心力衰竭病人的护理查房

心力衰竭病人的护理查房第1页，共64页，2023年，2月20日，星期六查房重点1、心力衰竭2、患者的观察要点和护理措施第2页，共64页，2023年，2月20日，星期六

病人评估第3页，共64页，2023年，2月20日，星期六病例导入患者孙稳富、男、91岁、已婚，于2015-03-1711:20分以“突发胸闷、气喘5小时”为主诉入院。入院诊断：1、急性左心衰竭2、心功能IV级3、慢性阻塞性肺病伴感染4、脑梗塞、心功能不全第4页，共64页，2023年，2月20日，星期六现病史

患者5小时如厕时突发胸闷、气喘、呼吸困难，端坐位，伴大汗，面色苍白，家属急送我院急诊，予利尿、抗炎、解痉等对症处理后症状无缓解，拟“急性左心衰”收住入院予加强治疗。住院期间家属要求自动出院，出院途中患者胸闷加重，呼吸困难，家属立即将病人送至我科治疗，拟“急性左心衰”收入ICU加强监护治疗。第5页，共64页，2023年，2月20日，星期六既往史既往有慢性阻塞性肺病，约10天前急性加重曾住我院治疗好转后出院。有心功能不全史，平素夜间不能平卧，需高枕卧位。有脑梗塞病史多年，平素生活能自理。第6页，共64页，2023年，2月20日，星期六入院查体神志清楚，精神萎，面色苍白，表情痛苦，端坐卧位,T：36.5℃P：97次/分R：23次/分，BP109/55mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。左右面颊各有1×1cm2、3×2cm2破溃及散在小破损，胸廓对称无明显畸形，双肺呼吸音粗，两中下肺可问及细湿罗音，心前区无隆起，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平坦，长鸣音2次/分，四肢无畸形，肌张力不高，双下肢无水肿。第7页，共64页，2023年，2月20日，星期六入院治疗

入院后遵医嘱予特级护理，病危、流质饮食、无创呼吸机辅助通气、端坐卧位，心电监护示窦性心动过速，律齐。留置胃管一根，小便自解、尿液黄、清，记录24小时出入量。予“美洛西林舒巴坦钠、甲强龙、多索茶碱、氨溴索”抗炎、平喘、化痰，及对症等处理。第8页，共64页，2023年，2月20日，星期六实验室检查第9页，共64页，2023年，2月20日，星期六第10页，共64页，2023年，2月20日，星期六第11页，共64页，2023年，2月20日，星期六第12页，共64页，2023年，2月20日，星期六第13页，共64页，2023年，2月20日，星期六第14页，共64页，2023年，2月20日，星期六第15页，共64页，2023年，2月20日，星期六第16页，共64页，2023年，2月20日，星期六第17页，共64页，2023年，2月20日，星期六血气分析back时间PH7.35-7.45PO2mmHg80-100pco2mmHg35-45BE(B)mmol/L-2.3-2.3钾mmol/L3.5-4.5钠mmol/L135-145离子钙mmol/L1.15-1.25Glummol/L3.9-6.1Lacmmol/L0.7-2.1Hct%35-5103-1714:107.3872↑54↑5.4↑4.4134↓1.07↓9.4↑1.10.390↓03-1806:397.46↑104↑47↑8.4↑4.11351.03↓7.2↑0.90.380↓03-1906:447.51↑140↑4310.2↑4.3133↓1.05↓8.7↑0.90.330↓第18页，共64页，2023年，2月20日，星期六疾病的相关知识介绍第19页，共64页，2023年，2月20日，星期六概念

心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。

第20页，共64页，2023年，2月20日，星期六心力衰竭分类按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭。第21页，共64页，2023年，2月20日，星期六一、慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。

第22页，共64页，2023年，2月20日，星期六（1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。（2）心脏负荷过重：a压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。病因第23页，共64页，2023年，2月20日，星期六感染：呼吸道感染最常见；心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；妊娠与分娩；血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。诱因第24页，共64页，2023年，2月20日，星期六发病机制各种病因

心肌收缩力下降心脏负担增加Frank-Starling机制心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化心功能正常心力衰竭心功能代偿方式第25页，共64页，2023年，2月20日，星期六心肌肥厚第26页，共64页，2023年，2月20日，星期六二、急性心力衰竭

急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。

第27页，共64页，2023年，2月20日，星期六急性心力衰竭病因及发病机制：

急性广泛心肌梗死、高血压危象、严重心律失常、输液过多过快等原因，使心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。第28页，共64页，2023年，2月20日，星期六临床表现最常见为左心衰竭，特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达30~40次/分端坐呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、大汗淋漓，同时可频发咳嗽，咳出大量白色或粉红色泡沫样痰。查体可见心率和脉率增快，两肺部满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可问及舒张期奔马律。第29页，共64页，2023年，2月20日，星期六呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音心脏增大、舒张期奔马律左心衰竭临床表现第30页，共64页，2023年，2月20日，星期六端坐呼吸第31页，共64页，2023年，2月20日，星期六临床表现右心衰竭消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿呼吸困难颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性肝大和压痛、肝功能损害、黄疸心脏体征：右心室扩大

发绀第32页，共64页，2023年，2月20日，星期六肝颈静脉怒张肝肿大第33页，共64页，2023年，2月20日，星期六全心衰竭

同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征。第34页，共64页，2023年，2月20日，星期六心功能Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。心功能分四级第35页，共64页，2023年，2月20日，星期六心功能Ⅲ级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什么体位？）第36页，共64页，2023年，2月20日，星期六6分钟步行试验

6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离，少于150m，表明为重度心功能不全；

150～425m为中度心功能不全；

426～550m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。

第37页，共64页，2023年，2月20日，星期六根据以上案例

???请大家讨论后提出护理问题第38页，共64页，2023年，2月20日，星期六（一）气体交换受损与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关

第39页，共64页，2023年，2月20日，星期六【护理目标】

病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。能做有效咳嗽与咳痰。【护理措施】1、协助病人取端坐卧位2、无创呼吸机辅助通气，湿化罐内添加灭菌注射用水持续湿化。3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。4、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿等。5、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。6、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽第40页，共64页，2023年，2月20日，星期六（二）心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关第41页，共64页，2023年，2月20日，星期六【护理目标】

病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。【护理措施】

严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。第42页，共64页，2023年，2月20日，星期六（三）皮肤完整性受损：与使用无创呼吸机面罩，皮肤受压有关第43页，共64页，2023年，2月20日，星期六【护理目标】皮肤破损好转。【护理措施】

予以皮肤破损处贴透明贴保护，应用无创呼吸机辅助呼吸时候，面罩下放置纱布与皮肤接触，避免直接接触皮肤，按压皮肤。定时观察受压皮肤情况。第44页，共64页，2023年，2月20日，星期六（四）营养失调：低于机体需要量与营养摄入不足有关

第45页，共64页，2023年，2月20日，星期六【护理目标】增加病人营养摄入量【护理措施】

1、定时予以鼻饲管内注食，让家属准备高维生素、高蛋白质、清淡易消化的流质饮食2、每次鼻饲前注意检查胃管是否在位，抽吸胃管注意有无胃潴留，无可适当增加摄食量。第46页，共64页，2023年，2月20日，星期六（五）活动无耐力与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。

第47页，共64页，2023年，2月20日，星期六【护理目标】病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划【护理措施】

鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。第48页，共64页，2023年，2月20日，星期六卧床休息，生活护理由护士协助完成。逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。第49页，共64页，2023年，2月20日，星期六（六）睡眠型态紊乱与焦虑、躯体不适有关

第50页，共64页，2023年，2月20日，星期六【护理目标】患者呼吸困难消失，能平卧休息，夜间睡眠质量增加。

【护理措施】1、保持病房空气清新、温度适宜，环境安静避免探视。2、按医嘱及时准确应用各种药物减轻呼吸困难的程度。3、根据病情取舒适的卧位。4、按医嘱使用镇静剂，帮助病人入睡。第51页，共64页，2023年，2月20日，星期六（七）知识缺乏与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关第52页，共64页，2023年，2月20日，星期六【护理措施】

选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。第53页，共64页，2023年，2月20日，星期六

饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。第54页，共64页，2023年，2月20日，星期六潜在并发症：心源性休克、猝死。

恐惧与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。睡眠型态紊乱与呼吸困难有关。营养失调低于机体需要量与胃全切除吸收差有关第55页，共64页，2023年，2月20日，星期六一般治疗是基础注意休息、充足睡眠根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）调整生活方式，忌烟酒，作息规律控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食消除紧张，保持良好心态保持大便通畅等心力衰竭的一般护理第56页，共64页，2023年，2月20日，星期六用药护理①记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。②利尿剂容易导致水电解质紊乱。③为防止利尿引起低血钾。④噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。⑤利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。

应用利尿剂时应注意？第57页，共64页，2023年，2月20日，星期六氢氯噻嗪（双克）吲达帕胺呋塞米（速尿）螺内酯（安体舒通）氨苯蝶啶阿米洛利

用药护理保钾类排钾类第58页，共64页，2023年，2月20日，星期六用药护理

血管紧张素转换酶抑制剂

常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。用药期间需监测血压，避免体位突然改变，监测血钾和肾功能。

第59页，共64页，2023年，2月20日，星期六用药护理

预防洋地黄中毒