心血管手术的麻醉专家讲座

心血管手术麻醉关键点第三军医大学新桥医院麻醉科杨天德心血管手术的麻醉第1页序言

心血管手术麻醉是麻醉学发展最快、最有生机主要方面，突出地表达在快通道心脏麻醉兴起、体外循环病理生理研究深入、新药品和监测技术应用，以及主要脏器保护新认识等多个方面。但我们今天主要讨论心血管手术麻醉中相关术前评定、心血管疾病分类与麻醉药品选择以及监测、心血管功效调控等问题。心血管手术的麻醉第2页1术前评定很主要！诊疗!

主要病理生理改变!

潜在危险原因!

心功效!

其它主要脏器功效!

有没有合并疾病!心血管手术的麻醉第3页2心血管疾病分类与麻醉特点2.1先心病:

就总发病率而言,先心病发病率居第三位(仅次于风心病和冠心病).但在我国先心病手术占心脏手术65~70%，阜外医院近5万例心脏手术中先心病占60%，70年代为67%，90年代为65%。近年全国4万例心脏手术普查，先心病占65~70%。我国12亿人口，出生率16.8‰，发病率6.3~14‰，每年有近20万先心病患儿出世，当前有近200万先心病患儿等候手术。心血管手术的麻醉第4页2.1.1先心病分类:分类方法很多2.1.1.1Shaffer依据解剖病变和临床症状分类:2.1.1.2依据血流动力学特点和缺氧原因分类:2.1.1.3依据有没有紫绀分类:紫绀(右向左分流或右向左分流为主,法乐四联症最常见,其次为大动脉转位和完全型肺静脉异位)和非紫绀(仅为左向右分流或无分流,室缺、房缺等)，这种分类简单实用。心血管手术的麻醉第5页2.1.2麻醉特点2.1.2.1麻醉标准应尽可能降低麻醉对先心病病理生理影响，维持肺血管阻力和外周血管阻力百分比平衡（改进或不增加原有分流为目标）；并尽可能使病理生理向有利于血流动力学稳定与心功效恢复方面转化。要达此目标可采取以下办法：应用对心血管系统扰乱最小技术维持最正确心功效预防心脏分流不利影响，维持PVR/SVR平衡

维持良好心肌灌注

降低心脏作功及负荷心血管手术的麻醉第6页2.1.2.2药品选择美国波士顿儿童医院统计指出，芬太尼是最惯用诱导药（34%），其余依次为氯胺酮（29%）、氟烷（27%）和硫喷妥钠。右向左分流：氯胺酮（2mg/kgIV)、芬太尼、万可松对于紫绀型先心病或合并心衰婴幼儿均可耐受对小儿肺动脉压或肺血管阻力并无显著影响，即使肺血管阻力较高患儿也是如此。有左心发育不全者属于相对禁忌左向右分流：咪唑安定（1.5-2mg/10kgIV)、芬太尼、万可松.芬太尼用量（25~75μg/kg）、万可松（辅以咪唑安定或氯胺酮）心血管手术的麻醉第7页2.2瓣膜病：在我国，心脏瓣膜病主要是由风湿性心脏病引发。风湿性心脏瓣膜病多累及高压系统左侧心脏瓣膜，如：二尖瓣受累率为95-98%，主动脉瓣为20-35%，而三尖瓣为5%，肺动脉瓣仅1%。心脏瓣膜病变共同起始点都是经过瓣膜血流发生异常引发心腔（容量和压力）负荷异常，深入发展而造成心输出量下降。而机体则经过各种代偿机制尽可能维持有效心输出量。心血管手术的麻醉第8页2.2.1心脏瓣膜病瓣膜替换手术时机选择①感染性心内膜炎继发瓣膜损害者,尽可能在感染控制后3个月进行手术。不然,在亚急性期手术。术中将赘生物彻底去除,并用稀释碘伏冲洗。②风湿性心脏瓣膜病风湿活动期,控制风湿活动1~3个月后进行瓣膜手术。若病情危重,可马上手术。③心脏瓣膜病并发栓塞时,若为脑梗塞,待梗塞后2~4周手术。若并发四肢或肠系膜梗塞,需急诊瓣膜替换手术,同时处理局部梗塞病变。④心脏肿瘤、外伤合并瓣膜损害,要急诊手术。⑤重症心脏瓣膜病。心脏功效分级是术后早期死亡独立原因,是预测手术疗效主要指标。凡术前左室射血分数低于35%、心胸比率>0.70、NYHA心脏功效分级为Ⅳ级者,需用正性肌力药品,待心功效改进后进行手术。若心衰不能控制,可马上手术。心血管手术的麻醉第9页

2.2.2二尖瓣狭窄:

正常成人二尖瓣口面积为4-6cm2(二尖瓣指数4.0-4.5cm2/m2)，休息时每分钟约有5升血流经过瓣口。二尖瓣狭窄主要问题为左房容量负荷增加和左室容量负荷不足。二尖瓣口面积,应用超声心动图可测得。二尖瓣口面积1.5-2.0cm2为轻度狭窄，1.0-1.5cm2为中度狭窄，小于1.0cm2为重度狭窄。围术期血液动力学管理:维持充分血容量、防止心动过速、防止加重肺循环高压

心血管手术的麻醉第10页2.2.3二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全主要病理生理改变是左室每搏量一部分返流入左房，使左室前向心输出量降低。围术期血液动力学管理：降低后负荷、防止心动过缓、增加心肌收缩力心血管手术的麻醉第11页2.2.4主动脉瓣狭窄：正常成人主动脉瓣口面积为2.6-3.5cm2(主动脉瓣指数为2cm2/m2)。当出现主动脉瓣狭窄时，左室收缩末压增高，跨主动脉瓣压差增大保障了正常每搏输出量。左室收缩压可高达300mmHg而主动脉收缩压和每搏输出量保持相对正常。这种较高压差造成心肌压力做功增加及代偿性向心性左室肥厚。当狭窄严重到瓣口面积0.7-0.9cm2(主动脉瓣指数0.5cm2/m2)时，可出现心脏扩大和心室肥厚，造成左室舒张末容积和压力升高，最终造成左室收缩末容积升高和射血分数下降，每搏输出量降低，表明左室收缩功效受损。全部主动脉瓣狭窄患者都有猝死危险。当狭窄发展到收缩峰压差大于50mmHg或有效主动脉瓣口面积小于0.7cm2，仅18%患者能存活五年以上。围术期血液动力学管理：维持窦性心律、维持充分血容量、防止心动过速

心血管手术的麻醉第12页2.2.5主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全出现引发左室收缩容量和舒张容量超负荷，容量负荷增加造成左室偏心性肥厚(室壁厚度增加和室腔扩大)。这使得左室舒张末容积和收缩末容积大大增加。围术期血液动力学管理：维持充分血容量、维持较快心率、防止增加后负荷。

心血管手术的麻醉第13页

要做好心脏瓣膜置换术麻醉管理工作，麻醉医师必须充分掌握：(1)受损瓣膜引发心腔容量和压力负荷异常；(2)为维持有效前向心输出量，心脏在结构上和功效上代偿机制；(3)提醒心脏代偿受限表现，如：心律失常、缺血和心力衰竭；(4)继之而来并发症，如：心内膜炎和栓塞等。

麻醉管理标准是要在围术期防止加重已经异常容量和/或压力负荷，利用和保护机体各种代偿机制，尽可能维持有效前向心输出量，并注意尽可能降低并发症发生。心血管手术的麻醉第14页心血管手术的麻醉第15页心血管手术的麻醉第16页2.3冠心病：冠状动脉旁路移植术（CABG）诞生于1962年。国内1972年开始冠心病外科治疗，首例病例为左室室壁瘤切除术，1974年开始CABG。即使冠心外科历史尚不到40年，但发展快速，当前美国每年CABG例数可达30万例以上。国内近年来CABG发展较快，当前每年手术例数仅为美国CABG手术例数0.2%。冠状动脉粥样硬化造成冠状动脉管腔狭窄或完全堵塞是造成心肌缺血最基本病变。心肌缺血造成心肌贮备力降低，一旦心脏负荷加重，心肌耗氧量增加超出固定狭窄病变冠脉贮备能力，就会产生心绞痛，严重者发生心肌梗塞。另外，冠脉缩舒功效障碍动力性狭窄（冠脉痉挛）在心肌缺血发展过程中也起主要作用。心血管手术的麻醉第17页冠状动脉造影可确定病变详细部位及严重程度。血管直径降低50%相当于截面积降低75%，而直径降低75%则截面积降低相当于94%。冠状动脉堵塞范围越广，对氧供、耗失衡耐受性就越差。左冠状动脉主干病变使左室大部分心肌处于危险状态，这类病人对心肌缺血耐受性很差，麻醉必须慎重地处理好氧供、耗之间平衡。左冠状动脉主干严重狭窄、右冠状动脉近端完全堵塞或等同左冠状动脉主干病变（前降支和盘旋支近心端重度堵塞）加右冠状动脉近端完全堵塞病人，风险更大。心血管手术的麻醉第18页术前危险原因

１、年纪＞70岁。

２、女性：冠状动脉细小使吻合困难、通畅率低及小体重为女性CABG风险大主要原因。３、肥胖。

４、不稳定性心绞痛。不稳定性心绞痛病人早晨缺血阈值较低，冠脉扩展能力下降，易发生冠状动脉痉挛，造成急性心肌梗塞。尤其在术前无β阻滞药或钙通道阻滞药治疗，基础ST段下移者更为危险。

５、充血性心力衰竭。术前有充血性心力衰竭者，围术期易发生心肌梗塞及泵衰竭。

６、EF<40%。

７、LVEDP>18mmHg。

８、左室室壁瘤。该类病人术前心功效普通较差，往往以较高交感张力来维持心排血量，麻醉中血流动力学改变大。如室壁瘤范围大，切除后左室腔过小，易发生严重低心排。

９、冠状动脉左主干狭窄>90%。

10、PTCA失败后急症手术或心肌梗塞后７天内手术。

心血管手术的麻醉第19页

11、合并高血压和/或糖尿病。

12、合并肾功效不全。

13、合并肺疾患。肺部疾患是引发术后呼吸并发症主要原因。术前用力呼气速度FEV1＜1.25L/s，术后死亡率显著增加。

14、合并瓣膜疾患。如合并二尖瓣病变，肺动脉收缩压＞8KPa（60mmHg）,合并主动脉瓣病变，跨瓣压差＞16KPa（120mmHg）病人，围术期死亡率显著增加。

15、再次手术。心血管手术的麻醉第20页麻醉处理标准

冠心病麻醉及围术期血流动力学管理标准为维持心肌氧供需平衡，防止加重心肌缺血。因为心肌摄氧率平时即达60～65％，当心肌氧耗增加时，只有经过增加冠脉血流方式来提供，但冠心病病人冠脉贮备能力低，难以完成氧耗增加时血流匹配而发生心肌缺血，所以，欲维持心肌氧供需平衡，必须尽可能地降低心肌氧耗。心肌氧耗影响原因有（1）心肌收缩力；（2）心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压影响；（3）心率。心血管手术的麻醉第21页麻醉诱导:依据心功效情况选择咪唑安定、依靠米脂、异丙酚、芬太尼、万可松；麻醉维持：异丙酚、芬太尼、万可松；心率与血压调控：硝酸甘油、去氧肾上腺素、肾上腺素；电解质：镁、钾；停机时HCT≥25%；肝素：鱼精蛋白=1：0.8(?)心血管手术的麻醉第22页2.4大血管病变:分先天性(如主动脉缩窄)和后天取得性(如胸腹主动脉瘤)2.5心脏肿瘤:了解体位心血管手术的麻醉第23页2.6快通道心脏麻醉

选择快通道心脏麻醉有一定条件。对绝大多数心脏手术患者而言，假如术中或术后没有其它问题都能够早期拔管。若病人有以下情况：（1）术前射血分数<25%；（2）需用LABP等辅助循环病人；（3）心肌梗塞进展期病人；（4）伴有左束支传导阻滞或频发室性早搏病人，应放弃“快通道心脏麻醉”心血管手术的麻醉第24页

快通道心脏麻醉详细方案包含：应用咪唑安定2-3mg，芬太尼0。2mg，异丙酚0．5-1．5mg/kg辅以肌肉松弛药行麻醉诱导；体外循环前分别静脉注射芬太尼0．1-0．2mg，术中芬太尼用量控制在15ug/kg以内；体外循环中输注异丙酚（1．5-6．0mg/kg/h）或吸入麻醉维持；体外循环后用低浓度异氟醚、七氟醚或地氟醚吸入或以异丙酚（1.5-6.0mg/kg/h）维持，肌肉松弛药应用也要控制。将病人从手术室转至ICU时，应按需要调整异丙酚量或停顿输注以维持理想平均动脉。心血管手术的麻醉第25页

拔管标准包含病人清醒、合作、血流动力学稳定、呼吸恢复且通气量满足要求、四肢活动正常、无出血。详细条件包含：（1）反应灵敏（如对刺激有反应且合作）；（2）血流动力学稳定（如平均动脉压>65mmhg）；（3）呼吸参数满意（如PaO280mmHg）；（4）纵隔引流量小于100ml/h；（5）体温完全恢复（如直肠>37℃，但<39℃）。心血管手术的麻醉第26页2.7全胸腔镜下心脏手术麻醉病人排除:1)超声心动图测定肺动脉收缩压>60mmHg;2)以前有肺部疾病或右胸做过手术;3)合并其它心肺疾病;4)体重小<20Kg,或年纪<5岁.心血管手术的麻醉第27页2.8杂交手术间麻醉伴随经导管二尖瓣成形术研究以及经导管主动脉瓣置换和“杂交手术室-hybridoperatingroom,HOR”启用与普及，心血管外科正在发生革命性“突变”。“一站式杂交”手术具备一个能够同时进行影像学检验和常规心脏外科手术杂交手术室（hybridoperatingroom,HOR）,防止患者屡次麻醉和转运可能带来风险。心血管手术的麻醉第28页杂交手术简单来说就是集介入、手术和实时影像诊疗与评定为一体针对单独用手术或以导管为基础介入难以取得满意效果以及联合手术、介入能给病人降低损伤和创伤一个治疗方式。杂交手术给麻醉带来挑战全新环境（仪器设备、人员、麻醉医生位置）病人（病种、病情、体位-手术要求）病情重、复杂;合并症多;手术、麻醉耐受性差心血管手术的麻醉第29页麻醉药品与方式全麻(GA)（并发症多、拔管困难）(尽可能采取快通道麻醉，fast-trackanesthesia)镇静+麻醉备用（sedationwithanesthesiastandby）（SB）（病人不合作、面临改麻醉、困难气道）清醒麻醉+硬膜外麻醉、股神经阻滞等心血管手术的麻醉第30页麻醉监测TEE(经食道超声)（容量、心肌收缩性能）膀胱T多处动脉压\CVP\12导心电图BIS（麻醉深度）TOF（肌松剂监测）IAC（吸入麻醉浓度）漂浮导管（LVEF<30%,PASP>60mmHg）快速心室起博（rapidventricularpacing，RVP，160-200beats/min)在以下情况下，放漂浮导管要先放心室起搏导线（经颈静脉更加好）左室肥厚左束支阻滞主动脉瓣狭窄心血管手术的麻醉第31页快速心室起博（rapidventricularpacing，RVP，180-200beats/minor180-250beats/min)带来心肌缺血心律失常注意起搏前提升血压，RVP时收缩压60mmHg心血管手术的麻醉第32页3监测ECG显示心率、心律和心肌缺血情况动脉血压桡动脉或足背动脉直接测压仰卧时，从主动脉到周围动脉，收缩压递增，舒张压递减，脉压增大。足背动脉收缩压较桡动脉压高1.3~2.7kPa（10~20mmHg），而舒张压低2.0~2.7kPa（15~20mmHg）。CVP反应右心前负荷和右心功效；监测上、下腔静脉引流是否通畅。正常值：6~12cmH2O左房压（LAP）LAP和动脉压是判断左心功效最有价值指标。LAP能直接反应左室充盈压，应用左房测压补充血容量更为恰当。正常值：0.7~2kPa（5~15mmHg）。体外循环中最高不应超出10mmHg体温鼻咽温肛温普通待鼻咽温降至32~28℃以下时可行上、下腔静脉和升主动脉阻断。复温：鼻咽温达36~37℃、肛温达35℃时，可停顿复温。脉搏血氧饱和度尿量及性状尿量不少于1ml/kg/h呼气末CO2浓度（ETCO2）食管二维超声心动图心排血量凝血功效瞳孔心血管手术的麻醉第33页心血管手术的麻醉第34页动脉血气了解气体交换和酸碱平衡情况，指导麻醉中通气管理。PaCO2维持在32~38mmHg体外循环中PaO2应维持在20~40kPa（150~300mmHg）。若低于100则使组织处于贫氧状态；若高于300则有产生微氧气栓危险。血液电解质K+3.5~5.5mmol/LMg2+0.75~1.25mmol/LCa2+1.02~1.26mmol/L激活全血凝固时间（ACT）监测肝素化程度生理值：12020s肝素化后ACT应在480~600s心血管手术的麻醉第35页TEG应用血栓弹力图(thrombelastography，TEG)是一个从凝血、血小板聚集、纤溶等动态监测凝血全过程监测仪。1948年由德国Harter博士创造，上世纪80年代中后期应用于临床，首先用于肝移植手术，指导术中输血，效果良好。其结果现已成为肝脏移植、心脏搭桥等围手术期监测凝血功效主要指标。TEG用途:①凝血异常患者筛查;②可作为手术前凝血情况全方面筛查，优于传统凝血四项;③判断抗血小板药品疗效，可同时检测AA和ADP通路，不受肝素使用是否影响;④填补现有试验室血小板聚集功效检测不足;⑤提供检测肝素、低分子肝素疗效快速方法;⑥判别原发或继发纤溶亢进诊疗;⑦提供临床检测华法林、戊糖、重组Ⅶ因子、比伐卢丁等凝血相关药品效果;⑧血栓性疾病筛查，判断高凝原因。心血管手术的麻醉第36页TEG参数:凝血反应时间(R):

TEG各参数都有明确定义。R为样本置入小杯时间至TEG曲线宽度达2mm时间，表示纤维蛋白开始形成速度（血浆凝血因子及循环抑制物活力功效状态相关），其正常值4~8min。凝血形成时间(K):K则从R终点至TEG宽度达20mm时间（反应纤维蛋白交联情况，取决于内源性凝血子、纤维蛋白原和血小板活力），其正常值1~4min。凝血形成速率(α角):α角是从R时间终点与TEG曲线做最大切线形成角度（它反应了整体凝血形成速率，与纤维蛋白原浓度及血小板功效状态相关），其正常值47~74。

凝血最终强度(MA):MA即TEG曲线最大宽度数值（反应了凝血强度，纤维蛋白及血小板状态对其数值影响最大），其正常值55~73。凝血综合指数(CI):CI凝血综合指数直接反应整个凝血高凝与低凝状态，其正常值-3~3。

纤溶指数(LY30):LY30纤溶指数反应纤维蛋白溶解情况，即形成血凝块稳定性，其正常值0~8。心血管手术的麻醉第37页心血管手术的麻醉第38页监测技术相关进展心电图复杂胸前心电图监测在CABG术中常规使用已经有近10年历史了：不论单极V5或双极导联（CS5或CB5），都和下壁导联（II导）或后壁导联（经食道心电图或V9）同时进行监测。对于累及右侧冠状动脉冠心病人，右侧心前导联（如V4R），心肌缺血显示率几乎为100%。心电图监测最新进展是将ST段趋势监测直接连到手术室监测系统上，或单独使用Holter统计议。应用ST段趋势分析发觉，许多心肌缺血是无症状或与血流动力学参数无关。心血管手术的麻醉第39页肺动脉导管（PAC）：尽管PAC在指导心血管手术后用药或准确评定心功效状态方面已经有大量文件报道，但当前尚无前瞻性研究提醒广泛应用PAC可改进病人预后。大量回顾性研究提醒，对于接收CABG术病人，使用PAC对预后无显著影响。对于外科手术病人，仍需进行大样本随机试验，以判断PAC对病人预后影响。CCO,PICO心血管手术的麻醉第40页

超声二维经食道超声心动图（TEE）能相对无创地、连续监测心脏前负荷和心肌收缩力。TEE所显示左室舒张末期面积，比PAC测得肺动脉嵌压能更加好地反应前负荷。TEE所显示区域性室壁运动异常或收缩期室壁增厚异常比心电图能更早地反应心肌缺血。新诊疗缺血技术还包含：应用对比超声心动图测量冠状动脉血流贮备；应用增强超声密度技术发觉比区域性运动失调更早出现异常征象。多普勒与超声适用进行术中彩色血流成像监测先心病人心内分流情况、瓣膜病人瓣膜返流情况以及进行冠状动脉和胸主动脉成像，对于指导外科手术有更大作用。心血管手术的麻醉第41页4心血管功效调控4.1低心排综合征心脏手术后，因为心脏排血量显著降低，以致主要脏器灌注不足或引发休克，称为低心排综合征。正常心指数2.5~4.4L/m2/min（平均为3.5L/m2/min）当心指数（CI）<2.0L/m2/min时，即出现组织灌注不足表现。原因：心血管畸形手术矫正不满意心肌收缩力减弱低血容量心包填塞心率、心律异常心血管手术的麻醉第42页4.2药品多巴胺\多巴酚丁胺硝普钠或硝酸甘油\前列腺素E2\NO去氧肾上腺素、肾上腺素西地兰\氨力农\米力农\左西孟旦

胺碘酮\利多卡因心血管手术的麻醉第43页药品方面进展主要是指新型心血管药品应用：EsmololEsmolol是一个选择性心脏β—受体阻滞剂。它起效快，消除半衰期仅有9分钟。可在短时间内控制术中高血压和心动过速。有研究表明，Esmolol可显著降低冠脉搭桥术中心肌缺血发生率。尼卡地平尼卡地平为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，含有强烈扩血管作用。与其它钙通道阻滞药相比，其心肌抑制作用较轻，还是较强冠脉扩张剂，可增加冠心病人冠脉血流，用于术中控制血压和后负荷，尼卡地平含有与硝酸甘油一样降低心肌缺血作用。心血管手术的麻醉第44页正性肌力性血管扩张药正性肌力性血管扩张药是治疗围术期充血性心力衰竭和低排综合征最新药品。磷酸二酯酶--Ⅲ（PDE--Ⅲ）抑制剂包含氨力农（amrinone），米力农（milrinone）,依诺昔酮（enoximone）和匹诺昔酮（piroximone）。大量研究均已证实PDE--Ⅲ抑制剂在治疗低心排综合征有效性。而PDE--Ⅲ抑制剂对那些因大剂量应用儿茶酚胺而使“β—受体下调”病人可能有特效。米力农还是用于治疗术后低心排综合征最新双吡啶类药品，负荷剂量为20～50ug/kg,之后以0.5ug.kg.min速度静注以维持其有效血药浓度。心血管手术的麻醉第45页MilrinoneandMortalityinAdultCardiacSurgery:AMeta-analysis

AlbertoZangrillo,MD,*GiuseppeBiondi-Zoccai,MD,†MartinPonschab,MD,‡MassimilianoGreco,MD,*

LauraCorno,MD,*RemoDanielCovello,MD,*LucaCabrini,MD,*ElenaBignami,MD,*

GiulioMelisurgo,MD,*andGiovanniLandoni,MD*Thisanalysissuggeststhatmilrinonemightincreasemortalityinadultpatientsundergoingcardiacsurgery.(JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,Volume26,Issue1,February,Pages70-77)心血