神经症的诊断和治疗

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焦虑症焦虑症，又称焦虑性神经症。是以焦虑为主要特征的神经症。表现为没有事实根据也无明确客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧不安的心情，还有植物神经症状和肌肉紧张，以及运动性不安。可分为惊恐障碍（急性焦虑发作）和广泛性焦虑（慢性焦虑）两种形式。一、焦虑症的病因目前病因尚不明确，可能与遗传因素、个性特点、认知过程、不良生活事件、生化、躯体疾病等均有关系。第2页/共35页LOREMIPSUMDOLOR

（1）遗传因素：目前有研究表明焦虑障碍有家族聚集性，遗传度大约为32%。少数研究发现焦虑障碍与D2受体、5-HT转运体受体、多巴胺转运体基因多态性相关，但这些结论需要进一步研究证实。（2）神经生物学相关因素（3）心理社会相关因素：行为主义认为，焦虑是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。心理动力学理论认为，焦炉源于内在的心理冲突，是童年或少年期被压抑在潜意识中的冲突在成年后被激活，从而形成焦虑。在临床上，一些焦虑障碍的患者病前有应激性生活事件，特别是威胁性事件更容易导致焦虑发作。今年来研究显示童年时期发展的不安全的依恋关系、对照顾者的矛盾情感、父母的过度保护、被虐待和威胁、与养育者过多分离均可能是焦虑产生的原因。

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二、焦虑症的症状1.慢性焦虑（广泛性焦虑）（1）精神性焦虑：精神上过度担心是焦虑症状的核心。表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件经常担心。有的患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈内心体验。有的患者担心的也许是现实生活中可能将会发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不相称。警觉性增高可表现为对外界刺激敏感，易于出现惊跳反应；注意力难以集中，易受干扰；难以入睡；情绪易激惹等。（2）躯体性焦虑：表现为运动性不安与肌肉紧张。运动性不安可表现为搓手顿足，不能静坐，不停的来回走动，无目的的小动作增多。肌肉紧张表现为主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感，严重是有肌肉酸痛，多见于胸部、颈部及肩背部肌肉，紧张性头痛也很常见，有的患者可出现肢体的震颤，甚至语音发颤。第4页/共35页LOREMIPSUMDOLOR

（3）自主神经功能紊乱：表现为心动过速、胸闷气短，头晕头痛、皮肤潮红、出汗或苍白、口干、吞咽梗阻感、胃部不适、恶心、腹痛、腹胀、便秘或腹泻，尿频等症状。有的患者可出现月经紊乱等症状。（4）其他症状：广泛性焦虑障碍患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状，但这些症状常不是疾病的主要临床相。此外，广泛性焦虑是一种共病率高的疾病，大约2/3的患者合并抑郁，常被认为是抑郁的危险因素。约1/4的患者伴有惊恐障碍。部分患者可出现焦虑面容、血压升高、心率增快、肢端震颤、腱反射活跃等体征。第5页/共35页LOREMIPSUMDOLOR

2.急性焦虑发作（惊恐发作、惊恐障碍）（1）惊恐发作：患者在无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的紧张、害怕、恐惧感，甚至出现惊恐，此时患者伴有濒死感、失控感、大难临头感；患者肌肉紧张，坐立不安，全身发抖或全身无力；常常有严重的自主神经功能紊乱症状，如出汗、胸闷、呼吸困难或过度换气、心动过速、心律不齐、头痛头昏、四肢麻木和感觉异常等，部分患者可有人格或现实解体。惊恐发作通常起病急骤，终止迅速，一般历时数分钟至数十分钟，但不久可突然再发。发作期间始终意识清晰。（2）预期焦虑：患者在发作后的间歇期仍心有余悸，担心再发，不过此时焦虑的体验不再突出，而代之以虚弱无力，需数小时到数天才能恢复。第6页/共35页LOREMIPSUMDOLOR（3）回避行为：60%的患者对再次发作有持续性的焦虑和关注，害怕发作产生不幸后果。并出现与发作相关的行为改变，如回避工作或学习场所等。部分患者的惊恐障碍可在数周内完全缓解，病程超过6个月者易慢性化。40%的患者可共病抑郁障碍，此时可使惊恐障碍预后更差。第7页/共35页LOREMIPSUMDOLOR

3.恐怖症（包括社交恐怖、场所恐怖、特定的恐怖）恐怖症的核心表现和急性焦虑发作一样，都是惊恐发作。不同点在于恐怖症的焦虑发作是由某些特定的场所或者情境引起，患者不处于这些特定场所或情境时不会引起焦虑。例如害怕社交场合或者人际交往，或者害怕某些特定的环境：如飞机、广场、拥挤的场所。恐怖症的焦虑发生往往可以预知，患者多采取回避行为来避免焦虑发作。4.在美国的精神障碍诊断标准中，焦虑障碍内容很广泛，包括：广泛性焦虑、急性焦虑发作、恐怖症、创伤后应激障碍、急性应激障碍、强迫障碍。第8页/共35页LOREMIPSUMDOLOR三、焦虑症的检查有时候一些必要的辅助检查有助于排除器质性疾病，像心电图，X线胸片，消化道造影，胃镜等可以帮助医师查出疾病。四、焦虑症的诊断广泛性焦虑症：过分的焦虑持续时间在半年以上，并伴有运动性不安，植物神经功能亢进和过分警惕等躯体症状至少4项；且焦虑并非器质性疾病引起。惊恐发作：一个月内至少有惊恐发作3次，每次发作不超过2小时，且明显影响日常活动；这种发作并非由躯体疾病所致，也不伴有精神分裂症，情感障碍或其他神经症性疾病。

*汉密尔顿焦虑量表和惊恐障碍严重度量表可评估焦虑发作的严重程度。第9页/共35页LOREMIPSUMDOLOR

五、焦虑症的治疗：焦虑症是神经症中相对治疗效果较好，预后较好的疾病。通常采用心理治疗和药物治疗。（一）药物治疗急性期以缓解或消除焦虑症状及伴随症状，提高治愈率，恢复社会功能，提高生存质量为目标。1、目前主要的抗焦虑药物有苯二氮卓类，包括劳拉西泮、安定、阿普唑仓和氯硝西泮。①优点见效快，多在30~60分钟内起效；抗焦虑效果肯定；价格较便宜.缺点为效果持续时间短，不适合长期大量使用；有可能产生依赖，有时可导致困倦、头晕。使用原则：间断服药原则，焦虑严重时临时口服，不宜长期大量服用；小剂量原则，小剂量管用就不用大剂量；定期换药的原则，如果病情需要长期服用，3～4周就更换另一种安定类药物，可以有效避免依赖的产生；换药时，原来的药慢慢减，新加上的药慢慢加。如果患者年龄偏大，服药剂量不大，疗效较好时，也可以不换药。只要安定类药物服用的剂量不增加，在正常范围内，疗效不减弱，就可以认为没有产生依赖性。第10页/共35页LOREMIPSUMDOLOR2、使用有抗焦虑作用的抗抑郁药：①广泛性焦虑常用治疗药物是帕罗西汀、艾司西酞普兰、文拉法辛、黛力新等。②惊恐发作常用治疗药物是帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明等。这类药物的特点抗焦虑效果肯定、从根本上改善焦虑、无成瘾性，适合长期服用、抗焦虑效果见效慢，2～3周后起效，常常需要同时短期合用苯二氮卓类药物。3、其他药物：丁螺环酮、坦度螺酮，因无依赖性常用焦虑障碍的治疗，无嗜睡等副作用，但起效较慢。肾上腺素能受体阻滞剂对于减轻焦虑症患者自主神经功能亢进所致的躯体症状如心悸、心动过速等有较好疗效。第11页/共35页LOREMIPSUMDOLOR二、心理治疗（二）心理治疗是指临床医师通过言语或非言语沟通，建立起良好的医患关系，应用有关心理学和医学的专业知识，引导和帮助患者改变行为习惯、认知应对方式等。药物治疗是治标，心理治疗是治本，两者缺一不可。第12页/共35页LOREMIPSUMDOLOR（三）还有适合焦虑症患者的物理治疗：“经颅微电流刺激疗法”是最安全、有效的物理治疗焦虑症的方法，与药物治疗相比具有疗效快、无副作用和依赖性等特点，它通过低强度微量电流刺激大脑，改变患者大脑异常的脑电波，促使大脑分泌一系列与焦虑症密切联系的神经递质和激素，以此实现对焦虑症的治疗。生物反馈治疗、放松治疗等等。（四）自我调节法增加自信、自我疏导、自我放松、自我反省、深呼吸、保持乐观、转移注意力、放声大喊、听音乐、做运动、保持睡眠充足等。第13页/共35页强迫症第14页/共35页LOREMIPSUMDOLOR强迫症（OCD）属于焦虑障碍的一种类型，是一组以强迫思维和强迫行为为主要临床表现的神经精神疾病，其特点为有意识的强迫和反强迫并存，一些毫无意义、甚至违背自己意愿的想法或冲动反反复复侵入患者的日常生活。患者虽体验到这些想法或冲动是来源于自身，极力抵抗，但始终无法控制，二者强烈的冲突使其感到巨大的焦虑和痛苦，影响学习工作、人际交往甚至生活起居。

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一、强迫症的病因强迫症的病因复杂、尚无定论，目前认为主要与心理社会、个性、遗传及神经-内分泌等因素有关。许多研究表明患者在首次发病时常遭受过一些不良生活事件，如人际关系紧张、婚姻遇到考验、学习工作受挫等等。强迫症患者个性中或多或少存在追求完美、对自己和他人高标准严要求的倾向，有一部分患者病前即有强迫型人格，表现为过分的谨小慎微、责任感过强、希望凡事都能尽善尽美，因而在处理不良生活事件时缺乏弹性，表现得难以适应。患者内心所经历的矛盾、焦虑最后只能通过强迫性的症状表达出来。另外，近年来大量研究发现强迫症的发病可能存在一定遗传倾向，在神经-内分泌方面也存在功能紊乱，造成诸如5-羟色胺、多巴胺等神经递质失衡，无法正常发挥其生理功能。第16页/共35页LOREMIPSUMDOLOR

强迫症的症状主要可归纳为强迫观念和强迫行为。1.强迫观念（1）强迫思维：是以刻板形式反复进入患者头脑中的观念、表象或冲动思维，它们几乎总是令人痛苦的，内容常常为暴力、猥亵或毫无意义。患者往往试图抵制，但不成功。虽然这些思维并非自愿且令人反感，但患者认为它是属于自己的。（2）强迫性穷思竭虑：患者对一些常见的事情、概念或现象反复思考，刨根问底，自知毫无现实意义，但不能自控。（3）强迫怀疑：患者对自己所做过的事的可靠性表示怀疑，需要反复检查、核对。患者能意识到事情已经做好，只是不放心而想要反复检查。（4）强迫联想：患者脑中出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个观念或词句，而大多是对立性质的。第17页/共35页LOREMIPSUMDOLOR（5）强迫回忆：患者意识中不由自主地反复呈现出经历过的事情，无法摆脱，感到苦恼。（6）强迫意向：患者体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事情，但一般不会转变为行为，因患者知道这种冲动是非理性的、荒谬的，故努力克制，但内心冲动无法摆脱。2强迫动作和行为是一再出现的重复或刻板的行为，常继发于强迫观念。主要有以下几种表现：（1）强迫检查：多为减轻强迫怀疑引起的焦虑而采取的措施。常表现为反复检查门窗、煤气是否关好，电插头是否拔掉等，严重者检查数十遍还不放心。第18页/共35页LOREMIPSUMDOLOR

（2）强迫洗涤：多源于“怕受污染”这一强迫观念而表现反复洗手、洗衣物、消毒家具等。（3）强迫性仪式动作：通常是为了对抗某种强迫观念所引起的焦虑而逐渐发展起来的。有时伴有明显的犹豫不决和行事迟缓。（4）强迫询问：强迫障碍患者常常不相信自己，为了消除疑虑或穷思竭虑给自己带来的焦虑，常反复询问他人，以获得解释与保证。3.回避行为回避可能是强迫障碍最突出的症状，患者回避触发强迫观念和强迫行为的各种情境，在疾病严重是回避可能成为最受关注的症状，而在治疗过程中，随着回避行为的减少，强迫行为可能增加，因为治疗过程使患者更多德暴露在诱发强迫症状的环境中。（4）焦虑常继发于强迫观念和强迫动作，强迫症状加重时也常出现抑郁。第19页/共35页LOREMIPSUMDOLOR

强迫症状具有以下特点：1.是患者自己的思维或冲动，而不是外界强加的。2.必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳地加以抵制，即使患者已不再对其他症状加以抵制。3.实施动作的想法本身会令患者感到不快（单纯为缓解紧张或焦虑不视为真正意义上的愉快），但如果不实施就会产生极大的焦虑。4.想法、表现或冲动总是令人不快地反复出现第20页/共35页LOREMIPSUMDOLOR

（三）强迫症的检查躯体和神经系统检查，未能发现阳体征。诊断（四）强迫症的诊断诊断强迫症并不是一件很困难的事情，精神科医生诊断强迫症的主要依据有：家属提供的患者病史（患病的时间、不好的表现等）、精神检查（通过和患者交谈得出检查结果）、体格检查、量表测查（通过量表得分的多少来判断病情的严重和好转程度）、实验室的辅助检查等。第21页/共35页LOREMIPSUMDOLOR（五）强迫症的治疗1.药物治疗强迫症的发病与脑内多种神经递质失衡有关，主要表现为5-羟色胺系统功能的紊乱。目前使用的抗强迫药物都是抗抑郁药，其特点就在于能够调节脑内5-羟色胺等神经递质的功能，从而达到改善强迫症状的作用。使用比较多的主要为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），包括氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰等，及三环类抗抑郁药氯米帕明，必要时临床上也使用心得安及苯二氮卓类药物辅助缓解患者焦虑情绪，改善失眠。对于难治性强迫症常联合应用利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑等作为增效剂提高疗效。同心理治疗一样，药物治疗的疗效也不是立竿见影的，一般的SSRIs类药物需要10～12周才能达到充分的抗强迫作用，且如果治疗有效仍需维持用药1～2年以巩固疗效。第22页/共35页LOREMIPSUMDOLOR2.心理治疗强迫症作为一种心理疾病，其发生机制非常复杂，具有相似症状的患者其心理机制可能千差万别。在心理治疗中，治疗师通过和患者建立良好的医患关系，倾听患者，帮助其发现并分析内心的矛盾冲突，推动患者解决问题，增加其适应环境的能力，重塑健全人格。临床上常用的方法包括：认知行为治疗，支持性心理治疗及森田疗法等。其中，认知行为治疗被认为是治疗强迫症最有效的心理治疗方法，主要包括思维阻断法及暴露反应预防。思维阻断法是在患者反复出现强迫思维时通过转移注意力或施加外部控制，比如利用设置闹钟铃声，来阻断强迫思维，必要时配合放松训练缓解焦虑。暴露反应预防是在治疗师的指导下，鼓励患者逐步面对可引起强迫思维的各个情境而不产生强迫行为，比如患者很怕脏必须反复洗手以确保自己不会得病，在暴露反应预防中他就需要在几次治疗中逐步接触自己的汗水、鞋底、公共厕所的门把手及马桶坐垫而不洗手，因患者所担心的事情实际上并不会发生，强迫症状伴随的焦虑将在多次治疗后缓解直至消退，从而达到控制强迫症状的作用。3.物理治疗对于难治性的强迫症患者可根据具体情况选择性采用改良电休克及经颅磁刺激。第23页/共35页LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.心因性精神障碍第24页/共35页LOREMIPSUMDOLOR

心因性精神障碍心因性精神障碍是指当某些个体突然遇到严重的、强烈的生活事件刺激以后，如亲人突然亡故、严重自然灾害等，个体承受不了超强刺激而表现出的一系列与精神刺激因素有关的精神症状，经过短时间的治疗后或心因消失以后，症状消失如常人，一般愈后良好不会复发。心因性精神障碍是一组由心理社会因素所造成的精神障碍。可以分为急性应激障碍、创伤后应激障碍和适应性障碍。第25页/共35页LOREMIPSUMDOLOR一、1.急性应激障碍（急性应激反应）是以急剧、严重的精神刺激作为直接原因，患者在受刺激后立即（通常是在数分钟或数小时内）发病。表现为茫然，麻木，注意范围狭窄;定向力障碍，讲话言辞凌乱，有的还会出现木僵。而有的则表现为激越、活动增多无目的、伴有强烈的焦虑和恐惧。一般在几天至一周内完全恢复，预后良好，缓解完全。诊断要点：（1)1、急性应激反应(1)异乎寻常的应急源的影响与症状之间必须有明确的时间上的联系。(2)典型表现为精神恍惚状态，有意识障碍，意识范围缩小，注意力不集中，定向力障碍，对周围事物理解困难。(3)遭遇强烈精神刺激之后数分钟至数小时内起病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1个月内缓解。可出现幻觉、神游、昏睡、木僵。(4)如果应激环境消除，症状迅速缓解；如果应激持续存在或具有不可逆转性，症状一般在24~48小时开始减轻，并且大约在3天后往往变得十分轻微。第26页/共35页LOREMIPSUMDOLOR2、急性应激性精神病诊断要点：（1）起病均有明显的心因应激因素，如持续性的、难以摆脱的精神刺激，人际关系纠纷等。（2）病前人格有偏执、强迫、敏感、多疑的特征。（3）以妄想、较严重的情感障碍为主，又伴有幻觉及自主神经系统症状。（4）智能完整、情感接触保持良好。（5）症状出现时间及内容与应激因素密切相关。改变环境或应激因素消除后病情很快缓解。病程短3个月左右，复发倾向少。第27页/共35页LOREMIPSUMDOLOR二、创伤后应激障碍是对异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。患者以各种形式重新体验创伤性事件，有挥之不去的闯入性回忆，有频频出现的痛苦经历的梦境再现。诊断要点：(1)由严重的威胁性或灾难性的应激事件而引起。(2)精神障碍发生于创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生。(3)临床以反复重现的创伤体验，警觉性增高，产生惊恐反应，极力回避创伤的情景和场合，并有焦虑、抑郁、入睡困难、恶梦及自主神经系统症状。与人疏远，兴趣爱好范围变窄，但对与创伤性经历无关的某些活动仍有兴趣。对与创伤经历相关的人和事选择性遗忘，对未来事希望和信心。(4)病程进展不同，有的马上可自愈或治愈，少数病例可持续数年，出现人格或社会功能缺损。第28页/共35页LOREMIPSUMDOLOR三、适应性障碍是指在明显的生活改变或环境变化事产生的、短期的和轻度的烦恼状态和情绪失调。常有一定程度的行为变化，但不会出现精神病性症状。诊断要点：（1）起病是由于明显的生活环境改变或应激事件后的适应期间产生。（2）临床表现以情绪障碍为主，以为抑郁、焦虑、烦躁不安，同时伴有社会功能受损、表现学习或工作能力下降，与周围接触少等。（3）有理由推断易感个性、生活实践和人格基础对导致精神障碍均起着重要作用。（4）精神障碍出现在应激事件后的1个月内。病程一般不超过6个月。（5）社会功能受损。第29页/共35页LOREMIPSUMDOLOR疾病病因心因性精神障碍的发病原因主要与以下三方面因素有关。1、精神因素:在现实生活环境中如遇到急剧或持久的精神创伤或生活事件可使某些个体产生一系列精神症状。这些心理社会因素是引起心因性精神障碍主要的原因。2、个性特征:人格特点也可以说是