支气管哮喘护理

第1页，共34页，2023年，2月20日，星期六GINA：2004年全球哮喘疾病负担报告目前全球约有3亿哮喘患者全球每

250名死亡者中，就有1人死于哮喘MasoliM(2004).

TheglobalburdenofasthmaGINAreport.哮喘急性加重第2页，共34页，2023年，2月20日，星期六我们对哮喘的了解有哪些？不幸的是···哮喘是最常见的慢性疾病之一，目前全世界有3亿的患者，并且哮喘的患病率在上升，尤其在儿童中。幸运的是···哮喘可以被有效的控制，并且大多数患者均得到了良好的控制。当哮喘被控制以后，患者能：◆避免日夜受困扰的症状◆很少或不需要使用急救药◆有体力充沛富有成效的生活◆具有正常或接近正常肺功能◆避免严重的发作第3页，共34页，2023年，2月20日，星期六哮喘的定义是多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。慢性炎症导致气道高反应性，接触刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限反复发作的喘息、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作或加剧多数患儿可经治疗缓解或自行缓解第4页，共34页，2023年，2月20日，星期六发病率全球约有3亿患者，发达国家高于发展中国家，城市高于农村80%患儿首次喘息发作在5岁以内，约20%的病人有家族史多数患者有婴儿湿疹、过敏性鼻炎和/或食物(药物)过敏史第5页，共34页，2023年，2月20日，星期六病因及发病机制气道炎症免疫学机制气道神经受体机制气道高反应性遗传学机制神经信号转导机制第6页，共34页，2023年，2月20日，星期六病理肺组织明显肺气肿，气道内分泌物增多，管壁粘膜充血水肿，平滑肌痉挛纤毛上皮细胞脱落，基底膜露出，杯状细胞增殖，炎症细胞浸润慢性和反复的炎症损害可导致气道重塑第7页，共34页，2023年，2月20日，星期六临床表现发作可呈隐匿性或急性咳嗽、喘息、胸闷、呼吸困难，夜间及清晨为重桶状胸、三凹征、肺部哮鸣音，发绀咳嗽变异性哮喘哮喘持续状态第8页，共34页，2023年，2月20日，星期六辅助检查外周血检查：嗜酸细胞可增高血气分析变态反应状态的检测胸部X线检查肺功能检查：FEV1/FVC、PEF第9页，共34页，2023年，2月20日，星期六诊断儿童哮喘诊断标准：反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关；发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；支气管舒张剂有显著疗效；除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；第10页，共34页，2023年，2月20日，星期六5岁及以下儿童哮喘的临床类型1、早期一过性喘息：这部分病人大多在生后3岁之内喘息消失，主要见于早产儿和父母吸烟者。第11页，共34页，2023年，2月20日，星期六5岁及以下儿童哮喘的临床类型2、早期起病的持续喘息（3岁前起病）：病人有典型的与急性呼吸道病毒感染有关的反复喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，绝大多数病人在12岁时仍然有症状。喘息发作的原因大多与2岁前的呼吸道合胞病毒感染有关，部分病人与2～5岁时其它病毒的感染有关。第12页，共34页，2023年，2月20日，星期六5岁及以下儿童哮喘的临床类型3、迟发性喘息/哮喘：这些儿童的哮喘常常持续到儿童期直至成人，病人具有典型的过敏症背景，多伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理特征。第13页，共34页，2023年，2月20日，星期六如病人有一项主要危险因素（父母有哮喘或者本人有湿疹），或有两项次要危险因素（嗜酸性粒细胞血症、非感冒的喘息和过敏性鼻炎），至学龄期发生哮喘的危险度明显增加。哮喘预测指数（3岁前喘息者）第14页，共34页，2023年，2月20日，星期六在婴幼儿中应注意以下情况：1.一些婴幼儿发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染—ARI），因此不合理地应用抗生素或镇咳药物治疗无效，此时给予抗哮喘药物治疗是有效的，具有以上特点的婴幼儿可以考虑沿用“婴幼儿哮喘”的诊断名称。

2.如果患儿的“感冒”反复地发展到下呼吸道，持续10天以上使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。

第15页，共34页，2023年，2月20日，星期六3.婴幼儿喘息不论哪一类型的喘息均存在气道高反应性，部分出现特应性炎症。至今尚无一种确切方法可以预测哪些患儿会有持续性喘息。由于80%以上哮喘开始于3岁前，早期干预是有必要的。尽管一部分患儿存有过度应用抗哮喘药物的可能，但有效使用抗变应性炎症药物及支气管舒张剂比应用抗生素能更好缩短或减轻喘息的发作，亦符合儿童哮喘早期诊断和防治的原则。

4.在对婴幼儿时期喘息的诊治过程中，应特别注意鉴别支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。第16页，共34页，2023年，2月20日，星期六儿童哮喘的诊治的要点绝大多数5岁以上儿童发生的喘息是哮喘年龄越小，由其他原因导致反复喘息的机会越大虽然有可能存在过度治疗的可能性，应用有效的抗炎和支气管舒张剂比抗生素更有效地缩短喘息时间和病情的严重度5岁及以下儿童确诊的有效方法是短效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素的试验性治疗症状日志（PEF）是哮喘管理的重要手段

过敏原皮肤试验和特异性IgE测定有助于识别危险因素，有利于环境控制策略的推荐第17页，共34页，2023年，2月20日，星期六咳嗽变异型哮喘（CVA）（1）持续咳嗽＞1月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；（2）支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；（3）有个人或家族过敏史、家族哮喘病史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。第18页，共34页，2023年，2月20日，星期六治疗全球哮喘防治创议(GINA)方案目前已成为防治哮喘的重要指南第19页，共34页，2023年，2月20日，星期六治疗原则

坚持长期、持续、规范和个体化的治疗原则第20页，共34页，2023年，2月20日，星期六治疗目标哮喘治疗的目标：达到并维持哮喘临床控制哮喘临床控制的定义：无（或≤2次/周）白天症状无日常活动（包括运动）受限无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重第21页，共34页，2023年，2月20日，星期六常用药物控制药物吸入型糖皮质激素：长效β2受体激动剂白三烯调节剂缓释茶碱肥大细胞膜稳定剂全身性糖皮质激素缓解药物吸入型速效β2受体激动剂全身性糖皮质激素抗胆碱能药物口服短效β2受体激动剂短效茶碱第22页，共34页，2023年，2月20日，星期六哮喘治疗的四个组成部分建立医患伙伴关系识别并减少暴露于危险因素对哮喘进行评估、治疗和监测控制哮喘的恶化第23页，共34页，2023年，2月20日，星期六建立医患伙伴关系做到有效的哮喘控制要求哮喘患者和他（或她）的专业保健队伍之间建立良好的伙伴关系。通过你和专业保健队伍其他成员的帮助，患者能够学会：避免危险因素正确使用药物理解控制药物和缓解药物之间的区别通过症状或者测定PEF，监测他们自己的病情识别哮喘加重的征象并采取措施在适当的时候寻求医疗帮助第24页，共34页，2023年，2月20日，星期六识别并减少暴露于危险因素烟草烟雾药物、食物和添加剂职业性致敏物呼吸道感染(病毒)空气污染运动、剧烈的情绪波动屋尘螨有皮毛的动物蟑螂花粉霉菌第25页，共34页，2023年，2月20日，星期六护理诊断一：低效型呼吸型态或气体交换受损：与支气管哮喘有关。二：体液不足或有体液不足的危险：与体液丢失过多或摄入不足有关。三：焦虑：与担心哮喘反复发作影响以后的生活学习。四：清理呼吸道无效：与支气管痉挛，痰液粘稠无法咳出有关。五.家长知识缺乏：缺乏预防哮喘发作的知识。2006GINA第26页，共34页，2023年，2月20日，星期六护理措施一般护理:环境和体位保持室内空气清新,流通,温湿度适宜,温度20---22,湿度55—60.病室不宜布置花草,避免使用羽绒羊毛衣物.发作时取舒适体位或取半坐卧位,小婴儿宜怀抱.第27页，共34页，2023年，2月20日，星期六护理措施饮食护理:哮喘病人的饮食应清淡.易消化.富含维生素A.维生素C.高蛋白.钙质的食物。如哮喘发作与某些异体蛋白有关,应禁食虾.蟹.蛋.牛奶等食物某些食品添加剂也可诱发哮喘，应当引起注意。病人呼吸促，出汗多，极易形成小痰栓堵塞小气管，应鼓励适当饮水。第28页，共34页，2023年，2月20日，星期六护理措施病情观察：密切观察病人的意识状态和呼吸形态包括频率.节律.深度,监测呼吸音.哮鸣音的变化,监测血气分析和呼吸功能情况,了解病情和治疗效果,注意氧疗的效果。加强对急性期的病人的观察,特别是在夜间.凌晨等易发生哮喘的时间段,严密观察有无病情变化。观察哮喘的前驱症状如鼻咽痒.打喷嚏.流涕.眼痒的黏膜过敏症状。如病情治疗无好转应做好机械通气的准备2006GINA第29页，共34页，2023年，2月20日，星期六护理措施心理护理：我们要同时做好家长和孩子的心理护理。由于患儿有呼吸困难.胸闷等症状常常感到情绪紧张,我们应该经常巡视病人,耐心解释病情.治疗措施,给与心理疏导和安慰,通常病人的社会适应能力下降,应动员同患儿关系密切的同学,长辈共同进行哮喘管理。第30页，共34页，2023年，2月20日，星期六护理措施呼吸道护理：清理呼吸道无效同支气管痉挛，痰液粘稠无法咳出有关。首先应保持呼吸道通畅，因出汗多.呼吸快水分丢失的快,应鼓励饮水,补充水分,稀释痰液,建立静脉通道,补充水分,纠正水.电介质.酸碱平衡紊乱。指导病人有效咳嗽，叩背，利于痰液咳出。氧疗：a急性发作严重缺氧，立即给鼻导管或面罩吸氧。B二氧化碳潴留，采取低浓度吸氧，保证用氧安全。必要时吸痰。第31页，共34页，2023年，2月20日，星期六护理措施吸入护理：该病人使用博利康尼.布地奈德雾化吸入,我们科室通常使用空气压力泵雾化器,使用方法大家都比较熟悉,如果使用氧气雾化吸入,氧流量应调到六至八升,以达到有效雾量，嘱病人用鼻深吸气口呼气，保证药液到达小气道。雾化后一定要洗脸，漱口，以免口咽部真菌感染，面部湿疹。为了控制哮喘发作，很多患儿出院后还需要糖皮质激素治疗，吸入疗法是最常用的治疗方法，其最大特点是副作用小。第32页，共34页，2023年，2月20日，星期六健康教育哮喘病人的教育和自我管理是提高疗效，减少复发，提高生活质量的重要措施。要让病人认识知道以下几个内容；1通过教育，知道哮喘不能治愈，但只要坚持充分正规的治疗，完全可以有效的控制哮喘的症状，病人可以达到没有或仅有轻微症状。2识别诱发因素；3学习哮喘发作时进行简单的处理方法，4让病人了解常用药物的作用特点和使用方法。5遵医嘱用药，定期复查，根据病情随时调节治疗和用药。6保持有规律的生活和乐观的情绪，积极参加体育锻炼，告之家属发病同精神因素很有关系，平时应多关心孩子。7应做好哮喘日记。第33页，共34页，2023年，2月20日，星期六

1、?喘息和哮喘的诊断?指南将5岁及以下儿童的喘息分为3类：早期一过性喘息、早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)和迟发性喘息和哮喘。一、??5岁及以下儿童哮喘的诊断有以下临床症状时高度提示哮喘：多于每月1次的频繁发作性喘息过敏性哮喘，活动诱发的咳嗽或喘息，非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽，无季节变化的喘息以及症状持续至3岁以后。?对于3岁前发生喘息患儿过敏性哮喘，如有1个主要危险因素(父母有哮喘或者本人有湿疹)支气管哮喘，或有2个次要危险因素(嗜酸粒细胞血症、非感冒引起的喘息和过敏性鼻炎)，则学龄期发生哮喘的危险明显增加。指南特别强调，年龄越小，其他原因导致喘息的几率越高。婴幼儿反复喘息应排除其他疾病，包括慢性鼻-鼻窦炎、胃食管反流、反复下呼吸道病毒感染、支气管肺发育不良、结核、异物和先天性气道畸形等。2、?哮喘诊断和监测方法?诊断5岁及以下儿童哮喘主要基于临床症状和体格检查支气管哮喘，确诊常用方法是速效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素(ICS)试验性治疗，如治疗时临床症状显著改善，而停药后症状加重哮喘症状，则支持哮喘诊断。二、??儿童哮喘控制和治疗1、?控制药物?

吸入性糖皮质激素（ICS）是哮喘治疗的最有效药物小儿哮喘，适用于任何年龄患儿。其治疗效应与吸入装置的选择和儿童正确使用的能力有关，如使用压力定量吸入器+储雾罐每天吸入≤400?μg布地奈德（普米克）或相当剂量的其他吸入激素，大多数患儿可达到几乎最大的治疗效应。考虑到长期使用的副作用，口服激素仅限用于儿童哮喘严重急性发作。白三烯调节剂（顺尔宁）可部分预防运动诱发的支气管哮喘，作为联合治疗，可改善小剂量ICS症状控制不佳患儿的症状。白三烯调节剂单独治疗的临床疗效已在2岁以上儿童中得到证实，对于2~5岁有间歇性哮喘病史患儿，该药可降低病毒诱发性哮喘的急性发作。茶碱单药或联合ICS治疗有助于改善哮喘症状，但是茶碱的疗效不如小剂量ICS小儿哮喘，且副作用更显著。指南强调绝不能将吸入型长效β2受体激动剂(LABA)作为单药治疗，后者只能与适量ICS联合使用。不推荐在该年龄组儿童中使用色甘酸钠。2、?缓解药物?

速效β2受体激动剂（如万托林气雾剂）是所有年龄组儿童急性哮喘发作的首选治疗药物。吸入该药也可预防运动诱发的支气管痉挛，但全身使用并无此保护作用。口服速效β2受体激动剂主要用于吸入治疗有困难的幼龄儿童。3、?疗程和剂量调整??单用中高剂量ICS者小儿哮喘，如病情稳定可尝试在3个月内将剂量减少50%。当单用小剂量ICS能达到哮喘控制时哮喘症状哮喘病，可改为每天1次。联合使用ICS和LABA者，先将ICS剂量减少约50%，直至达到小剂量ICS时才考虑停用LABA。如使用最小剂量ICS时哮喘维持控制小儿哮喘，且1年内无症状反复，可考虑停药观察。由于相当一部分5岁及以下儿童的哮喘样症状可能自然缓解，因此每年至少要对于这些患儿进行2次评估，以决定是否需要持续治疗。三、儿童哮喘管理和预防

???????健康教育应当是医务人员与患儿沟通的重要环节。任何情况下都应避免或减少哮喘危险因素，特别是被动吸烟。对于3岁以上严重哮喘患儿，建议每年接种流感疫苗，但这似乎并不能避免哮喘急性发作支气管哮喘，或改善哮喘控制。?新GINA将儿童哮喘治疗强度分为5级过敏性哮喘，在第2级，5岁及以下儿童首选治疗是小剂量ICS，，如果使用小剂量ICS未能控制症状过敏性哮喘，增加ICS剂量可能是最佳选择。并对不同ICS之间的剂量关系作了部分修正小儿哮喘，指出儿童使用氟替卡松和布地奈德的等效剂量相似。四、儿童哮喘急性发作的处理

???????在儿童哮喘急性发作时，婴幼儿较年长儿更易出现呼吸衰竭，可采用除最大呼气流量(PEF)外的综合指标可进行相当准确的疾病严重程度评估，气促影响进食是发生呼吸衰竭的一种主要征象。??婴幼儿要维持氧饱和度≥?95%必须规律性间歇给予吸入型速效β2受体激动剂，联合使用β2受体激动剂和抗胆碱药可以降低住院率哮喘病，更好地改善PEF和第一秒用力呼气量(FEV1)。在急性哮喘治疗时茶碱的作用极有限。对于濒临死亡的哮喘患儿小儿哮喘支气管哮喘，静脉注射茶碱可能具有一定增效作用。儿童轻度持续哮喘急性发作时每天使用1?mg/kg糖皮质激素剂量足够，一般只需用3~5天。目前有证据表明，逐渐减少口服糖皮质激素的剂量并无益处，1天内使用数次大剂量吸入激素可有效治疗哮喘急性发作，但尚需更多研究加以证实。小贴士:???1998年12月