外科阑尾疾病教案

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课程名称外科学

授课题目第三十九章阑尾疾病

授课对象临床医学本科

解剖及生理-------------------------------------------------------------8分钟

急性阑尾炎的病因（发病机制）----------------------------------8分钟

时间分配急性阑尾炎的临床病理类型----------------------------------------4分钟

急性阑尾炎的临床表现----------------------------------------------10分钟

急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断-------------------------------------20分钟

共80分钟

装急性阑尾炎的手术指征及手术方法-------------------------------10分钟

特殊类型的阑尾炎----------------------------------------------------10分钟

订慢性阑尾炎的临床特点与治疗-------------------------------------10分钟

1、了解阑尾的解剖。

线2、掌握急性阑尾炎的病理分型及转归。

课时目标3、掌握急性阑尾炎的临床表现。

4、掌握急性阑尾炎的腹部体征及其他体征

5、掌握急性阑尾炎的鉴别诊断。

授课重点急性阑尾炎病理及临床分型、临床表现、诊断及鉴别诊断和手术治疗。

授课难点急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断

授课形式大班授课

授课方法讲授法

参考文献1、外科学（第七版）吴在德主编，人民卫生出版社出版

2、黄家驷外科学（第六版）裘法祖主编，人民卫生出版社出版

思考题急性阑尾炎形成肝脓肿的原因

教研室主任（签字）课程负责人（签字）

教研室主任

及课程负责

人签字

年月日年月日

0

基本内容注解（进展、

辅助手段）

第三十九章阑尾疾病

解剖生理概要

阑尾位于右髂窝，长约5~10cm，直径约~，其根部位于盲肠末端，

体表投影于麦氏点，位置多变，症状略有不同。解剖类型有六种：1回肠前

借助图片讲解

位2、盆位3、盲肠下位4、盲肠外侧位5回肠后位6盲肠后位。阑尾系膜长

短不一，尖端指向各异，以其根部为中心，可在盲肠之间的任何部位。阑尾

动脉系回结肠动脉分枝，为一种无侧支的终末动脉。静脉与动脉伴行回流入

门静脉，淋巴管与系膜血管伴行到回结肠淋巴结。

阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入脊髓节段的第

10、11胸节，故阑尾炎初期内脏神经反射痛苦在上腹脐周。

阑尾粘膜上皮分泌少量粘液，粘膜与粘膜下层淋巴组织丰富参与B淋巴

细胞的产生和成熟。12-20岁阑尾淋巴泸泡丰富达顶峰，以后逐渐减少，30

岁以后显著减少，60岁后完全消失，故切除成人阑尾无损机体的免疫功能。

阑尾粘膜深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的组织学基础。

二、急性阑尾炎（acuteappendieitis）

（一）病因与机理

阑尾因解剖因素等易梗阻，神经反射阑尾痉挛、细菌入侵感染发炎。

（二）临床病理分型

急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性、穿孔性阑尾炎、阑尾

周围脓肿。

（三）病程特点与临床表现

急性阑尾炎早期80%有转移性腹痛，6-8小时后炎症累及浆膜出现定位

症状。以定点压痛为特征。可有轻度消化道症状，有轻度腹痛，梗阻性者可

剧痛。中毒症状、腹膜刺激征不明显；

急性化脓性阑尾炎有明显的腹膜刺激征，以阑尾所在部位最显著，形成

阑尾周围炎。伴有全身中毒症状，体温达38℃左右；坏疽、穿孔性阑尾炎时

中毒症状严重，体温高达39℃或40℃，白细胞可达20×109/L以上。炎症迅

速扩展未被包裹局限时，则引起急性弥漫性腹膜炎。若发生门静脉炎时可出

借助图片讲解

现寒战高热和轻度黄疸继发肝脓肿。通常发病后3-4天阑尾周围脓肿形成，

则出现压痛性包块。脓肿局限化包块变硬、缩小，境界变清楚；脓肿扩散则

包块变软扩大，境界欠清，腹膜刺激征范围扩大。急性阑尾炎随病程进展仔

细观察症状与体征对诊断鉴别十分重要。因之详细询问病史，仔细的体查有

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基本内容注解（进展、

辅助手段）

四、体征与检查

1、右下腹压痛、定点压痛。McBuney点、Morris点、Lesz点。

2、腹膜刺激征、压痛、反跳痛征，腹肌紧张。

3、右下腹包块、Rovsiny征、闭孔内肌试验（Obtuvator征）、腰大肌试验

（Psoas征）、直肠指诊。

五、实验室检查：

白细胞总数升高（10-20）×109/L，中性左移。老年、单纯性阑尾炎白细

胞可无明显升高，炎性阑尾与输尿管或膀胱相近时尿中可出现少数红细胞。配合图片了解急

性阑尾炎的检查

六、影像检查

方法

腹部平片可见盲肠扩张和液气平面，偶可见粪石和异物影；Bus、CT扫

描有时可发现肿大阑尾或脓肿，尤其有助阑尾周围脓肿的诊断；腹腔镜也可

用于诊断急性阑尾炎，同时可作阑尾摘除术。

七、鉴别诊断

1、肺炎、胸膜炎

早期呼吸道症状可不明显，可有腹部放射痛，并可有腹肌紧。体温早期

就升高，没有消化道症状，腹痛以上腹重。特别是无定点压痛。胸部听诊有

阳性发现，胸部透视有助鉴别。

2、急性肠胃炎

恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹部压痛不固定，肠蠕动亢进，消化道症状

重，无腹膜刺激征，常有不洁饮食史。

3、急性肠系膜淋巴结炎

常有感冒热较高，压痛广泛在肠系膜方向，无腹膜刺激征，消化道症状

不明显，起病体温即高。

4、右侧输尿管结石

右下腹突发绞痛，向外阴放射，伴有消化道症状，尿中有红细胞无腹膜

刺激征。Bus输尿管扩张、结石影，尿路平片90%以上可发现结石。

5、胃十二指肠溃疡急性穿孔

穿孔消化道液溢出顺升结肠旁沟流到右髂凹处，出现转移性腹痛腹莫炎

突发迅猛发展。

6、局限性肠炎（Crohn氏病）

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基本内容注解（进展、

辅助手段）

末段回肠多见，急性期右下腹痛，多阵发性。压痛范围广，鉴别有难度，

不能排除阑尾炎时宜手术探查鉴别或阑尾手术时发现阑尾正常或症状体征

不符时，常规检查末段回肠以明确诊断。配合图片

7、Meckel憩室炎

右下腹痛、压痛范围较广，鉴别较难，发现阑尾改变与病变不符应探查

末段回肠。憩室距回盲部约15-100cm。

8、宫外孕破裂

右下腹痛、触痛、轻度腹膜刺激征，询问二次月经，有停经史不规则阴

道流血，贫血貌。感染症状不明显，内诊宫颈举痛，阴道着色，穹隆部穿刺

可获不凝血液。

9、急性输卵管炎

下腹压痛，初起即明显体温高升，压痛位置低，常有双侧感染。腹痛由

下向上发展妇科内诊可鉴别。

10、卵巢破裂

泸泡曩肿破裂多在月经周期中期，黄体曩肿破裂多在中期以后。突发破

裂急腹痛以后渐轻，腹腔积血多时有轻度腹膜刺激征。体征较广而早，穹隆

部穿刺多能明确诊断。

八、治疗

1、手术选择

通过图片及多媒

（1）急性单纯性阑尾炎：中药治疗效果好、有器质性改变易复发，单

体了解急性阑尾

纯性阑尾炎手术方便，并发症少。炎的病因。

（2）化脓坏疽阑尾炎，手术宜在24-48小时内施行阑尾摘除术，最长

也不宜超过72小时，此时手术困难，并发症多。

（3）坏疽穿孔性阑尾炎，宜用直切口，切除阑尾清除腹腔脓液应彻底，

置腹腔引流管。

（4）阑尾周围脓肿

○1局限尚可病情稳定，非手术中西药治疗促进吸收消退。可在B超导引

下穿刺抽脓。

○2无局限趋势，脓肿变软扩大时，宜在Bus定位下引流为主，阑尾显露

方便可行切除，阑尾根部完整者单纯结扎。阑尾根部坏疽穿孔可行U字缝合

关闭阑尾开口的盲肠壁，腹腔置管引流。

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基本内容注解（进展、

辅助手段）

2、阑尾切除的技术问题

（1）麻醉（2）切口选择、保护（3）找阑尾（4）阑尾炎系膜处理（5）

提问：急性阑尾

阑尾根部处理

炎需同那些疾病

3、急性阑尾炎的非手术治疗

鉴别？

九、并发症及其处理

1、腹腔脓肿：盆腔、膈下、肠间等脓肿，Bus、CT、定位诊断、穿刺抽

脓、冲洗、或置管引流。非手术中西药结合治疗。

2、内、外瘘

阑尾周围脓肿溃破穿入小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁引流形成各种内

瘘或外瘘。造影检查了解瘘道走行以选择相应的治法。

3、门静脉炎

寒热、肝肿大、黄疸、脓毒性全身感染表现延误治疗发生肝脓肿。切除

阑尾，大剂量抗感染治疗。

十、阑尾术后并发症

1、腹腔内出血2、切口感染3、腹腔脓肿4、粘连性肠梗阻

5、阑尾残株炎6、粪瘘

特殊类型阑尾炎

1、新生儿急性阑尾炎

新生儿急性阑尾炎极少、因不能提供病史，早期表现无特殊性，仅有厌

食、恶心、呕吐、腹泻和脱水、发热。白细胞升高不明显。故术前难早期确

诊，穿孔率高达80%，死亡率很高。诊断应仔细检查右下腹压痛和腹胀等体

征，并应早期手术治疗。

2、小儿急性阑尾炎

网膜发育不全难使炎症局限，不能清楚提供病史、不合作。

临床特点：

（1）发展快而重，早期即高热、呕吐症状重。

（2）右下腹体征不明显，不典型，但定点压痛和肌紧张是小儿阑尾炎

的重要体征。

（3）穿孔率高，并发症和死亡率也较高，据统计发病24小时后就诊者

约50%已穿孔，48小时穿孔率高达70%。

（4）上感、扁桃体炎、肠炎常为诱因易被误导掩盖。诊断须仔细耐心，

取得信赖和配合。再经轻柔的检查，左、右下腹对比重复检查，仔细观察患

儿的反应作出判断及早期手术，配合全身治疗。

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基本内容注解（进展、

辅助手段）

3、老人急性阑尾炎

痛觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能差，主诉常欠清，体征不典型。症状体

征轻而病理改变重。体温、白细胞升高均不明显。易误诊误治。老人动脉硬

化血供差，阑尾炎易坏疽穿孔，常伴有心血管病，糖尿病，肺、肾功能不全，

使病情严重，一旦确诊及时手术，同时注意处理伴有的内科情况。

4、妊娠期急性阑尾炎

妊娠中期子宫的增大较快，盲肠和阑尾被推挤向右上腹移位，压痛部位

随之上移，X线检查研究在妊娠三个月后阑尾基底部，位于髂嵴下二横指，

五个月后达髂嵴水平，八个月后在髂嵴上二横指，分娩后10天始返回原位。

由于腹壁被增大子宫抬起，使炎症阑尾刺激不到壁层腹膜，故压痛、肌紧张

和反跳痛均不明显，大网膜也难以包裹炎症阑尾，腹膜炎不易局限，易在腹

内扩散。因之妊娠中期（4、5、6月）急性阑尾炎难于诊断。炎症发展易致

流产或早产，威胁母子安全。

治疗以早期阑尾切除为主，妊娠后期的腹腔感染难以控制，更应早期手

术。围手术期应加用黄体酮。

手术切口需偏高，操作应轻柔，以减少对子宫的刺激，尽量不用腹腔引

流。术后使用广谱抗生素加强护理。

临床期阑尾炎如并发阑尾穿孔或全身感染症状严重时，可行腹膜外剖宫

产术，同时行阑尾切除术。

5、AIDS/HIV感染病人的阑尾炎配合图片讲解

其临床症状及体征与免疫功能正常者相似，但不典型，此类病人WBC