在是44页\一共有51页\编辑于星期一复发或转移化疗方案可供选择的一线单药顺铂卡铂紫杉醇拓朴替肯(2B)现在是45页\一共有51页\编辑于星期一复发或转移化疗方案二线治疗药物贝伐单抗(2B)多烯紫杉醇(2B)5-FU(2B)吉西他宾(2B)异环磷酰胺(2B)伊立替康(2B)丝裂霉素(2B)培美曲塞（力比泰）

（3类）长春瑞滨（3类）现在是46页\一共有51页\编辑于星期一同期化放疗对晚期宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后目前接受的方案：顺铂（每周）顺铂＋5