护理管理制度培训-第二章

第二章

护理质量与安全管理制度护理部2013年9月8日老年患者管理制度1.老年患者的定义：根据《中华人民共和国老年人权益保障法》和WHO规定，老年人是指六十周岁以上的公民，60-74周岁为年轻老人，75周岁以上为老年人。老年人由于在生理、心理、情感、认知、社会等方面的特殊性，在临床工作中必须加以重视，以确保他们的安全。2.老年患者在治疗、护理中，应关注以下安全问题：（1）防坠床：通过使用床栏、家属陪护等措施防止坠床发生；（2）防跌倒：保持地面清洁干燥、无障碍；穿防滑鞋；行动不便、视力欠佳者应有家属陪护；（3）防走失：要求家属陪护；（4）防假牙误吸：手术、气管插管、睡眠、病情危重等情况下，应取下活动性假牙；（5）转运过程的安全：转运老年患者时，尽量使用轮椅和平车，并有专人陪护；（6）皮肤保护：老年患者由于皮肤弹性差，末梢神经敏感性降低，对各种有害刺激的保护性反应降低，加之老年患者不愿活动，所以很容易发生压疮、烫伤，应予以关注；（7）体位改变应缓慢：因心血管系统调节能力差，体位变化过快易引起血液动力学改变；（8）准确服药：老年患者由于记忆力下降，有时可能会漏服或多服；护士应督促患者服药。（9）所有报警装置和呼叫系统应始终处于功能状态。药品管理制度一、各护理单元的备用药品管理：由病区护士长、科主任及药剂部门负责人根据治疗面宽、副作用少的原则，共同决定种类和数量，便于临床应急使用。具体管理要求如下：二、各种药品管理要求1.毒麻药品定义:它是指国家依法管制的反复连续使用后能使人形成瘾癖的药品。包括麻醉、一类精神药。代表药物有：哌替啶、吗啡管理要求：1）标签颜色：白底黑框蓝字。2）专人负责保管，专册（毒、麻药品管理记录本）登记，专柜存放、上锁，钥匙随身携带，班班交接，双签名。3）使用时需双人双开，钥匙与密码不可同一人保管。4）每次使用时应在专册登记本上记录使用日期、时间、病人姓名、药名、剂量等。5）使用后空安瓶及时送回药房，使用不到一支的，剩余药液留在安瓶中交药房回收或在2人在场的前提下，将剩余药液丢弃，空安瓶返回药房，不得给他人使用，一旦发现按相关条例处理。2.外用药物定义：指不能进入静脉等血液系统的，用于皮肤、粘膜表面等的药物。包括无菌溶液类、消毒剂类、防腐剂类。管理要求：1）标签颜色：白底红框蓝字。2）标识醒目，分类、定位放置。防腐类外用药应单柜存放上锁。3）定期清点、检查药品质量、效期，防止积压、变质，如发生沉淀、变色、过期、药品标签模糊等药品时，应停止使用并报药剂科处理。4）使用时认真执行查对制度，对防腐类药物应用应实行双人复核，确保准确无误。3.高危药品定义：它是指药理作用显著且迅速,误用后可产生严重不良反应或危及病人生命安全的药品。主要种类有：1）高浓度电解质制剂：10%氯化钾注射液、10%氯化钠注射液、氯化钙注射液、25%硫酸镁注射液等。2）血管活性药：多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素、异丙肾、硝酸甘油、硝普钠。3）肌肉松弛剂：万可松、司可林等。4）细胞毒化药品。5）其他类：胰岛素、肝素等。管理要求：1）标签颜色：红底白字。2）高危药品应专柜保管，不得与其他药品混合存放，并设置警示提醒。3）高危药品使用要实行双人复核，确保准确无误。4）加强高危药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。4.口服药物定义：药物经口服被胃肠道吸收和利用，达到治疗的目的。管理要求：1）标签颜色：白底蓝框蓝字。2）每种药物应单独存放在防潮、防湿的容器内，加盖密闭保存，标识清楚，注明有效期。3）每次领用不能与原来同种基数药混放，应独立包装，【要求同第（2）条】，并按有效期先后顺序排列，做到先领先用，防止过期。4）定期清点、检查药品质量、有效期，防止变质、变色、过期等。5.注射类药物定义：无菌药物经静脉、动脉、肌肉、皮下、皮内注入体内，达到的治疗目的。包括各类大输液、各类针剂。管理要求：1）标签颜色：白底蓝框蓝字。2）标识醒目，分类、定位放置。3）定期清点、检查药品质量、有效期，防止变质、沉淀、过期药品。4）需冷藏的药品应根据要求按序存放于冰箱，并定期检查。5）凡抢救车内的药品必须固定在抢救车上，保持一定的基数，定位放置，每班检查、记录、签名（封存的抢救药物每月检查），保证随时应用。6）使用时认真执行查对制度，实行双人复核，确保准确无误。用药后观察制度1.护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。2.对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存等工作。3.应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。4.定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。5.做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和注意事项。6.护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。

护理病例讨论制度1.护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。2.护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。3.护理病例讨论要求（1）讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。（2）讨论会由护理部主任或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。4.护理病例讨论重点（1）讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。（2）讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。（3）病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。护理查房制度1.根据查房主题可分为：个案查房、教学查房、行政（管理）查房等。2.各科室根据实际工作情况制定查房形式、时间和主题；每月至少开展一次护理查房；由护士长主持，床位护士准备相关资料，提出重点需要解决的问题，科内所有护理人员参加集体讨论，共同提出解决方法。3.护理部每季度组织一次全院性护理查房，检查专科护理质量、基础护理质量、护理记录,并提出指导意见。4.护理行政查房：护理部每月1次，检查护理规章制度、护理核心制度、专科护理、危重症护理、护理文件书写、病区管理等执行情况；护士长每日至少1次，主要检查护理质量,指导危重患者护理，解决护理方面的疑难问题。护理会诊制度1.护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，如：压疮高危患者、深度压疮、深静脉穿刺、静脉穿刺困难、呼吸机应用护理、疑难病例护理、特殊专科护理等本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，必要时可申请外院会诊，共同分析、研究，提出解决措施。2.护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录,会诊后认真组织实施会诊意见。3.护理会诊种类：（1）科间会诊：由申请科室责任护士填写护理会诊申请记录单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。（2）疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。（3）院外会诊：由申请科室护士长填写护理会诊申请记录单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。4.会诊地点常规设在申请科室。5.护理会诊的意见由会诊人员写在护理申请会诊记录单上。6.参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。护理文件书写规定1.基本要求（1）严格执行卫生部“病历书写基本规范”和“江苏省护理病历书写规范”。（2）记录要用蓝黑墨水填写。（3）护理记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，以24小时制表示。（4）文字表述准确，语句通顺，标点正确。（5）内容及时、完整、客观、准确、真实。（6）病情描述应突出重点、简明扼要，能反映护理问题和护理效果。（7）上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，客观数据不可修改。（8）抢救急危患者，未能及时记录，应在抢救结束后6小时内据实补记。（9）书写护理记录的人员，必须是注册护士。见习护士必须在注册护士指导下记录并分别签字。如注册护士∕见习护士。（10）住院病案归档前护士长检查后要在住院案首页质控护士一览内签全名。2.体温单书写内容及要求（1）体温、脉搏、呼吸栏（入院、手术、分娩、转科、离院、返回、出院或死亡时间等，在相应时间栏内注明，时间具体到分钟）。

新入院患者bidX3天（06:00--14:00）(腋)37.0-37.4℃

tid至正常（06:00--14:00--18:00）(腋)37.5-38.4℃

6小时一次（06:00--12:00--18:00--00:00）

(腋)大于38.5℃

4小时一次（06:00-10:00-14:00-18:00-22:00-02:00）术前患者

术前晚和术晨术后患者

tidX3天（06:00--14:00--18:00）体温正常患者

qd（14:00）外出患者

回室后及时补测拒测、请假患者

在相应栏目内选择“拒测”、“请假”高热患者

采取降温措施有复测体温记录（2）下栏：1）出入液量：根据医嘱在相应时间栏内记录（前日7点到当日7点）。2）大便次数：每24小时记录一次（前日14点到当日14点）。3）体重血压：新入院病人当日记录；入院后根据医嘱记录，住院病人每周记录一次；不能下床测体重患者选择“卧床”。3.护理记录单书写内容和要求（1）护理记录时机：1）新入院患者和手术患者连续记录3班。2）二、三级护理每周至少记录1次，病情变化随时记录。3）危重患者每班至少记录一次，病情变化随时记录。4）输血、使用特殊药物、特殊治疗、特殊检查时记录。5）出现护理问题有护理措施，有措施评价。6）对于宣教内容有患者（家属）接受理解评价。7）专科记录：根据科室规定记录。（2）患者入院本班内完成首次护理记录单；护士长在48小时内检查首次护理记录单。（3）入院首次护理记录完整，不可缺项。（4）压疮、跌倒坠床的评估时机、频率根据相关制度的要求评估并记录。（5）护理记录应为护士客观判断，避免主观判断。如：患者主诉．．．（对）；患者病情稳定（错）。4.医嘱单书写内容及要求（1）医嘱应由有处方权的医师开写；无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方执行。（2）非抢救状态护士不得执行口头医嘱，抢救患者时医生下达口头医嘱，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，护士填写执行时间，并签名。（3）皮试结果：阴性用蓝黑墨水笔在医嘱单及体温单相应栏内上书写（阴性）、阳性用红墨水笔书写（阳性），同时在病历夹、病人床头等处做醒目标记。护理不良事件报告制度与激励机制1.概念：护理不良事件是指在护理工作中产生与预期结果不相符和的事件。2.报告范围：（1）可疑即报：护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。（2）濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。（3）已发生不良事件上报。3.不良事件定性：（1）缺陷：发生差错但没用在病人身上。（2）一般：发生差错并实施在病人身上，但没造成不良后果。（3）严重：发生差错并实施在病人身上，造成病人伤害。（4）事故：发生差错并实施在病人身上，导致病人Ⅳ级伤害。4.护理不良事件上报程序：（1）一般不良事件（缺陷、一般）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部，并在科内组织讨论。（2）严重不良事件（严重、事故）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。5.报告形式：（1）口头报告：发生严重不良事件时，当事人立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。（2）书面报告：当事人书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。（3）网络报告：当事人登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。6.奖罚机制：（1）鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。（2）对阻止重大安全事故发生的报告者予以一定奖励。（3）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。（4）对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。（5）隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚；由此引发的纠纷或事故按本院《医疗纠纷（事故）处理流程》处理。（6）在同一科室同一不良事件连续发生≥3次以上给予一定处罚。7.护理不良事件的防范及处理（1）有护理风险防范制度及措施。（2）各护理单元定期进行安全隐患讨论，加强过程管理，对事不对人，制定防范措施。（3）各护理单元均应建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的原因、经过、结果、当事人及整改措施做详细记录。（4）发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案交护理部。（5）护理部应定期组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，反馈给科室并督促改进。附1：护理不良事件上报单附1：花桥人民医院护理不良事件上报单科室年月日当事人发生时间不良事件名称不良事件定性：□事故□严重□一般□缺陷发生经过：分析原因：（可多个选择）□责任心不强□查对制度不严□违规操作□业务能力低□执行医嘱不严谨□带教老师未尽到责任□规章制度不健全□注意力不集中□思想情绪问题□管理者督查不力□其他（请写明）科室处理意见：科室负责人签名：防范改进措施：护理部处理意见：负责人签名：

压疮登记报告制度1.科室建立压疮登记本。2.压疮上报指征：(1)未发生压疮但危险因素评分达到传报分值（详见《难免压疮申报表》。(2)院外带入压疮。(3)难免压疮。(4)院内发生的压疮。3.压疮预防、预报流程及职责(1)护士在接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况。(2)当发现患者发生压疮或具有高危风险时，应在患者入院、转入或发生压疮24小时内填写《难免压疮申报表》，由护士长评估签名后及时上报护理部。如遇节假日，则报至夜查房护士长处。(3)详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入、大手术病人需陪送护士确认签字）及创面处理方法。(4)采取适当护理措施并做好相应记录①保持床单位清洁、干燥、平整；②保持皮肤清洁干燥；③落实局部减压措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家属拒绝配合翻身或按摩，护士应做好相应记录）；翻身记录应能体现Q2h翻身、按摩或抬臀情况。④正确处理创面。⑤对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生褥疮但有发生的危险，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。（5）做好皮肤情况交接班①记录频率Ⅰ级护理和危重病人皮肤情况随患者书面交班频率而记录，II、Ⅲ级病人皮肤情况则每周至少记录1次，Ⅰ、II、Ⅲ级病人如有换药，及时撰写。②记录内容：皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。（6）及时在《压疮追访表》上登记压疮转归情况，需要注明压疮转归的日期、皮肤情况或患者去向，并通知科护士长；对已发生压疮的患者需同时通知压疮管理小组组长。（7）未及时上报者按护理部相关规定对个人、护士长及科室进行相应的处罚。临床路径与单病种护理质量控制制度与流程一、临床路径与单病种护理质量控制制度1.护理二级质控网络负责对临床路径与单病种护理质量实施监控。2.凡病区新开展临床路径与单病种的护理表单一律报护理部审核备案。3.临床路径护理部分的内容应符合疾病护理常规要求。4.护理人员知晓本岗位相关临床路径的工作流程。5.制定临床路径与单病种护理质量标准，内容包含患者入院处置、病情观察、用药护理、心理护理、健康教育等。6.二级质控网络定期质量评价，针对存在问题与缺陷进行总结分析，修订评价标准，提出改进措施，体现质量持续改进。二、临床路径与单病种护理质量控制流程

输血反应报告制度输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1.减慢或停止输血，更换新的输液器滴注生理盐水维持静脉通路。2.立即通知值班医师和检验科值班人员，报告医务科、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。3.疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，更换新的输液器滴注生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。（2）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。（3）将血袋、输血器封存送检验科做细菌学检验。并将填好的输血反应单一并送检验科。4.准确做好护理记录。物品、器械管理规定1.一般管理制度（1）护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管、报损工作，建立帐目；物品分类保管，定期检查，做到帐物相符。（2）在护士长指导下，各类物品指定专人管理。定期清点；如有不符，应查明原因。（3）凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品，应根据医院赔偿制度处理。（4）掌握各类物品的性能，注意保养，提高使用率。（5）借出物品必须办理登记手续，经手人要签名；重要物品经护士长同意方可借出；抢救器材，一般不外借。（6）护士长及分管人员调动时，必须办好移交手续，交接双方共同清点并签名。2.被服管理制度（1）各病房根据床位，确定被服基数与机动数，定期清点，如基数不符或遗失须立即追查。（2）患者入院时值班护士应介绍被服管理制度，以取得患者配合。（3）患者出院时，应将被服清点收回。（4）脏衣单放于指定地点，由洗衣房派人收取，与病房护士当面点清，以净换脏。3.器材管理制度（1）医疗器械由专人负责保管，每班要认真交班，定期检查，保持性能良好。（2）掌握器械的性能及保养方法，严格遵守操作规程，用毕经清洁处理或消毒后归还原处。附：护理贵重设备、仪器保管使用制度1.设备仪器应执行“四定”制度，即定数量、定位放置、定人负责、定期检查。2.各科应指定专人，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定点位置、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册。3.各科应建立资料档案，内容包括：原始的使用说明书及有关资料；操作程序；记录贵重仪器设备的使用情况和维修维护情况。4.使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。不熟悉机器性能者，不允许随便操作仪器。5.贵重仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好，需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。消毒隔离制度1.护理人员上班时间应着工作服，并保持工作服清洁、整齐、干燥。2.护理人员接触患者或实施护理前后均应流水洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，严格遵守无菌技术操作原则。3.各类物品使用后根据不同性质定期消毒、灭菌，消毒液定期更换。4.无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，定期检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品应严格分开放置并有明显标记。5.凡受到污染的可重复使用的物品，按照污染源的不同进行清洗消毒处理，并选择不同的消毒灭菌方法，以保证消毒灭菌效果。附：病区消毒隔离措施1.医护人员在进行无菌操作前后洗净双手，衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。2.凡高压蒸汽灭菌物品，每件必须内放化学指示卡，并贴有化学灭菌指示胶带，灭菌后指示胶卡或胶带应变黑色，才能启用。3.无菌物品放置专柜（离地面20cm、墙壁5cm）。4.注射器应采用一人一针一管，一用一处置。5.注射治疗时应铺无菌盘，无菌盘有效期为4小时，抽出的药液不得超过2小时。6.开启的无菌溶液不得超过24小时，并注明开启时间，最好采用小包装一次性使用。7.治疗车物品摆放，上层为清洁