循证医学和心血管病临床指南

循证医学和心血管病临床指南南京医科大学第一从属医院黄峻循证医学和心血管病临床指南1/54指南来自临床证据大型随机对照临床试验荟萃分析系统性评价证据起源：且多为A级证据指南是循证医学应用于实践生动例证循证医学和心血管病临床指南2/54AMI溶栓治疗“应在AMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓时间，目标使梗塞相关血管得到早期、充分、连续再开通。”中国《急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案》（1996年7月）循证医学和心血管病临床指南3/54“症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越显著，但对6—12h仍有胸痛及ST段抬高患者进行溶栓治疗仍可获益。”中国《急性心肌梗死诊疗和治疗指南》（12月）循证医学和心血管病临床指南4/54“AMI患者存在ST段抬高或可能有新束支传导阻滞时，必须马上考虑行再灌注治疗可行性……应在患者抵达30分钟内进行。……选择溶栓治疗则无须行PTCA。”美国ACC/AHA《急性心肌梗死治疗指南》（4月）循证医学和心血管病临床指南5/54急性心肌梗塞静脉溶栓治疗

60分90分非溶栓对照组溶栓组SKAPSACｔ－PA（3ｈ）强化ｔ－PA（90ｍｉｎ）15%21%48%51%60%70%60%74%70%84%＊Granger等总结58项试验14124例

1、各种溶栓药品均可获早期再通，其再通率在＜3ｈ时，药品间有差异，＞3ｈ时则相同循证医学和心血管病临床指南6/542、ST或BBBAMI者溶栓后绝对有益，死亡率3、ST加BBBAMI者死亡率21%（P＜0.00001），获益程度与ST部位相关：前壁每治疗千例可多救活37例下壁每治疗千例可多救活8例其它每治病千例可多救活37例年纪愈大获益愈多老年人37例循证医学和心血管病临床指南7/544、获益与溶栓开始时间迟早相关延迟／获益关系为非线性5、年纪大不是溶栓禁忌症6、晚期溶栓依然有益7、死亡率下降程度与患者SBP无明显关系循证医学和心血管病临床指南8/54循证医学和心血管病临床指南9/54阿斯匹林治疗心血管病已成为常识

“全部心电图ST段抬高患者必须服用阿司匹林……”

ACC/AHA《AMI治疗指南》

（4月）循证医学和心血管病临床指南10/54“联合应用阿司匹林，普通肝素和GPЏb/Шa受体阻滞剂是极其有效”

ACC/AHA《不稳定型心绞痛和非ST段抬高MI治疗指南》

（9月）循证医学和心血管病临床指南11/54“1、药品治疗预防MI和死亡，减轻症状

I类（1）无禁忌证时使用阿司匹林。”

ACC/AHA《慢性稳定型心绞痛治疗指南》

循证医学和心血管病临床指南12/54Meta-analysisoftrialsaspirininacuteMI绝对疗效(1/千)：13(2)2(1)24(4)2P：＜0.000010.02＜0.00001

抗血小板治疗组对照组发生率5%10%非致死性再梗塞非致死性卒中总死亡959435(1.0%)2139420(2.3%)329201(0.3%)549190(0.5%)10939434(11.6%)8679450(9.2%)图2：阿斯匹林治疗急性心肌梗塞综合疗效循证医学和心血管病临床指南13/54Meta-analysisofantiplatelettrials

抗血小板疗法治疗心血管疾病疗效

(严重心血管病事件发生数)治疗周期治疗组对照组绝对疗效病人类型(入选人数)罹患率罹患率(1/千)急性心梗一个月(20，000)10%14%40既往心梗二年(20，000)13%17%40急性脑梗*一个月(40，000)8%9%10既往脑梗三年(20，000)18%22%40其它心血管病一年(20，000)7%9%20*共二项研究，其中一项为中国急性脑卒中抗血小板临床试验(入选21，000人，1997年在《柳叶刀》上发表)循证医学和心血管病临床指南14/54

“适应症：1、全部左心室收缩功效不全(LVEF＜40%)患者，均可应用ACEI，除非有禁忌症；无症状左室收缩功效不全(NYHAⅠ级)患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭……。”中国《慢性收缩性心力衰竭治疗提议》(1月)ACEI公认为CHF治疗基石循证医学和心血管病临床指南15/54“ACEI适合用于慢性HF患者长久治疗，不论HF程度属于轻度、中度或重度。”美国《慢性心力衰竭治疗指南》(1999年)循证医学和心血管病临床指南16/54ACEI治疗CHF疗效评价

(已经有39项临床试验证实)CDMR研究卡托普利6周结果：运动耐量改进，利尿剂量↓住院↓SOLVD试验依那普利41个月结果：总病死率↓16%，HF住院+死亡↓26%V-HeFTⅡ试验依那普利20mg／d2.5年结果：死亡危险↓28%CONSENSUS试验依那普利10mg／d6个月结果：总病死率↓27%循证医学和心血管病临床指南17/54梗塞后应用ACEI临床试验结果试验名称病例数入选标准药物开始用药时间随防时间对死亡率影响SAVE（1992年）2231EF≤40%卡托普利3－6天2－5年＋CONSENSUS－Ⅱ（1992年）6090年有患者依那普利＜二十四小时1.5－6月－AIRE（1994年）充血性心衰雷米普利3－10天6－30个月＋GISSI－3（1994年）0全部患者Lisinopril＜二十四小时6周＋ISIS－4（1991年）60000全部患者卡托普利＜二十四小时5周＋TRACE（1994年）1749左室功效障碍Trandopril3－7天2－4年＋CCS（1994年）10000全部患者卡托普利＜36小时5周＋SMILE（1995年）1556前壁心梗Zorenolril＜二十四小时5周＋循证医学和心血管病临床指南18/54指南对临床工作可产生巨大影响

大大改变了对许多心血管疾病认识和处理方案循证医学和心血管病临床指南19/54推广和普及新治疗方法循证医学和心血管病临床指南20/54循证医学和心血管病临床指南21/54Clearresultschangeclinicalpractice

ISIS－2发表后对临床常规治疗主动影响

（英国ISIS－2发表前后治疗情况对比）治疗方法常规使用百分比（%）1987年1989年阿斯匹林984链激素268当前中国急性心梗治疗中阿斯匹林使用率＞90%循证医学和心血管病临床指南22/54美国近20多年血压控制情况1976－19801981－19911991－19941999－知晓率51736870治疗率30555459控制率10292734循证医学和心血管病临床指南23/54美国JNC7颁布

原因：1、许多新临床研究结果发表2、临床医师需要新、更清楚、明确治疗指南3、需要简化血压分类目标：基层一线医师中普及高血压防治知识深入提升血压控制率降低医疗开支循证医学和心血管病临床指南24/54

指南不但仅是提议临床医师有一定道义上和法律上责任来执行指南循证医学和心血管病临床指南25/54已碰到医疗纠纷并可能进入司法程序

οAMI患者未采取静脉溶栓治疗οCHF患者长久未应用ACEIοACS患者未推荐使用阿司匹林循证医学和心血管病临床指南26/54指南不足对此须有清醒认识实践中应予注意循证医学和心血管病临床指南27/541、指南并未完全处理疾病治疗问题

SOLVD治疗试验轻中度CHF应用ACEI平均41.4个月病死率治疗组35.2%对照组39.7%绝对降幅不大在3.5年治疗中仍有1/3患者死亡

循证医学和心血管病临床指南28/54临床试验显示良好效益是一个群体性相正确幅度并不大结果并非每一例患者都有益展现完全不一样结果很有效、较有效不怎么有效无效甚至恶化仍需因人而异，详细病例区分对待循证医学和心血管病临床指南29/54

2、资料多来自国外，不一定都适合中国，怎样应用有待深入研究

循证医学和心血管病临床指南30/54ACEI治疗CHF临床上小剂量应用，十分普遍认为一样有效是一个误解须到达目标剂量或最大耐受剂量临床试验中有益结果是在到达目标剂量时才取得

循证医学和心血管病临床指南31/54惯用ACEI参考剂量药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg，3次/d25－50mg，3次/d依那普利2.5mg，1次/d10mg，2次/d培哚普利2mg，1次/d4mg，1次/d雷米普利1.25－2.5mg，1次/d2.5－5mg，2次/d苯那普利2.5mg，1次/d5－10mg，2次/d福辛普利10mg，1次/d20－40mg，1次/d西拉普利0.5mg，1次/d1－2.5mg，1次/d赖诺普利2.5mg，1次/d5－20mg，1次/d注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南惯用ACE抑制剂量参考剂量循证医学和心血管病临床指南32/54Bucker等（1999年）荟萃分析59项调脂治疗临床研究其中应用他汀类13项结果：总病死率显著降低RRR0.75,95%CⅠ0.65-0.86冠心病相关病死率显著降低RRR0.66,95%CⅠ0.54-0.79

循证医学和心血管病临床指南33/54他汀类在临床试验中剂量试验名称剂量4S试验辛伐他汀20－40ｍｇ/ｄCARE试验普伐他汀40ｍｇ/ｄLIPID试验普伐他汀40ｍｇ/ｄWOSCOPS试验普伐他汀40ｍｇ/ｄ循证医学和心血管病临床指南34/54美国ATPⅢ对高脂血症危险分类WHO对高血压危险分类欧洲高血压防治指南（）中国高血压防治指南（1999年）资料均来自国外循证医学和心血管病临床指南35/54利尿剂在高血压治疗中地位

噻嗪类利尿剂应用于大多数无并发症高血压病人，可单独或与其它药品联适用，多数患者需要联适用药，如血压超出目标血压20/10mmHg，应考虑选取2种药品作为起始用药，其中一个通常是噻嗪类利尿剂

《美国JNC7》（）

循证医学和心血管病临床指南36/54大多数病人开始治疗时需要用利尿剂，必要时能够联合应用其它药品（ACEI、ARB，ß受体阻滞剂，CCB）使用包含足量利尿剂在内联合降压治疗可大大消除对药品反应差异。

《美国JNC7》（）

循证医学和心血管病临床指南37/54用于高血压治疗利尿剂应满足以下要求：

同时降低收缩压和舒张压用药维持在二十四小时以上不良反应时间短作用于远曲小管对糖脂代谢影响小循证医学和心血管病临床指南38/54只有极少数利尿剂（吲达帕胺）能满足上述要求，作用时间长，对血钾影响小，（失钾仅0.3-0.4mmol/L,其它噻嗪类为0.4-0.8mmol/L）

对糖耐量和血脂代谢无不良影响Emeriau等研究发觉吲达帕胺可显著降低收缩压，效果优于双氢克尿噻和CCB循证医学和心血管病临床指南39/54我国市场上可应用利尿剂，尤其噻嗪类，种类少。我国多数医师临床经验大多数病人不能耐受长久用双克剂量≤25mg/d，降压效果不理想剂量＞25mg/d，副作用多见循证医学和心血管病临床指南40/54龚兰生（上海瑞金医院）

利尿剂作为治疗高血压首选药在国外，尤其在美国应用较多。因为其对高血压伴有心脏衰竭者确实有效，但利尿剂在国内是否作为首选，还需深入分析证实。

循证医学和心血管病临床指南41/54钱荣立（北京大学第一医院）

对JNC7强调首选噻嗪类利尿剂治疗高血压，从糖尿病角度讲是绝对不行这类利尿剂对ß胰岛细胞分泌胰岛素有影响即使ALLHAT研究显示，长久使用利尿剂不会增加总死亡率，但确实引发了较多糖耐量异常循证医学和心血管病临床指南42/54另外在糖尿病急性病变中，高渗性昏迷诱因之一就是用利尿剂。在20世纪80年代，国内资料显示高渗性昏迷病死率是40-70%，当前仍高达20%，所以对内分泌科医师来说，将噻嗪类利尿剂用于治疗高血压首选是有顾虑。循证医学和心血管病临床指南43/54潘长玉

（解放军总医院）

在降压药品选择上，JNC7强调利尿剂，但我们糖尿病科医师们难以接收，因为利尿剂确实能够引发糖尿病患者许多代谢问题，从降压目标看，对不一样病人，用药应有差异，在我们指南中，应允许针对不一样病人用药有所侧重。循证医学和心血管病临床指南44/54技术条件限制应用

急诊PCI用于AMI效果必定，但临床实施时受到以下原因限制术前时间窗（家→医院→导管室）医院设备手术者经验和团体水平急诊CABGAMI后静脉溶栓治疗循证医学和心血管病临床指南45/54

不良反应可能性限制了应用