脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理

脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理内容概要1.定义2.解剖3.硬脊膜破裂原因、分类及处理4.术后脑脊液漏诊断及处理5.脑脊液漏并发症的诊断及处理6.脑脊液漏的护理23定义：脑脊液(Cerebro-SpinalFluid，CSF)脑脊液由脑室中的脉络丛产生充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内的无色透明液体。（与血浆和淋巴液的性质相似）比重为1.005_无色透明细胞外液成人总量为110~200ml(平均130ml)_平均日产量约520ml主要由血循环经脑脉络丛和脑内毛细血管内皮细胞滤过而生成的血浆超滤液(95％在侧脑室形成)与血浆相比，其蛋白、脂质与钙含量较低，而氯化物、叶酸与镁的含量较高4脑脊液循环(人体第三循环)生成：

两半球侧脑室→室间孔(Monro氏孔)→间脑三脑室→经中脑导水管(Sylvius氏管)→桥延脑背方四脑室→四脑室外侧孔(Luschka氏孔)、正中孔(Magendie氏孔)→各脑池和脊髓蛛网膜下腔。回吸收：

主要由突入脑上矢状窦的蛛网膜颗粒(Parchioni颗粒,约占80%)和脊髓静脉的蛛网膜绒毛吸收也存在经室管膜、脑和脊髓软膜及沿脑和脊神经鞘入淋巴管和血管周围间隙的少量吸收途径脑脊液正常压力维持在80-180mmH2O。＜80mmH2O时，分泌增加；大于180mmH2O时，分泌减少。567脊柱手术损伤硬脊膜硬脊膜硬脊膜脑脊液脑脊液漏是脊柱手术常见并发症之一脑脊液漏的发生率约为2.31%-9.37%硬脊膜破裂原因、分类及处理原发性硬脊膜损伤：◆脊柱爆裂性骨折碎骨块刺破硬脊膜◆脱位时撕破硬脊膜（脊髓腹侧或侧方,这类裂口多不规则）硬脊膜破裂的原因硬脊膜破裂的原因

医源性损伤：◆松解粘连时撕裂（黄韧带明显肥厚与硬膜囊粘连，硬膜囊骨化）◆术中视野不清、操作不当误伤◆肿瘤手术时肿瘤组织与硬脊膜粘连◆脊髓疾病术中需要切开硬脊膜◆经验不足操作不熟练、粗暴●有文献表明，腰椎滑脱程度与手术方式是退行性腰椎滑脱术后脑脊液漏发生的独立影响因素。1213腹压骤然升高,硬膜囊内压力瞬间增大◆咳嗽喷嚏◆排便困难◆过早坐起或站立硬脊膜破裂的原因硬脊膜损伤分度1度:硬膜撕裂无缺损2度:硬膜缺损小于1/4周径3度:硬膜缺损大于1/4周径、小于1/2周径4度:硬膜缺损超过1/2周径,但未完全缺如5度:硬脊膜完全缺损术中硬脊膜处理◆1度损伤：直接无创线(用6，7-0)缝合，直到见不到脑脊液漏为。◆2、3度损伤：以游离自体组织修复（包括脂肪、肌肉和筋膜，用6，7-0无创线缝合）◆4、5度损伤：将筋膜覆盖于缺损区,两侧与椎管两旁的软组织缝合,上下与硬膜缝合,尽量严密缝合,封闭椎管,以未见脑脊液漏出为宜术中特殊处理◆皮下脂肪组织修补硬脊膜是一种快速而高效的方法（皮下脂肪组织覆盖撕裂的硬脊膜和所有暴露的硬脊膜并塞进外侧隐窝,然后缝合贴紧硬脊膜,再在脂肪组织表面喷洒生物蛋白胶，可避免异物反应，临床取得了良好效果，但难以达到严密的防水性且术后易形成瘢痕组织）◆常用的人工修补材料有明胶海绵、胶原海绵、纤维蛋白胶、聚乙醇酸等（明胶海绵是多孔海绵状结构，故不能用作水密封闭硬脊膜破裂的硬脊膜替代物，常与直接缝合修补配合使用有助于提高硬脊膜破裂修复处的水密性。胶原海绵具有较好的组织相容性，能促进组织修复；同时还具有空间屏障作用，早期能预防硬脊膜外瘢痕组织向椎管内侵入所造成的硬脊膜周围纤维性粘连。胶原海绵与明胶海绵都具有多孔海绵状结构，都能吸收血液而达到止血效果，可减少硬膜外血肿，预防硬脊膜外瘢痕形成）◆同种异体材料主要为同种异体阔筋膜，异种生物材料包括牛心包、羊心包、牛腹膜、猪腹膜、肠系膜等（排异反应，慢性炎症，导致与周围组织粘连较重，少用）术后脑脊液漏诊断及处理术后脑脊液漏的诊断：术后头痛、头晕、呕吐且与姿势有关伤口有淡红色血性液或清亮液体渗出术中有硬脊膜损伤伴脑脊液漏引流出大量淡红色血性液体或清亮液体皮下积液穿刺抽出淡红色或清亮液体脊髓造影可明确诊断术后脑脊液漏的处理1.体位调节、伤口加压包扎法颈椎手术患者采用端坐位,术后拔除引流后伤口用沙袋或盐袋压迫包扎胸腰椎手术患者采用头低脚高位（床尾垫高20-30cm）或俯卧位,。拔除引流管后引流管口用针线缝合或蝶形胶布牵拉,厚棉垫覆盖,胸腹带加压包扎,再用盐袋局部压迫，或严密缝合。（如果不做以上处理，拔管后需用力揉搓引流管窦道，促进其粘连封闭）脑脊液漏停止后继续保持治疗体位48h后恢复正常体位2.持续引流法（用于血浆引流管引流量大于400ml一周以上且无明显减少的病例）：

导针腰椎棘突间穿刺,将导管置入蛛网膜下腔5-10mm,体位改为头高脚低位,减少CSF回流控制引流量在每小时10ml每日240ml左右,并维持CSF压力在100mmH2O左右,持续3-5

d可考虑拔管拔管前可先行闭管观察24h,如手术切口无CSF漏出,可拔管另：有文献研究表明，延长引流时间

间断夹闭引流管可加快脑脊液漏恢复，提升切口愈合速度。术后脑脊液漏的处理3.硬膜外血斑修补法从前臂静脉穿刺抽出25ml血液,将血液注入硬膜外间隙(大约60s内)4.再次手术修补硬膜囊5.注意补液（每日3000ml左右），预防感染（使用容易透过血脑屏障的抗生素，如头孢曲松），口服醋氮酰胺等减少脑脊液分泌药物。术后脑脊液漏的处理脑脊液漏并发症的诊断及处理1.感染◆硬脊膜损伤后使脑脊液与外界相通,主要表现为椎管内感染和颅内感染处理:治疗上加强抗感染,勤换敷料,置管引流鞘内给药能提高治愈率抗生素应用容易透过血脑屏障的药物如第三代头孢(头孢曲松)补充白蛋白或少量血浆、电解质,防止电解质紊乱2.低颅压综合症◆体位性头痛、头晕、呕吐处理：脑脊液容量减少所致表现为头痛治疗上予以补充液体,调节水电平衡（心脏功能良好者，每日补液量3000ml左右）卧床休息是常规治疗方法,采取头低脚高位◆脑脊液压迫对应神经根，引起肢体麻木疼痛等不适。处理:消肿

止痛营养神经，必要时引流3.神经症状

4.硬脊膜假性囊肿

◆硬脊膜损伤后局部薄弱受脑脊液压力压迫形成硬脊膜假性囊肿且很容易发生破裂处理:必要时手术5.颅内出血◆脊柱手术后脑脊液漏可导致颅内出血处理：专科治疗脑脊液漏的护理病人护理做好病人的解释工作，以求得理解和配合，让病人心情平静。在愈合前禁止患者下床活动。避免咳嗽及用力屏气等加大腹压活动；注意软化大便，防止大便秘结，减少排便时用力腹压增加，进而增加颅压，不利漏口闭合。要注意观察患者的体温变化情况,关注血常规

血沉C反应蛋白的变化情况。体位要求1.俯卧位；2.去枕位平卧；3.仰卧位，头低脚高对于可能有脑脊液漏的患者，可以适当的对患者采用俯卧位,应用腹带加压或腰部术口沙袋加压的方法。切口管理渗出脑脊液常规、定期细菌培养。注意伤口渗液的观察，敷料要注意及时更换,一旦湿润,就必须换药,换药时注意严格执行无菌操作，减少直接细菌进入感染的机会。切口愈合后数周内需观测局部是否“鼓包”，切口周围是否能够扪及波动感引流若原先用负压吸引，应改为常压引流。准确记录引流量。及时更换引流袋。拔管后立即将引流口严密缝合或揉搓引流窦道促使其尽快封闭。如果存在从创口的直接渗漏,宜堵不宜疏,可以对创口加密缝合。易透过血脑屏障的抗菌素应用（头孢曲松）。按医嘱合理使用抗生素，大量补液，合理调整补液的顺序。适当补充白蛋白或少量血浆、电解质，防治电解质紊乱；防止颅内压过低。可调节脑脊液引流量，防止过度引流。引流量过