神经危重症应关注什么

神经危重症应关注什么第1页/共79页危重症患者的每一变化均可能危及生命或预后，及早发现，及早处理可能化险为夷。下级医师如何全面向上级医师汇报？每天查房、开医嘱要看什么？患者病情变化要注意哪些内容？如何全面了解和处理患者的病情，做到不遗漏，养成良好的习惯，从细微的发现及时终止病情发展，非常重要。第2页/共79页ViNICONTsVitalsignsNeurologicalstatusInfectionCirculationOtherorganNutritionTest:检验，检查Skin:皮肤、粘膜第3页/共79页Vitalsigns:生命体征生命体征：呼吸、脉搏、血压、氧饱和度生命体征不稳定，时刻考虑是否需要急救处理。对生命体征的每一变化均要十分重视，弄清原因，并及时处理。神经系统疾病一般要把：氧饱和度维护在90-95%以上，血压MAP≥80mmHg;Septicshock≥65mmHg。SAH,MAP<110mmHg;ICH,SBP<180mmHg.呼吸<20次，PCO2<32mmHg，脉搏<90次。Sirs,sepsis。第4页/共79页呼吸节律的改变:CCACA第5页/共79页Neurologicalstatus意识状态：GCS一、眼部检查--瞳孔第6页/共79页瞳孔扩大、无反应III颅神经受压交感兴奋药物(可卡因)抗胆碱能药物(阿托品)小瞳孔、光反射存在+/-Horner’s征下丘脑/间脑损害交感神经受损鸦片,拟胆碱能药物代谢性脑病第7页/共79页瞳孔中等大小无反应中脑(Edinger-Westphal)小瞳孔，无反应或迟钝桥脑,胆碱能药物中毒第8页/共79页查体—神经系统检查眼部检查:软硬、眼球位置自发性眼球游动：提示脑干功能好一侧偏斜：大脑或桥脑注视鼻尖：丘脑病变、脑积水、广泛中脑损害、代谢性障碍不对称：III，IV颅神经损害第9页/共79页查体—神经系统检查一、眼部检查--眼球运动除外颈椎骨折第10页/共79页查体—神经系统检查眼底：水肿、出血、渗出眼睑：眨眼提示网状结构功能保存，扳开眼睑后闭眼不对称、闭眼快慢第11页/共79页查体—神经系统检查二、运动系统：自发运动姿势不自主运动：肌阵挛、扑翼样震颤、癫痫第12页/共79页瘫痪：眼睑闭合速度鼓帆征坠落试验痛刺激：压眶、甲床足外旋、屈双膝双足立于床面腱反射、肌张力、病理反射是否对称第13页/共79页查体—神经系统检查三、反射--脑干反射1．睫脊反射：疼痛刺激正常人的锁骨上区引起同侧瞳孔散大：消失而其他反射存在提示间脑受损。2．额眼轮匝肌反射：用手指向外上方牵拉受检者眉梢外侧皮肤并固定之，然后用叩诊锤轻叩检查者手指，引起同侧眼轮匝肌收缩闭眼；消失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损。第14页/共79页3．眼头反射：阳性提示间脑损害；4．瞳孔对光反射：消失提示中脑平面受损；5．角膜反射：刺激双侧角膜，有无瞬目反射；消失提示脑桥上段受损6．下颌反射：消失提示脑桥上段受损；第15页/共79页7.

眼前庭反射：用4℃冰水快速注入一侧外耳道，正常人可立即出现眼球震颤，快相向冰水注射对侧。存在提示中脑、桥脑功能保存，消失提示桥脑下段受累；8．眼心反射：用手指压迫眼球，正常时心率减慢，延髓受损反射消失。9.掌颏反射：皮质或皮质下病损出现。10.角膜下颌反射：出现提示间脑或中脑损害第16页/共79页四、反射深浅反射、病理反射五、感觉：肢体运动、痛苦表情六、脑膜刺激征第17页/共79页辅助检查脑电图、诱发电位、TCD腰穿CT或磁共振对原因不明者，要果断抓住机会，尽快检查。GCS，NIHSS，ICH第18页/共79页以中低幅的β活动为背景，各区见散在低幅的θ波及δ波氟马西尼清醒大量安定5-7C/S20-50uVθ第19页/共79页双侧大脑中动脉基底动脉椎动脉第20页/共79页静点解痉药后TCD基底动脉及双侧椎动脉第21页/共79页邓**，女，61岁，2011-10-14，9：30突发头晕、意识障碍，BP210/110mmHg,头颅CT（-），疑有癫痫发作，很快清醒，但有右侧肢体偏瘫。双侧病理征阳性。18：00会诊：右侧肢体偏瘫，右下肢III级，右下肢II级，语言理解好，能很好配合，不能言语，双眼向右侧视麻痹。阅头颅CT示左侧放射冠有低信号。第22页/共79页定位：瘫痪肢：下肢重于上肢；不能言语（运动性失语？）；双眼注视瘫痪对侧（病侧）；头颅CT示左侧放射冠有低信号。左侧大脑中动脉闭塞？第23页/共79页次日四肢瘫，意识模糊，双侧病理征阳性。TCD示基底动脉血流信号差。第24页/共79页脑干病变clue四肢瘫，眩晕，眼球运动障碍，意识障碍，眼球震颤，共济失调。后循环梗塞：癫痫起病不少见。半球病变：失语，大脑中动脉：下肢重于上肢。双眼注视瘫痪肢体：脑干双眼注视病灶（瘫肢对侧）：半球第25页/共79页Infection:感染超过40%的患者卒中后并发呼吸道、泌尿系、消化道、鼻窦等部位的感染卒中后呼吸道感染是急性卒中最常见的感染并发症，约占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的发生率为7-22%NCU中的统计显示，卒中相关性肺炎的发病率更是高达21-22%肺炎是卒中的早期并发症，大约一半的患者肺炎发生在卒中48小时内，绝大部分患者肺炎发生在卒中1周以内第26页/共79页肺炎与30天死亡率Neurology.2003;60(4):620-625p<0.001N=14293第27页/共79页肺炎与花费Neurology.2007;68(22):1938-1943.第28页/共79页第29页/共79页第30页/共79页Sepeis的诊断是否SIRS:符合以下2项（新出现）：

心率大于90次/分；呼吸大于20次/分；体温<36或>38.3急性意识或精神状态改变；血糖>7.7(无糖尿病)；WBC>12或<4

是否有新的感染：如为是，则为sepsis

是否有任何器官功能障碍?

SBP<90/MAP<65mmHg(经液体复苏后)；尿量<0.5ml/kg/h,>2h；乳酸>2mmol/L(经液体复苏)肌酐>177umol/L；INR>1.5或aPTT>60s；血小板<100;胆红素>34umol/L；SPO2<90%(不给氧)是，severesepsis第31页/共79页SepticshockSeveresepsisSirsinfection第32页/共79页第33页/共79页1小时内早期处理抗菌素每延迟一小时使用，死亡率增加5-10%第34页/共79页抗菌素的每延迟一小时使用，死亡风险增加12%第35页/共79页时刻注意有无SIRS和感染。肺部、尿道（尿液性状）、鼻窦、导管、消化道。一旦确定应尽快用药，Sepsis当作溶栓一样尽快处理第36页/共79页Circulation心功能（BNP），出入量，CVP，脱水，电解质，酸碱平衡失调。心电监护：心电保持出入量平衡，维持等血容量，是神经危重症的重要目标。第37页/共79页敏感度和特异度有限血管外体液减少要在体液少于体重的10%时才能表现出来，体位性低血压20-30%动态评估更为可靠第38页/共79页血容量的管理患者卓XX，女，29岁，已婚，因“全身浮肿1月余”于2009-11-3010:00入我院中医内科，因“突发四肢抽搐伴意识不清12小时”于2009-12-17，04:50转入我院神经内科。诊断：系统性红斑狼疮狼疮性肾炎肾病综合征急性肾功能衰竭多浆膜腔积液（心包、腹腔、胸腔）狼疮性血液系统性损害狼疮性心脏损害心功能IV级神经科诊断：狼疮性脑病第39页/共79页第二天出现上消化道出血和急性左心衰竭，纤支镜下吸出大量粉红色泡沫痰，床边胸片示两肺肺水肿。给予吸痰、增大PEEP，西地兰强心，硝普纳扩血管、速尿利尿、吗啡等治疗后病情仍有波动。于2009-12-19行PICCO监测。第40页/共79页第41页/共79页PICCO循环监测下的治疗

患者行PICCO监测后测CVP11mmHg，BP122/77mmHg，CI4.5，GEDI790，ELWI22.6，分析病情，考虑患者虽然CVP和BP均正常，但CI、GEDI正常而ELWI明显增高，说明患者心肌收缩力及前负荷正常，但存在肺水过多。第二日CVP14mmHg，BP162/97mmHg，CI4.3，GEDI766，ELWI19.9，说明仍然存在肺水过多，当时PVPI值为4.0，略有增高，提示肺水过多的原因中静水压和渗透性增高两方面的因素都有参与。第42页/共79页结合当时患者全身水肿明显，低蛋白血症严重，于第三日开始CRRT治疗。治疗过程中患者CVP波动于9-11之间，BP波动于151-169/94-106之间，CI波动在2.65-2.8之间，GEDI波动在650-719之间，ELWI波动在6.5-13.8之间。22小时后CRRT结束，共超滤17925ml液体，患者水肿明显消退。第43页/共79页当晚校正体表面积后测得PICCO各指标较前明显好转，CVP5，BP168/109，CI4.3，GEDI1092，ELWI7.8，PVPI2.2。分析PICCO各指标，提示患者心肌收缩力、前负荷均正常，肺水肿也明显好转，肺循环渗透性也恢复正常。第44页/共79页第45页/共79页之后持续予PICCO监测，各项指标均未见明显变化。患者病情渐趋稳定，于第8日停用呼吸机，第9日拔除气管插管并停用PICCO监测。第46页/共79页神经内科住院患者营养风险发生率36.3%蒋朱明等中国临床营养杂志2008；335-337Nutrition第47页/共79页AntoniDávalos,Stroke.1996;27:1028-1032BI=BarthelIndexCSS=CanadianStrokeScale第48页/共79页ACCEPT,加拿大随机多中心研究采用有循证依据的流程作营养支持14家医院,462名患者CMAJ•JAN.20,2004;170(2)P=0.05P=0.006P=0.65第49页/共79页***,男，83岁，吞咽困难、食物反流60余年于2007年11月22日诊断为贲门失弛缓症入我院消化科。自20岁起吞咽困难，与体位有明显关系。11月27日行胃镜检查，术中出现呕吐，随后意识障碍、四肢紫绀、呼吸心跳骤停，抢救成功后出现癫痫持续状态，左侧肢体瘫痪，转入神经内科。经治疗12月1日清醒，但左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力IV级。第50页/共79页1.多脏器功能衰竭（肾衰、心衰、呼衰）2.分水岭脑梗塞3.缺氧性脑病4.继发性癫痫癫痫持续状态5.肺部感染6.贲门失弛缓症7.冠心病急性前间壁心肌梗塞心律失常心源性休克8.低蛋白血症9.贫血10.肠道菌群失调11.电解质紊乱12.急性肾功能衰竭13.双侧胸腔积液、腹腔积液14.重度营养不良第51页/共79页LossofGutEpithelialIntegrityINTESTINALEPITHELIUMSIRSBacteriaDISTALORGANINJURY(Lung,Kidneys)viathoracicductUnderlyingPathophysiology

ofCriticalIllness第52页/共79页IntensiveCareMed(2005)31:12–23第53页/共79页是否需要营养支持：NRS2002，哇田试验何时开始营养支持？营养支持的途径？营养制剂的选择、热卡，计划？调整终止第54页/共79页返流误吸：窒息，肺部感染腹泻便秘血糖控制，血脂监测：GRV，消化道，营养状态第55页/共79页Otherorgan肝、肾功能、血液。有的患者肌酐、血小板在正常范围，但变化趋势很重要。第56页/共79页江**，男，25岁，ZA2883596，发热8天，精神异常1天于2010-4-13入院。体温36.8℃、脉搏80次/分、呼吸18次/分、血压92/56mmHg淡漠，少言寡语，查体不配合，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，颈软，四肢肌肉形态无异常，无不自主运动，双侧病理征未引出，Kernig征(-)，Brudzinski征(-)第57页/共79页CSF清，压力170mmH2O,第58页/共79页青年，男性，发热起病，精神异常查：少言寡语，余NS（-）EEG：中度异常头颅CT(-)CSF:细胞数110/ul，单核70%，糖略低，细胞学淋巴细胞反应病毒性脑炎首先考虑第59页/共79页4月14日8:30左右出现气促、呼吸困难，言语无力。查体：神清，呼吸30次/分，心率80次/分，血氧饱和度波动于80-90%之间，双肺可闻及大量湿啰音，予转NICU监护治疗。第60页/共79页第61页/共79页血小板血红蛋白第62页/共79页白细胞第63页/共79页病毒性脑炎+药物不良反应：骨髓抑制，肝、肾损害；肺部感染？肝、肾功能损害、三系减少不同步骨髓抑制，肝、肾损害是疾病的发展过程：多系统疾病？第64页/共79页第65页/共79页系统性红斑狼疮！第66页/共79页Test要认真阅读检验报告，弄清每一个问题，每一个异常指标要能解释。有的检验报告要1周才出，不要忘了。（血培养）要密切注意变化趋势影响学检查要亲自阅片。第67页/共79页Skin皮肤：焦痂（阴囊），水肿，脱水，皮温，花斑，关节红肿，色素沉着，腋窝干燥，出汗，皮疹。粘膜：干燥，溃疡入院时要检查全身皮肤、粘膜平时要密切观察患者的脱水、水肿、皮温、皮疹情况第68页/共79页Mottlingscore与14天的死亡率有关（0-1,OR1;2-3,OR16;4-5OR74），经液体复苏后MS下降者预后较好（14天），（77%：12%）第69页/共79页梁**，男，47岁，ZA2833656，腹泻、发热4天，意识不清2天于2010-4-17入院。4月13日患者出现腹泻，为黄色软便；第二日腹泻较前明显加重并伴有发热；15日患者出现意识不清，四肢抽搐，口吐白沫。家人将其急送至当地医院就诊，于当地医院查血糖为2.2mmol/l，血钠、钙均低，查血压为80/60mmHg。于当地医院诊断为“急性胃肠炎沙门氏菌肠道感染？病毒性脑炎？”；当地医院给予“头孢地嗪钠、更昔洛韦等治疗”，在外院期间患者症状未见明显好转，腹泻较前明显加重，伴有发热，发热最高达40℃，反应迟钝，为求进一步治疗转入我院。

患者于十余年前出现腹泻，发热，予止泻等治疗后腹泻有好转；2006年6月份患者再次出现发热、腹泻，于白云区人民医院门诊治疗（具体病史不详），患者腹泻发热缓解。近2年体重下降10余斤第70页/共79页体温：36.2℃，脉搏：85次/分，呼吸：18次/分，血压：97/4