如何合理使用高血压药物专家讲座

高血压药品治疗

标准和方案

西安交通大学医学院吕卓人如何合理使用高血压药物第1页提升高血压药品治疗

合理性、技巧性是当务之急我国高血压知晓率为44.7%，治疗率为28.2%控制率仅8.1%

原因不在于无法取得药品，而应归咎于治疗不力！如何合理使用高血压药物第2页一、高血压药品治疗标准1997年美国预防、检测、评定与治疗高血压全国联合委员会第六次汇报（JNC-VI）1999年世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO-ISH）高血压治疗指南1999年英国高血压学会高血压防治指南中国高血压防治指南年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指年美国预防、检测、评定与治疗高血压全国联合委员会第七次汇报（JNC-VII）如何合理使用高血压药物第3页高血压药品治疗标准联适用药与个体化治疗高血压药品治疗方案固定小剂量复方制剂

按需联适用药治疗方案

如何合理使用高血压药物第4页1．开始使用高血压药品时间收缩压连续≥160mmHg或舒张压连续≥100mmHg者，应开始降压药品治疗。收缩压连续在140150mmHg或舒张压连续在9099mmHg之间，假如有靶器官损害、已诊疗有心血管病、糖尿病或10年内冠心病危险≥15％者，也应开始降压药品治疗。如何合理使用高血压药物第5页2.抗高血压初始药品选择

EuropeanSocietyofHypertension-EuropeanSocietyofCardiologyguidelinesforthemanagementofarterialhypertension

JHypertens;21:1011-1053抗高血压治疗主要益处来自于血压下降证据表明不一样类型抗高血压药在一些作用或对特殊人群可有不一样，尤其是个体差异可不一样作为初始和维持治疗抗高血压药品为：利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB强调一线用药可能是不适时宜，因为要到达目标血压多需要2种或2种以上降压药联适用药如何合理使用高血压药物第6页3.从小剂量开始

先从小剂量开始，以降低不良反应降压药不良反应为剂量依赖性

当剂量从小逐步增加到中等量时，药效也逐步增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数级增加。

应为病人确定一个最小有效量，既到达控制血压目标，又将不良反应降得最低。如何合理使用高血压药物第7页4.合理联适用药Dickerson研究显示，应用单一抗高血压药（利尿剂、β受体阻滞剂、ACE-I、长期有效钙拮抗剂）血压降至<140/90mmHg水平百分比约39%，降至<135/85mmHg百分比仅20%。HOT、UKPDS也证实要严格控制血压，约70%患者需联合使用二种及二种以上降压药。目标血压越低，联适用药百分比及药品种类越多。如何合理使用高血压药物第8页

HOTstudy:目标血压大多数能够逐步到达，

但多数需要联适用药。

单剂治疗(30%)两种药品联用(40%)3种或3种以上药品联用(30%)如何合理使用高血压药物第9页UKPDS38.BMJ1998;317:703-7131个药品(29%)2个药品(44%)3个以上(27%)0或1个药品(69%)控制不严格严格控制血压3个以上(8%)UKPDS:

需要多少药品控制血压

2个药品(23%)如何合理使用高血压药物第10页使用小剂量不一样作用机制降压药联合，其协同作用不但可增加降压效果，而且同时可使不良反应率降低及不良反应程度减小。假如第一个药品疗效不理想，通常宜加用小剂量第二种降压药（不一样类型），而不是加大第一个药品剂量。如何合理使用高血压药物第11页5.使用长期有效降压药长期有效降压药（谷峰比值>50%）天天服用一次，能连续24小时降压效果，包含预防清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，降低心脑血管事件发生危险。可提升患者治疗依从性。Greenberg汇总了26项临床研究结果：每日3次用药与每日1次相比，坚持用药百分比分别为52%和73%。如何合理使用高血压药物第12页6.全方面降低心血管危险

高血压患者心血管危险不但取决于血压水平，还取决于同时存在危险原因数量和程度。在药品治疗高血压同时要改变患者不良生活方式，消除不利于心理和身体健康行为和习惯。对于危险原因、靶器官损害及并存临床情况应进行评定和危险分层，并干预全部可逆性心血管危险原因（如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病），适当处理并存临床情况。降低高血压心脑血管危险，降压是第一位。如何合理使用高血压药物第13页7．目标血压JNCVII：大多数高血压患者目标血压为<140/85mmHg伴糖尿病或慢性肾脏疾病患者降压宜<140/80mmHg年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南：主动降压，应<140/90mmHg，如能耐受可降得更低；糖尿病患者应<130/80mmHg。WHO-ISH和中国高血压防治指南：青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压（<130/85mmHg）老年人最少降至正常高值（<140/90mmHg）最妥。如何合理使用高血压药物第14页二、联适用药与个体化治疗

利尿剂

β受体阻滞剂血管担心素转换酶抑制剂（ACE-I）钙拮抗剂（CCB）血管担心素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

关注降压药，却忽略对降压治疗方案研究或没有引发足够重视。如何合理使用高血压药物第15页2.联适用药与个体化治疗五、六十年代就开始联合应用降压药，如利血平+氢氯噻嗪（HCTZ）。七十年代越来越多固定配方复方制剂用于临床。国内以利血平、氢氯噻嗪、肼屈嗪等组成复方降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。七十年代末提出并强调以足量、单一药品开始阶梯治疗（steppedcare）和个体化治疗（individualtherapy），逐步淡化了联适用药。如何合理使用高血压药物第16页阶梯治疗从小剂量单一药品开始，逐步增加剂量到中等、大剂量；假如第一个药品未取得满意降压效果，则更换另一个药品，并调整剂量。第一阶梯：利尿剂或β受体阻滞剂第二阶梯：β受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪；第三阶梯：肼屈嗪和利尿剂；第四阶梯：胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。基本标准是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂。如何合理使用高血压药物第17页早期阶梯疗法主要缺点长久使用利尿药普遍出现低血钾、高尿酸血症；MRC试验5年观察结果：12%发生阳萎，14%糖耐量异常。早期阶梯疗法均以利尿剂为首选药，忽略了高血压异源性，妨碍了选择性药品治疗。七、八十年代以利尿剂和β受体阻滞剂为主抗高血压临床试验还未能令人信服地证实能降低冠心病发生率和死亡率。如何合理使用高血压药物第18页新阶梯疗法新药CCB与ACE-I对血脂有良好作用，而且无水钠潴留副作用，推荐为新第一阶梯药。可选取利尿剂、β受体阻滞剂、CCB或ACE-I中任何一个为第一线药，自小剂量开始，剂量加到出现不良反应为止。此时可转移到另一类第一线药或降低第一个药剂量而加上另一类药。

如何合理使用高血压药物第19页针对药效学和药理学特点所确立个体化治疗心率快提醒交感神经兴奋性高，可选取β阻滞剂；高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选取ACE-I；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考虑利尿剂；CCB或利尿剂可能对老年高血压更有效；ACE-I或β阻滞剂可能对年青人降压效果很好。

实际上上述推测与实际降压效果并不完全一致。如何合理使用高血压药物第20页多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一个降压药（利尿剂、β受体阻滞剂、ACE-I、CCB、ARB），各种药品将舒张压控制在<90mmHg成功率没有显著差异；各类降压药按普通推荐剂量，降低血压作用大致相同。经抚慰剂校正后，SBP下降7~13mmHg及DBP下降4~8mmHg，降压幅度相同，所产生降低心脑血管事件危险作用在不一样类降压药之间差异并不显著。如何合理使用高血压药物第21页治疗前血压>160/100mmHg或含有多项危险原因，往往需要使用3种以上降压药，才能使血压控制在<130~135/80~85mmHg。

PRATIK研究将14066名高血压患者按危险原因分成三组：第一组无危险原因，血压控制率(<140/90mmHg)

为42.9%；第三组危险原因3个或3个以上，血压控制率27%；血压控制者中需联适用药百分比第一组为34.2%，第二组为43.5%，而第三组达55.8%。所以，有充分理由应该把更多注意力集中在治疗方案研究和选择上。如何合理使用高血压药物第22页实际上，在高血压病因、发病机制、病理生理、靶器官损害及其危险原因等方面并没有完全搞清尚无一批作用机制不一样、安全有效降压和保护靶器官降压药品供选择当前降压治疗不可能真正针对“个体”，实际上处于针对“群体”状态。治疗方案研究和选择是符合当前实际情况，含有主要临床指导意义。如何合理使用高血压药物第23页三、高血压药品治疗方案（一）固定小剂量复方制剂

不一样作用机制小剂量药品联合，比大剂量单药降压效果好，血压控制率可由50%左右提升到70%左右，而不良反却显著降低，与抚慰剂相近。固定剂量组合，当前认为有效有：①ACE-I+利尿剂、②ARB+利尿剂、③CCB+利尿剂、④β阻滞剂+利尿剂、⑤CCB+ACE-I等。如何合理使用高血压药物第24页

固定剂量复方制剂表达了合理联适用药，可显著提升疗效和安全性，而且使用方便、依从性好，并能降低支出，提升成本/效益比。固定了联适用药种类和剂量，不能依据临床情况灵活地进行调整。譬如并发心力衰竭，需要增加利尿剂剂量，要对ACE-I或/和β受体阻滞剂剂量进行滴定和递增，固定剂量复方制剂就难以适应这种临床需要。如何合理使用高血压药物第25页（二）按需联适用药治疗方案

1988年美国高血压普查治疗委员会推荐可随不一样病情灵活选药新阶梯式用药程序（individualizedstep-caretherapyforhypertension）在许多研究高血压治疗临床试验中提出了按需联适用药治疗方案如何合理使用高血压药物第26页

HOT（HypertensionOptimalTreatment）

研究五步治疗方案

第一步5mg波依定第二步5mg波依定+小剂量ß-阻滞剂或ACEI第三步10mg波依定+小剂量ß-阻滞剂或ACEI第四步10mg波依定+大剂量ß-阻滞剂或ACEI第五步10mg波依定+大剂量ß-阻滞剂或ACEI+小剂量利尿剂或其它药品如何合理使用高血压药物第27页LIFE（LosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy）

四步方案

第一步氯沙坦50mg或阿替洛尔50mg第二步氯沙坦或阿替洛尔50mg+HCTZ12.5mg第三步氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ12.5mg第四步氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ12.5~25mg+其它降压药如何合理使用高血压药物第28页INSIGHT（InternationalNifedipineonce-dailyStudyInterventionasaGoalinHypertensionTreatment）

试验五步方案

第一步硝苯地平控释片（拜新同）30mg第二步拜新同60mg第三步拜新同60mg+阿替洛尔25mg或依那普利5mg第四步拜新同60mg+阿替洛尔50mg或依那普利10mg第五步拜新同60mg+阿替洛尔50mg或依那普利

10mg+其它降压药如何合理使用高血压药物第29页SILVHIA(SwedishIrbesartanLeftVentricularHypertrophyInvestigationversusAtenololtrial)

第一步伊贝沙坦150mg或阿替洛尔50mg第二步伊贝沙坦300mg或阿替洛尔100mg第三步伊贝沙坦300mg或阿替洛尔100mg+HCTZ12.5~25mg第四步伊贝沙坦300mg或阿替洛尔100mg+非洛地平5~10mg如何合理使用高血压药物第30页SHEP(Serumuricacid,diuretictreatmentandriskofcardiovasculareventsintheSystolicHypertensionintheElderlyProgram)

第一步氯噻酮12.5mg第二步氯噻酮25mg第三步氯噻酮25mg+阿替洛尔25mg或利血平0.05mg第四步氯噻酮25mg+阿替洛尔50mg或利血平0.1mg如何合理使用高血压药物第31页1.首选药品和从小剂量开始上述临床试验选取首选药各不相同，但不论选哪一类药，第一步均为小剂量。JNCVII强调噻嗪类利尿剂应该用于大多数无并发症高血压患者（单用或适用），一些含有高危原因患者可选取其它类降压药。欧洲高血压治疗指南强调抗高血压治疗获益主要源于血压降低本身，所以各种抗高血压药品（利尿剂、β-阻滞剂、ACE-I、CCB和ARB）均可作为首选药，可依据患者详细情况由医师选取。如何合理使用高血压药物第32页2.分步到达目标血压不论分四步还是五步，都表达分阶段联适用药和逐步递增剂量指导思想。即使每步间隔时间不等，但间隔期均较长，以到达平稳降压目标，降低不良