NSTEACS指南更新要点演示文稿

NSTEACS指南更新要点演示文稿现在是1页\一共有30页\编辑于星期一NSTEACS指南更新要点现在是2页\一共有30页\编辑于星期一UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成NSTE–ACS非ST段抬高型急性冠脉综合征(STE–ACS

ST段抬高型ACSACS病理基础：血栓形成

现在是3页\一共有30页\编辑于星期一指南的重要更新NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗、CABG术后抗血小板治疗及二级预防管理现在是4页\一共有30页\编辑于星期一新指南针对NSTE-ACS的

诊断和风险分层的重要更新强调hs-cTn在NSTE-ACS早期诊断中的价值强调对NSTE-ACS患者进行心律监测RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320现在是5页\一共有30页\编辑于星期一新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）

在NSTE-ACS诊断中的价值RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，hs-cTn：对急性MI具有更高的阴性预测值减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性MI使1型MI的检出率增加4%~20%，相应降低了UA的诊断率与2型MI的检出率增加2倍有关hs-cTn应作为心肌损伤最敏感的标记物来解释（即水平越高，MI的可能性越大）：升高超过5倍正常上限，对1型MI有高预测值（>90%）。升高达3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测值，且可能与其他多种情况有关。健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的。cTn水平升高和/或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平变化越显著，急性MI的可能性越高）现在是6页\一共有30页\编辑于星期一新指南强调：NSTE-MI确诊后需要监测心律失常临床表现医院单位心律失常监测UA普通病房或出院不需要NSTEMI，心律失常低风险1中级监护室（Intermediatecareunit）或心脏监护室（CCU）≤24小时NSTEMI，心律失常中-高风险2ICU（Intensivecareunits）或CCU或中级监护室（Intermediatecareunit）>24小时1如果不存在以下情况即为心律失常低风险：血流动力学不稳定，主要心律失常，左心室射血分数<40％，再灌注失败，额外的冠脉大血管狭窄或与PCI相关的并发症。2如果存在以上一种或多种情况即为心律失常中-高危。大多数心律失常发生在发病后12小时内。NSTE-MI急性期早期血运重建、使用抗栓药和β-受体阻滞剂，可以显著减少危及生命的心律失常的发生率。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320现在是7页\一共有30页\编辑于星期一指南的重要更新NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗、CABG术后抗血小板治疗及二级预防管理现在是8页\一共有30页\编辑于星期一新指南进一步细化侵入治疗风险分层，

强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐推荐等级证据级别存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（<2h）：血流动力学不稳定或心源性休克再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛危及生命的心律失常或心跳骤停心肌梗死的机械性并发症急性心衰ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高IC存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（<24h）：肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致动态ST-或T波改变（有或无症状）GRACE评分>140IA存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（<72h）：糖尿病肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或充血性心力衰竭梗死后早期心绞痛近期PCI史之前CABG史GRACE评分>109且<140IA无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。IARoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320现在是9页\一共有30页\编辑于星期一新指南首次以流程图形式

将危险分层/转运策略/介入时机有机结合RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320症状发作首次医疗接触→诊断NSTE-ACSPCI中心EMS或非PCI中心极高危极高危立即转运至PCI中心高危高危同一天内转运至PCI中心转运中危中危低危低危可选转运风险分层治疗选择立即介入（<2h）早期介入（<24h)介入（<72h)如果合适行非侵入性检查现在是10页\一共有30页\编辑于星期一介入手术入路：优选桡路径Radialaccess,performedbyexperiencedoperators,isrecommendedoverthetransfemoralaccessinACS.ItisrecommendedthatcentrestreatingACSpatientsimplementatransitionfromtransfemoraltotransradialaccess.However,proficiencyinthefemoralapproachshouldbemaintained,asthisaccessisindispensableinavarietyofprocedures,includingintra-aorticballooncounterpulsationimplantation,structuralheartdiseaseinterventionsandperipheralrevascularizationprocedures.推荐有经验的术者采用桡路径，而不是股路径。推荐医疗中心逐渐从股路径过渡到桡路径。然而，也应该熟练掌握经股入路的方法，股路径是多种手术必不可少的，包括主动脉球囊反搏植入术、结构性心脏病介入手术、外周血管重建术。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320推荐推荐等级证据级别Incentresexperiencedwithradialaccess,aradialapproachisrecommendedforcoronaryangiographyandPCI.有桡路径经验的医疗中心，推荐经桡路径进行冠脉造影和PCIIA现在是11页\一共有30页\编辑于星期一指南的重要更新NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗、CABG术后抗血小板治疗及二级预防管理现在是12页\一共有30页\编辑于星期一新指南对口服抗血小板药物的推荐口服抗血小板治疗推荐推荐级别证据水平阿司匹林推荐用于所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，负荷剂量150-300mg（之前未使用阿司匹林者），维持剂量75-100mg/日，无论何种治疗策略长期使用。Aspirinisrecommendedforallpatientswithoutcontraindicationsataninitialoralloadingdosedof150–300mg(inaspirin-naivepatients)andamaintenancedoseof75–100mg/daylong-termregardlessoftreatmentstrategy.IA在阿司匹林的基础上建议加用一种P2Y12受体抑制剂，应用时间为12个月，除非患者存在禁忌证如过度出血风险。AP2Y12inhibitorisrecommended,inadditiontoaspirin,for12monthsunlesstherearecontraindicationssuchasexcessiveriskofbleeds.IA替格瑞洛(负荷剂量180mg，日剂量90mgbid)：推荐用于所有无禁忌证*、缺血中-高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）Ticagrelor(180mgloadingdose,90mgtwicedaily)isrecommended,intheabsenceofcontraindications*,forallpatientsatmoderate-to-highriskofischaemicevents(e.g.elevatedcardiactroponins),regardlessofinitialtreatmentstrategyandincludingthosepretreatedwithclopidogrel(whichshouldbediscontinuedwhenticagrelorisstarted).IB普拉格雷(负荷剂量60mg，日剂量10mg)：推荐用于无禁忌证**、准备接受PCI治疗者。Prasugrel(60mgloadingdose,10mgdailydose)isrecommendedinpatientswhoareproceedingtoPCIifnocontraindication.IB氯吡格雷(负荷剂量300–600mg，日剂量75mg)：推荐仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝药治疗的患者Clopidogrel(300–600mgloadingdose,75mgdailydose)isrecommendedforpatientswhocannotreceiveticagrelororprasugrelorwhorequireoralanticoagulation.IB出血高风险者，药物洗脱支架(DES)置入术后，可考虑应用P2Y12受体抑制剂3-6个月治疗。P2Y12inhibitoradministrationforashorterdurationof3–6monthsafterDESimplantationmaybeconsideredinpatientsdeemedathighbleedingrisk.IIbA冠状动脉解剖情况未知的患者，不推荐应用普拉格雷。Itisnotrecommendedtoadministerprasugrelinpatientsinwhomcoronaryanatomyisnotknown.IIIB*替格瑞洛禁忌证：有颅内出血史或活动性出血患者**普拉格雷禁忌证：有颅内出血史或活动性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建议年龄≧75岁或体重<60kg的患者使用RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320现在是13页\一共有30页\编辑于星期一氯吡格雷为无活性前体药物，需经过CYP450酶氧化产生活性代谢产物发挥作用。估计85%的前药由酯酶水解成无活性形式，仅留下15%的氯吡格雷转化生成活性代谢产物抑制血小板聚集。新指南推荐氯吡格雷仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷或需口服抗凝药时，原因如下：RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗较单用阿司匹林可降低NSTE-ACS患者的再发缺血事件，但是，达到10%的患者在发病后第1年还会再发缺血事件，支架血栓发生率达2%。这些剩余风险部分由氯吡格雷治疗反应不充分导致的血小板抑制不理想所致。药效和药代动力学研究显示氯吡格雷的抗血小板反应存在个体差异，在氯吡格雷治疗反应不足和过反应的患者中，会增加缺血风险和出血风险。现在是14页\一共有30页\编辑于星期一无论之前是否使用氯吡格雷，替格瑞洛治疗一致获益2015ESCNSTE-ACS指南1RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-1057替格瑞洛(负荷剂量180mg，日剂量90mgbid)：推荐用于所有无禁忌证*、缺血中-高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）（I/B）Ticagrelor(180mgloadingdose,90mgtwicedaily)isrecommended,intheabsenceofcontraindications*,forallpatientsatmoderate-to-highriskofischaemicevents(e.g.elevatedcardiactroponins),regardlessofinitialtreatmentstrategyandincludingthosepretreatedwithclopidogrel(whichshouldbediscontinuedwhenticagrelorisstarted).现在是15页\一共有30页\编辑于星期一新指南对双抗疗程的推荐：突破1年限制RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320长期P2Y12抑制剂治疗推荐级别证据水平在仔细评估患者的缺血和出血风险后，可考虑在阿司匹林治疗基础上加用P2Y12受体抑制剂治疗>1年。P2Y12inhibitoradministrationinadditiontoaspirinbeyond1yearmaybeconsideredaftercarefulassessmentoftheischaemicandbleedingrisksofthepatient.IIbA在NSTE-ACS患者双抗疗程推荐1年的基础上，可以基于患者个体缺血和出血风险，根据需要缩短双抗疗程（如3-6个月）或延长双抗疗程（如延长至30个月）。现在是16页\一共有30页\编辑于星期一针对GPIIbIIIa受体抑制剂，新指南认为

常规使用未能降低缺血而增加了出血风险（研究显示）使用GPIIb/IIIa受体抑制剂与主要出血并发症增加有关，颅内出血无显著增加这些研究中许多在早期常规使用了P2Y12受体抑制剂。而接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者接受或不接受GPIIb/IIIa受体抑制剂治疗相对疗效一致接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者，GPIIb/IIIa受体抑制剂应仅限于PCI中的急救情况或存在血栓并发症RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320现在是17页\一共有30页\编辑于星期一新指南降低了对GPIIbIIIa受体抑制剂的推荐2011ESCNSTE-ACS指南1GPIIb/IIIa受体抑制剂治疗推荐推荐级别证据水平口服抗血小板、GPIIb/IIIa受体抑制剂及抗凝药物的联合治疗选择，应基于缺血和出血风险而做出选择。IC已接受双抗治疗的高风险PCI患者（Tn升高，发现血栓），如果出血风险低，推荐加用GPIIb/IIIa受体抑制剂。IB高风险且未使用P2Y12受体抑制剂进行预负荷治疗的患者，在冠脉造影前应考虑阿司匹林加用依替巴肽或替罗非班。IIaC如果高风险患者存在进行性缺血且出血风险低，在冠脉造影前应考虑在双抗治疗基础上加用依替巴肽或替罗非班。IIbC接受侵入治疗者，冠脉造影前不推荐常规使用GPIIb/IIIa受体抑制剂IIIA接受保守治疗策略且正在使用双抗治疗者，不推荐使用GPIIb/IIIa受体抑制剂。IIIA2015ESCNSTE-ACS指南2GPIIb/IIIa受体抑制剂治疗推荐推荐级别证据水平当PCI存在需要急救的情况或血栓并发症时，应考虑使用GPIIb/IIIa受体抑制剂GPIIb/IIIainhibitorsduringPCIshouldbeconsideredforbailoutsituationsorthromboticcomplications.IIaC不推荐冠脉解剖不明确的患者使用GPIIb/IIIa受体抑制剂ItisnotrecommendedtoadministerGPIIb/IIIainhibitorsinpatientsinwhomcoronaryanatomyisnotknown.IIIAHammCW,etal.EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–3054RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320现在是18页\一共有30页\编辑于星期一两种新上市抗血小板药物：坎格雷洛和Vorapaxar

因临床证据不足，指南未对其使用进行明确推荐静脉注射用ADP类似物，大剂量给药后快速抑制血小板聚集，且在停止输注后1-2h内恢复血小板功能三项重要研究的荟萃分析：（CHAMPION-PCI、CHAMPION-PLATFORM、CHAMPION-PHOENIX）69%接受PCI治疗的ACS患者中，坎格瑞洛与标准抗血小板治疗相比：坎格雷洛1Vorapaxar219%RRR围术期死亡、MI、血运重建和支架血栓P=0.00738%RRRTIMI主要和次要出血P=0.007Vorapaxar是血小板凝血酶受体PAR-1选择性抑制剂。口服使用TRACER研究：NSTE-ACS患者使用Vorapaxar与安慰剂相比未能降低心血管事件，但增加了出血风险TRA2P-TIMI50研究：之前有MI史的患者使用Vorapaxar与安慰剂相比降低了心血管事件，但增加了出血风险双抗治疗基础上加用Vorapaxar的获益有限，必须仔细权衡缺血和出血风险，包括颅内出血。该药适用于有MI史的患者降低其缺血事件，禁忌症为脑血管病史。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320–WebAddenda现在是19页\一共有30页\编辑于星期一新指南对抗凝治疗的更新RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320比伐卢定从替代肝素改变为替代肝素+GPIIb/IIIa抑制剂，且为I/A推荐磺达肝癸钠降为I/B级推荐2015ESC指南推荐推荐级别证据水平推荐PCI术中使用比伐卢定（0.75mg/kgiv冲击，1.75mg/kg/h使用至术后4h）作为普通肝素与GPIIb/IIIa受体抑制剂联合使用的替代治疗。IA2011ESC指南推荐推荐级别证据水平紧急或早期侵入治疗者，尤其存在高出血风险者，推荐使用比伐卢定作为普通肝素的替代治疗与临时GPIIb/IIIa受体抑制剂联合使用。IB2015ESC指南推荐推荐级别证据水平无论何种治疗策略，推荐磺达肝癸钠(2.5mg皮下注射，每日1次)作为最具疗效-安全性的抗凝治疗药物。IB2011ESC指南推荐推荐级别证据水平推荐磺达肝癸钠(2.5mg皮下注射，每日1次)作为最具疗效-安全性的抗凝治疗药物。IA新指南首次对利伐沙班进行了推荐2015ESC指南推荐推荐级别证据水平既往无卒中/TIA且缺血风险高同时出血风险低的NSTE-ACS患者，停用肠外抗凝药后，可考虑使用低剂量利伐沙班（2.5mg2次/日，使用约1年）IIbB现在是20页\一共有30页\编辑于星期一新指南对抗凝治疗的其他推荐2015ESCNSTE-ACS指南推荐推荐级别证据水平PCI术后应停止抗凝治疗，除非有特殊理由IIaC不建议普通肝素和低分子肝素重叠使用IIIBRoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320现在是21页\一共有30页\编辑于星期一指南的重要更新NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗、CABG术后抗血小板

治疗及二级预防管理现在是22页\一共有30页\编辑于星期一CHA2DS2VASc计分系统危险因素分数慢性心力衰竭/左室功能异常1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1脑卒中/短暂脑缺血发作/血栓栓塞2血管疾病（心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块）1年龄65~74岁1女性1最大得分9现在是23页\一共有30页\编辑于星期一评分≥2分，推荐口服抗凝药治疗

（如华法林）（ⅠA）；评分为1分，可选择口服抗凝剂或者阿司匹林抗栓，

但推荐前者治疗（ⅠA）；评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，

推荐不抗栓治疗（ⅠA）。

现在是24页\一共有30页\编辑于星期一AF患者抗凝治疗出血风险评估之HAS-BLED

score1、Hypertension,

高血压病（1分）

2、Abnormalrenalfunction,

肾功能异常（1分）3、Abnormalliverfunction,

肝功能异常（1分）4、previous

Stroke,

先前有过卒中（1分）5、Bleedinghistoryorpredisposition,

有出血史或出血倾向（1分）6、historyof

Labileinternationalnormalizedratio(INR),

有过INR值不稳定历史（1分）7、age

65,

Elderly

年龄≥65岁（1分）8、concomitantaspirinornonsteroidalanti-inflammatory

Drugtherapy,

合用阿司匹林或NSAIDs药物（1分）9、andsubstantialalcoholintake

酗酒（1分）RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320现在是25页\一共有30页\编辑于星期一NSTE-ACS合并房颤患者的抗栓药物管理RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS合并非瓣膜性房颤PCI药物治疗/CABG管理策略出血风险PCI/ACS后时间低-中危(如，HAS-BLED=0-2)高危(如，HAS-BLED≥3)04周6月12月终生口服抗凝药(VKA或NOAC)阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷75mg/d三联三联/双抗双抗双抗双抗单药治疗现在是26页\一共有30页\编辑于星期一需长期口服抗凝治疗（如房颤）患者的抗血小板推荐需长期口服抗凝药物且植入冠脉支架患者的抗血小板推荐推荐级别证据水平NSTE-ACS合并房颤且CHA2DS2-VASc评分1分（男性）或2分（女性）的患者，冠脉植入支架后，应考虑使用包含新型P2Y12抑制剂的双抗治疗替代三联疗法。Followingcoronarystenting,DAPTincludingnewP2Y12inhibitorsshouldbeconsideredasanalternativetotripletherapyforpatientswithNSTE-ACSandatrialfibrillationwithaCHA2DS2-VAScscoreof1(inmales)or2(infemales).IIaC如果出血危险低（HAS-BLED≤2），口服抗凝药、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三联疗法应考虑治疗6个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续治疗达12个月。Ifatlowbleedingrisk(HAS-BLED≤2),tripletherapywithOAC,aspirin(75–100mg/day)andclopidogrel75mg/dayshouldbeconsideredfor6months,followedbyOACandaspirin75–100mg/dayorclopidogrel(75mg/day)continuedupto12months.IIaC如果出血危险高（HAS-BLED≥3），无论使用支架类型（BMS或新一代DES），口服抗凝药、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三联疗法应考虑治疗1个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续治疗达12个月。Ifathighbleedingrisk(HAS-BLED≥3),tripletherapywithOAC,aspirin(75–100mg/day)andclopidogrel75mg/dayshouldbeconsideredforadurationof1month,followedbyOACandaspirin75–100mg/dayorclopidogrel(75mg/day)continuedupto12monthsirrespectiveofthestenttype(BMSornew-generationDES).IIaC某些特殊患者（HAS-BLED≥3和支架血栓风险低），口服抗凝药联合氯吡格雷75mg/d的双联治疗可考虑替代三联疗法。DualtherapywithOACandclopidogrel75mg/daymaybeconsideredasanalternativetotripleantithrombotictherapyinselectedpatients(HAS-BLED≥3andlowriskofstentthrombosis).IIbB不推荐替格瑞洛或普拉格雷用于三联疗法。Theuseofticagrelororprasugrelaspartoftripletherapyisnotrecommended.IIICRoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320现在是27页\一共有30页\编辑于星期一新指南首次就CABG围术期抗血小板管理进行专栏推荐，首次明确推荐CABG术后双抗治疗12个月CABG围术期抗血小板管理推荐推荐级别证据水平无论何种血运重建策略，如果没有增加的出血风险等禁忌症，推荐阿司匹林基础上加用P2Y2受体抑制剂维持治疗12个月Irrespectiveoftherevascularizationstrategy,aP2Y12inhibitorisrecommendedinadditiontoaspirinandmaintainedover12monthsunlesstherearecontraindicationssuchasexcessiveriskofbleedingevents.IA推荐由心脏团队来评估出血和缺血风险以指导CABG的手术时间和管理双抗治疗ItisrecommendedthattheHeartTeamestimatetheindividualbleedingandischaemicrisksandguidethetimingofCABGaswellasmanagementofDAPT.IC如果患者存在血流动力学不稳定、进行性心肌梗死或极高危冠脉解剖，无论抗血小板治疗如何，推荐立即行CABG治疗，不予延期ItisrecommendedtoperformCABGwithoutdelayinpatientswithhaemodynamicinstability,ongoingmyocardialischaemiaorvery-high-riskcoronaryanatomy,regardlessofantiplatelettreatment.IC如果患者无进行性出血事件，推荐CABG术后6-24小时内给予阿司匹林治疗Aspirinisrecommended6–24hpost-CABGintheabsenceofongoingbleedingevents.IA推荐CABG术前持续使用低剂量阿司匹林Itisrecommendedtocontinuelow-doseaspirinuntilCABG.IB对于计划行CABG且正在接受双抗治疗的稳定患者，应考虑在术前5天停用替格瑞洛和氯吡格雷，术前7天停用普拉格雷InstabilisedpatientsrequiringCABGwhoareonDAPT,discontinuationofticagrelorandclopidogrel5daysbeforeandprasugrel7dayspriortosurgeryshouldbeconsidered.IIaBCABG术后一经确认安全，应尽快考虑恢复P2Y12受体抑制剂治疗AfterCABG,resumingP2Y12inhibitortherapyshouldbeconsideredassoonasdeemedsafe.IIaC停用P2Y12受体抑制剂后，可考虑行血小板功能检测以缩短至CABG的时间窗PlateletfunctiontestingmaybeconsideredinshorteningthetimewindowtoCABGfollowingP2Y12inhibitordiscontinuation.IIbBRoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320现在是28页\一共有30页\编辑于星期一治疗

关于NSTE-ACS的抗缺血药物的建议

如果患者持续表现缺血症状且无β受体阻滞剂的禁忌症，建议早期开始β阻剂治疗（I，B）

除非患者的心功能进展为KilipIII或者更高，建议持续使用β受体阻滞剂（I，B）

对于反复发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静脉给药，以快速缓解症状；对于反复发作的心绞痛、难控性高血压或者有心衰的体征的患者，建议静脉给药（I，C）

对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂（IIa，B）现在是29页\一共有30页\编辑于星期一二级预防长期管理，首次推荐高强度他汀及非他汀降脂药物NSTE-ACS长期管理推荐推荐级别证据水平推荐建议所有患者改变生活方式（包括戒烟，规律体力活动和健康饮食）。Itisrecommendedtoadviseallpatientsonlifestylechanges(includingsmokingcessation,regularphysicalac