血液透析充分性专家讲座

血液透析充分性血液透析充分性第1页要合理制订透析量，必须了解尿毒症毒素组成。引发尿毒症症状原因很多，可能与体内一些代谢物质缺乏相关。关于尿毒症毒素详细组成还未完全清楚，现就当前已知毒素及其分类列表以下。尿毒症毒素及分类血液透析充分性第2页肾功效衰竭时在体内积蓄物质

物质毒素蛋白质代谢物质肌酐、尿素、胍类多肽和蛋白质β2-微球蛋白核酸代谢产物尿酸、环磷酸腺苷、嘧啶碳水化合物缩合产物糖化终产物、戊糖苷无机物和化合物铝、磷、磷酸根激素甲状旁腺激素、肾素、利钠激素氨基酸等酚、酚酸、吲哚、吠哺胺血液透析充分性第3页尿毒症毒素所造成临床症状？

长久透析并发症尿毒症毒素中大分子毒素、与蛋白结合毒素顽固性皮肤瘙痒甲状旁腺素PTH、β2微球蛋白骨关节疼痛、畸形肌肉萎缩、麻木精神萎靡、食欲不振、营养不良瘦素顽固性高血压肾素、血管担心素动脉硬化、狭窄同型半胱氨酸、终末期糖基化产物血液透析充分性第4页尿毒症毒素所造成临床症状？

外周神经病变

--接收透析治疗尿毒症朋友，尤其是糖尿病肾病和其它血管疾病朋友更轻易并发外周神经病变。血液透析充分性第5页临床表现：

1.下肢多动综合症，多动症状在活动后减轻，所以下肢往往不能静止。

2.下肢异常不适感：蚁走感、刺痛感以及震动感消失。

3.伴随外周神经病变进展，运动神经传导速度减慢，最终出现四肢麻痹和运动功效丧

失，此时加强透析极难逆转病变，即使成功肾移植也不能使外周神经功效完全恢复正常。

血液透析充分性第6页尿毒症毒素测定代表物透析目标就是为了去除体内毒素，使其维持在一定水平，保持身体最正确状态。那么去除多少才是最正确？因为不可能常规测定全部尿毒症毒素，所以，当前公认以测定尿素及β2-微球蛋白改变来反应体内毒素去除情况：尿素是一个小分子毒素，占含氮产物90%，含有在体内分布均匀、转运快速、易于透析去除及方便等特点，故由美国透析研究协作组提出作为衡量透析充分是否溶质去除指标；β2-微球蛋白是一个中分子毒素，测定方便，能够反应大、中、分子去除情况。血液透析充分性第7页怎样有效去除尿毒症毒素？把病人血液引出体外并经过一定装置除去其中一些有害物质，净化血液起到治疗作用，该过程称之为血液净化血液净化包含血液透析，血液滤过，血液透析滤过，血液灌流，血浆置换，免疫吸附血液透析充分性第8页.透析机血液透析充分性第9页血液透析装置水处理系统，透析液，透析机，透析器。水处理系统透析器透析机血液流动方向透析液流动方向肝素泵血液透析充分性第10页动脉血路上血泵、肝素泵、动脉壶动脉压探测器静脉壶静脉压探测器空气探测器静脉血路上’静脉夹动脉夹除水量表（超滤量）血液透析充分性第11页血液透析充分性第12页组合型人工肾血液透析充分性第13页血液透析装置.血液透析充分性第14页血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，经过弥散、对流及吸附来去除毒素，经过超滤去除体内潴留过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱血液透析充分性第15页血液透析原理

一、溶质去除

1.

弥散溶质依靠浓度梯度差进行转运称为弥散弥散是去除中小分子毒素主要机制

2.

对流指溶质随溶液移动而产生转运，动力为膜两侧水压差，对去除大中小分子毒素有一定作用

3.

吸附指膜依靠范德华力、亲水及疏水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上，不一样透析膜，吸附能力相差很大，对去除大分子毒素有一定作用血液透析充分性第16页血液透析原理二、水去除

膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，这称为渗透。向膜一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，这称为超滤

超滤原理图血液透析充分性第17页

血透去除小分子－－尿素氮、肌酐等水分

-中大分子－－β2-MG、PTH等－－血液滤过、血液透析滤过、血液灌流血液透析充分性第18页不一样血液净化方式去除毒素原理和效率

去除方式水分原理小分子毒素中分子毒素蛋白结合毒素高通量血液透析超滤弥散中到高低低血液透析滤过超滤弥散、对流高稍高低组合型人工肾（血液透析+血液灌流）超滤弥散、吸附高高高——北京301医院陈香美教授《不一样血液净化方式对蛋白结合类毒素去除作用》血液透析充分性第19页

血液透析指征一、慢性肾功效衰竭透析指征GFR＜10-15ml/min其它参考指标有：

1.高钾血症

2.严重代谢性酸中毒

3.显著水钠潴留伴发心衰发作

4.严重胃肠道症状血液透析充分性第20页自从开展透析以后，尿毒症患者长久生存成为可能。血液透析充分性第21页什么样透析是最好呢？能够这么说，在透析当中患者能够感到最舒适，而且长时间能够享受由意义人生，这能够说是最好透析结果，这就是透析治疗目标。为了提升维持性血液透析患者生存质量，必须做到透析充分。血液透析充分性第22页什么是透析充分透析充分是指临床上要求病人在摄入一定量蛋白质情况下，力争应用最短时间及最有效方法去除尿毒症毒素，使血中尿毒素去除适量并在透析间期保持一定水平值。经过超滤脱水，可到达干体重。患者透析平稳，不发生心血管并发症以及水、电解质和酸碱失衡。透析后感舒适、满意，使患者有良好生活质量和工作能力，成为“透析者”而不是“透析病人。”血液透析充分性第23页血液透析充分性是指：

与透析相关并发症发病率和死亡率降至最低水平所给予透析量，称为理想透析或透析充分性。血液透析充分性第24页

血液透析充分性血透充分是否关系到血透患者生活质量与存活时间，是制订血透方案主要依据

透析充分性是指：在摄入一定量蛋白质情况下，使血中毒素去除适量，并在透析间期保持低水平血透充分性评定包含三个方面：

小分子溶质，中大分子溶质和水去除

血液透析充分性第25页怎样衡量血液透析是否充分？维持性血液透析患者常见死亡原因之一为透析不充分引发各种并发症。怎样判断血液透析充分是否，是研究热门课题，争议较多。在20世纪60-70年代，判断血液透析充分性全凭临床经验，即若血液透析能够确保患者体内毒素有效去除和水、电解质平衡，并降低长久并发症，可判为充分透析。血液透析充分性第26页早期人们对于透析充分性研究集中在透析前SUN和TACurea上认为透前SUN和TACurea水平低就是透析充分。以后发觉透前SUN和TACurea水平低者死亡率高，而且发觉绝大多数透前SUN和TACurea水平低者是蛋白质摄入不足而不是透析充分。血液透析充分性第27页对于透析充分性评价依据临床观察：患者良好状态虽是判断透析充分主要依据，但因为主观症状常不可靠，患者耐受性又各不相同，而且由透析不充分引发症状体征常是迟缓、渐进地表现出来，故早期患者仍自觉良好。所以，依据临床来判断透析充分是否就显得不够准确和及时。血液透析充分性第28页透析－－去除过多代谢废物和水分饮食－－可防止蓄积体内过多不需要物质药品－－维持骨头健康及血压稳定血液透析充分性第29页为何要液体控制？正常情况下，肾脏像一个平衡调整器，喝水多了，出汗少了，肾脏产生尿就多一些；喝水少了，出汗多了，肾脏产生尿就少一些。现在这个平衡器坏了，就需要透析人为来调整了。脱水不足——浮肿、心衰、肺水肿、血压高及体腔积液脱水过多——疲乏、肌肉抽搐、口渴、皮肤干燥、眼眶凹陷、头晕、直立性低血压或休克。血液透析充分性第30页干体重是指患者在体液正常、稳定状态下体重，即在透后既无水潴留，又无脱水现象。临床评定包含：无浮肿；胸片无心影增大，无肺水肿及胸腔积液征象；血压正常(肾素依赖性高血压患者除外)；患者感到舒适。干体重并非固定不变，必须依据患者营养情况改变，衣物增减，近期血透情况等定时重新评定。血液透析充分性第31页限制饮水量：用带有刻度杯子定量饮水控制盐摄入：盐成份主要是钠，吃咸东西时，有口渴感觉，加重了水钠潴留，体重增加，血压升高，浮肿。提议每日摄入食盐3g/d不要用盐代替品－－多含有高钾保持大便通畅血液透析充分性第32页血液透析充分性标准实用透析手册——梅长林、叶朝阳、赵学智（上海长征医院）1、患者自我感觉良好2、适当肌肉组织，肌酐产生率最少125mmol/（kg.d）。3、血压得到良好控制（<140/90mmHg）。4、没有显著液体负荷（<3%体重）。5、轻微酸中毒（血HCO3－≥22mmol/L）。6、血清白蛋白≥35g/L。7、血红蛋白>100g/L,血细胞比容>30%。8、轻微肾性骨病。9、周围神经传导速度和脑电图正常。10、Kt/V≥1.3,URR≥70%,nPCR>1.0(kg.d)。

血液透析充分性第33页一次几小时？一星期几次透析治疗最有效？众所周知，我们肾脏在一生中，不论白天或者晚上都是一分一秒不停地在工作着，这是正常状态，所以人工肾也是一样假如24小时不离开身体，是最恰当不过。不过假如这么话，一个人根本无法工作，因而就出现一周几次，一次几小时这么问题。一个肾脏完全没有功用人需要怎样安排，不能一概而论，要考虑到这个人体格及日常摄取食物量和质而定，这里就出现了“透析量”这个词。血液透析充分性第34页“透析量”是什么呢？它等于透析器面积去除率*时间*次数。一个人最低程度透析量大约10平方米·小时左右，假如达不到这个透析量，要长久存活是很困难。血液透析充分性第35页每七天透析3次每次