社区药学服务

社区药学服务第1页/共66页大纲社区药学服务概述优良药品调剂规范社区药师与合理用药临床药理服务礼仪和沟通技巧第2页/共66页社区药学服务概述第3页/共66页社区药学服务概述一、药学服务的基本概念1、定义药学服务（PC）：是指药师运用药学专业知识向公众（含医务人员、病人及其家属）提供直接的，负责的，与药物使用有关的服务（包括药物选择、药物使用知识和药物信息），以期提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，改善和提高人类生活质量。第4页/共66页社区药学服务概述2、基本内涵（1）与药物有关不仅提供治疗药品，还包括对病人个体的药物使用决策和制定提供服务。（2）服务贯穿于整个用药过程中的全程服务，包括药物品种的选择、剂量、给药方法和途径，药品的提供和给予，患者的依从性，治疗效果的判断以及药品信息的提供等。第5页/共66页社区药学服务概述（3）药学服务的结果①治愈疾病。②消除或减轻症状。③阻止或延缓疾病进程。④防止疾病或症状的发生。（4）药师的责任①发现潜在的或实际存在的用药问题。②解决实际发生的用药问题。③防止潜在的用药问题发生。第6页/共66页社区药学服务概述3、药学服务的对象。患者、患者家属、医生、护士、同行4、药学服务队社区药师的要求（1）具有良好的职业道德高度的责任心，提供精湛的技术服务（2）具有一定的专业知识应该是全科的（3）具有良好的沟通能力是提供药学服务的基础第7页/共66页社区药学服务概述（4）具有继续学习的能力应不断进取、终生保持学习能力（5）具有发现问题和解决问题的能力具备通过各种渠道获取医药学信息的能力，搜集病人信息，与医生进行有效沟通，协助医生制定或修订药物治疗方案。第8页/共66页社区药学服务概述二、药学服务的基本内容1、药品的供应保障。科学的药品管理是保障供应的前提2、解决药物治疗中存在的问题。结合药物、疾病、实验室及特殊患者的有关资料对药物治疗中存在的问题进行解决。第9页/共66页社区药学服务概述3、药物治疗干预。（1）、确定药物治疗目标；（2）、设计药物治疗方案；（3）、为药物治疗方案的事实制订监测（4）、实施药物治疗方案；（5）、监测药物治疗方的临床效果；（6）、再设计药物治疗方案及监测计划（7）、对患者进行用药教育及愈后随访。第10页/共66页社区药学服务概述4、药物咨询。方式多种多样，比如患者方面想知道药品是否正确，用法用量，是否受食物影响，不良反应及药品报销情况等。医生可能咨询药代动力学数据、药物相互作用、替代药品及不良反应的处理、抗生素耐药问题、是否在医保范围等。护士可能咨询药物是否需要皮试，输液的注意事项等。药师要凭自己的专业知识提供迅捷、准确的药物信息。第11页/共66页社区药学服务概述5、用药教育包括公众、医务人员、药师自身药学服务的目的是保障公众健康、改善患者的生活和生存质量第12页/共66页优良药品调剂规范第13页/共66页优良药品调剂规范一、药品调剂的概念指自接受处方到交付药品的全过程，既是具有专业性、技术性、管理性、法律性、事务性、经济性综合一体的活动过程，也是药师与医师、护士、患者（或其家属）及药剂人员之间等相互沟通的过程。特点是随机性，紧急性，终端性，咨询服务性。二、药品请领一次领药数量一般以本部门1周德消耗量为宜。第14页/共66页优良药品调剂规范三、处方和处方的审核处方由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由药学技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。处方内容包括，前记，正文，后记。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色，并在右上角注明。普通处方7日用量，急诊处方3日用量。处方的审核应做到“四查十对”，即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药品、剂型、规格、数量，查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。处方的审核包括审核处方的合法性、完整性和合理性。第15页/共66页优良药品调剂规范四、调剂规范调剂流程调剂规范接收处方、审阅处方、调配处方、复核发药并向病人交代用法用量及注意事项。五、调剂质量管理和服务质量管理确立岗位责任制：明确各个岗位和人员的责任和义务。标准操作程序和操作规范：严格执行，防止差错发生。人员：强调人员的再培训。医疗风险及事故处理预案：流程第一发现人-组长-科主任，逐级上报。建立差错分享制度，避免出现同样的差错。处理投诉技巧不要总为自己辩护；第16页/共66页社区药师与合理用药第17页/共66页社区药师与合理用药一、合理用药的概念世界卫生组织把合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要，药物的剂量符合他们的个体需要，疗程足够，药价对患者及其社区最为低廉”，即合适的适应证，合适的药品，合适的用药方法、剂量、疗程，合适的病人，病人得到正确的药品信息，正确的评价和价格适宜或低廉。合理处方必须符合下列标准①适当的适应证；②适当的药物：③适当的患者④适当的信息；⑤适当的观察;第18页/共66页社区药师与合理用药二、常见不合理用药问题1、适应证选择不当如病毒感染使用抗生素，预防用药无指证等2、在需要药物治疗时未选用最佳药物或选用错误药物。对感染菌种不熟悉，经验用药等3、种类、剂量、用法、疗程、给药途径错误4、使用药效可疑或未被证实疗效的药物5、使用安全性不确切的药物6、重复给药，如上呼吸道感染即给予阿莫西林有给予头孢拉定。7、未体现个体化给药。第19页/共66页社区药师与合理用药三、如何促进合理用药1、完善用药管理的基本规章制度：医院基本药物目录，处方集，合理使用抗生素规定等。2、改善用药状况的基本策略，如培训医生和医师，印制处方集，小讲座等第20页/共66页临床药理第21页/共66页临床药理药物的体内过程及影响因素临床给药方针的设计肝肾功能不全时对临床用药的影响第22页/共66页药物的体内过程及影响因素药代动力学是运用动力学的原理研究药物及其代谢产物的体内过程，即机体对药物的吸收、分布、代谢和排泄的过程与时间之间的关系。临床药代动力学将药物代谢动力学基本原理和方法应用于人体对药物的吸收和处置的动力学过程。第23页/共66页药物的体内过程及影响因素药物的吸收药物从给药部位进入血液循环的过程药物的分布药物随血液循环到达组织器官的过程药物的代谢药物分子发生变化的过程第24页/共66页药物的体内过程及影响因素药物的排泄药物及其代谢产物通过不同途径排除体外的过程药物的消除过程药物的代谢和排泄都是使体内原形药物的减少过程，统称为药物的消除过程第25页/共66页药物的体内过程及影响因素药物的转运药物在体内吸收、分布和排泄过程只是药物在体内的位置发生了改变，统称药物的转运。药物的转化药物在代谢过程中，分子结构发生变化，成药物的转化。第26页/共66页药物的体内过程及影响因素药物的吸收消化道给药：口服、舌下、直肠影响因素药物理化性质消化液的分泌胃肠道PH值肠蠕动情况胃内容物及首过效应等第27页/共66页药物的体内过程及影响因素药物的吸收非消化道吸收：肌肉注射、皮下注射影响因素注射部位的血流量药物的理化性质药物的剂型第28页/共66页药物的体内过程及影响因素药物的分布药物与血浆蛋白的结合

1、器官血流量

2、组织亲和力

3、体液PH值和药物的理化性质

4、体内屏障：血脑屏障胎盘屏障第29页/共66页药物的体内过程及影响因素代谢影响因素遗传因素年龄性别生理及病理条件等第30页/共66页药物的体内过程及影响因素药物的排泄（1）肾排泄肾小球滤过率肾小管的分泌肾小管的重吸收（2）胆汁排泄肝肠循环第31页/共66页临床给药方针的设计包括三方面内容每次给药剂量两次给药之间的时间间隔给药途径依据半衰期确定第32页/共66页临床给药方针的设计半衰期短的药物（＜20分钟）采用静滴允许脉冲式血药浓度（血药浓度有波动）的条件下采用多次给药否则，只好放弃第33页/共66页临床给药方针的设计半衰期适中的药物（20分钟~8小时）主要考虑治疗指数和用药方便治疗指数：最小中毒浓度和最小有效浓度的比值指数大，则每隔1~3个半衰期给药指数小，则每隔1个或小于1个半衰期给药第34页/共66页临床给药方针的设计对于半衰期较长的药物（8小时~12小时）最方便而比较理想的给药方案每隔1个半衰期给一次药如果希望一下达到有效水平，则首剂量加倍，快速达到稳态并维持在稳态第35页/共66页临床给药方针的设计对于半衰期很长的药物（＞1天）最方便而理想的给药方案可每天给一次药若需获得即时的疗效，则首剂量应用负荷量，迅速达到有效浓度，然后维持剂量第36页/共66页肝肾功能不全对药代动力学的影响肝功能不全对药代动力学的影响药物代谢酶活性：P450酶活性药物血浆蛋白结合：白蛋白和α-酸性糖蛋白合成减少，血浆蛋白结合率下降，游离药物浓度升高，作用增强。胆排泄：胆管闭塞症第37页/共66页肝肾功能不全对药代动力学的影响肝功能不全时药代动力学特点血中游离型药物增多药物分布容积增大药物生物转化减慢药物排泄减慢第38页/共66页肝肾功能不全对药代动力学的影响肾功能不全对药代动力学的影响1、吸收：肾功能变化不影响药物吸收，但有继发性影响。如：盐的消耗和脱水影响肠腔对药物的吸收肾衰时抗菌药吸收速率降低，吸收程度减慢，口服、肌内注射吸收减少，应静脉给药第39页/共66页肝肾功能不全对药代动力学的影响肾功能不全对药代动力学的影响2、分布改变酸碱平衡水肿，脱水，血浆蛋白降低，药物与血浆蛋白结合减少，游离部分增加，分布容积增大—血药浓度值比正常肾功能值略低第40页/共66页肝肾功能不全对药代动力学的影响肾功能不全对药代动力学的影响3、代谢肾功能低下：药物的体内转化速度与途径改变尿毒症：还原与水解药物反应减慢，氧化反应多于正常，但也有可能减慢或加速第41页/共66页肝肾功能不全对药代动力学的影响肾功能不全对药代动力学的影响4、排泄肾功能低下：经肾排泄的药物消除减慢，血浆半衰期延长，血药浓度升高第42页/共66页肝肾功能不全对药代动力学的影响肾功能不全时药动学的特点影响药物吸收、代谢、分布肾功能不全特别是肾衰时，主要经肾脏排泄的药物消除减慢，影响药物疗效，甚至导致药物中毒第43页/共66页肝肾功能不全时药物应用原则肝功能正常，肾功能不全：具有双通道排泄的药物肾功能正常，肝功能不全：对肝脏毒性小并从肾脏排泄的药物肝肾功能不全：对肝肾毒性较小的药物或调整给药方法肾衰：减少药物剂量，延长给药间隔时间第44页/共66页肝肾功能不全时对临床用药的影响肝功能不全时，药物代谢受影响，易中毒肾功能不全时，肾脏排泄药物能力减弱肝肾功能不全时，影响药物效应和增加毒性须酌减用药剂量及用药次数，特别是给予具有肝肾毒性的药物时更须慎重第45页/共66页肝肾功能不全时对临床用药的影响肝功能不全时抗菌药的应用药物以原型经肾脏排泄，不经肝脏代谢，肝功能减退者不需要调整剂量常见药物

1、氨基糖苷类

2、喹诺酮类

3、万古霉素类

4、青霉素头孢唑林头孢他啶第46页/共66页肝肾功能不全时对临床用药的影响肝功能不全时抗菌药的应用主要由肝脏清除，肝功能减退时，清除减少。无明显毒性反应的药物，肝病时仍可正常应用，必要时减量，用药过程中检测肝功能。林可霉素克林霉素第47页/共66页肝肾功能不全时对临床用药的影响肝功能不全时抗菌药的应用药物经肝、肾两个途径清除，肝肾功能减退时血药浓度升高，但药物本身毒性不大，使用时应调整剂量，减量哌拉西林头孢三嗪头孢哌酮头孢噻肟第48页/共66页肝肾功能不全时对临床用药的影响肝功能不全时抗菌药的应用主要由肝脏清除，肝功能减退时，清除减少，可致毒性反应，应避免使用氯霉素、利福平、红霉素酯化物、四环素类、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类药第49页/共66页肝肾功能不全时对临床用药的影响肾功能不全时抗菌药物的应用选择肝胆系统排泄，或经肾脏和肝脏系统同时排出的药物，用原治疗量或剂量略减。第50页/共66页肝肾功能不全时对临床用药的影响肾排泄，但无肾毒性或肾毒性小的药物青霉素类：青霉素羧苄西林阿洛西林头孢菌素类：头孢唑林头孢噻吩头孢氨苄头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南美罗培南喹诺酮类：氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星其他：磺胺甲恶唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺第51页/共66页肝肾功能不全时对临床用药的影响必须选择肾毒性抗微生物药物时，需进行血药浓度监测，达到个体化给药，也可用肌酐清除率指标，调整给药方案。肾毒性药物：氨基糖苷类四环素类万古霉素去甲万古霉素替考拉宁伊曲康唑注射剂肾功能不全时抗菌药物给药量：轻度：2/3~1/2正常剂量中度：1/3~1/5正常剂量重度：1/5~1/10正常剂量第52页/共66页肝肾功能不全时对临床用药的影响抗心率失常药物的应用1、肾功能不全时不需调整剂量的药物钙通道阻滞剂、胺碘酮、利多卡因2、肾功能不全时需调整剂量的药物丙咪嗪、氟卡尼、恩卡尼、溴苄铵、美西律、普鲁卡因胺第53页/共66页肝肾功能不全时对临床用药的影响β-受体阻断药的应用1、亲脂性药物，由肝脏转化为亲水性，由肾脏排出，不必调整剂量。普萘洛尔、阿普洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔2、亲水性药物由肾脏排出，肾功不全时半衰期延长、活性产物堆积，需减量。阿替洛尔、纳多洛尔、索他洛尔第54页/共66页肝肾功能不全时对临床用药的影响利尿药的应用肾功不全时避免使用保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、氨氯吡咪尿毒症时，呋塞米、依他尼酸、布美他尼需较大剂量；急性肾衰时，呋塞米和布美他尼易引起耳毒性。急性肾衰时不用甘露醇。第55页/共66页肝肾功能不全时对临床用药的影响抗高血压药的应用肾衰时不必调节抗高血压药，因药物疗效可由血压反应观察。

尿毒症时副作用加重。

持续应用硝普钠（超过48h），由于代谢物硫氰酸盐堆积引起中毒。米诺地尔可引起体重增加和水肿。

ACEI偶损伤肾功能引起高血钾症。第56页/共66页肝肾功能不全时对临床用药的影响降糖药的应用胰岛素：肾衰时减少胰岛素用量。磺酰脲类：肾衰时避免使用氯磺丙脲和醋磺已脲；甲磺吡脲和格列吡嗪不需要调整剂量。双胍类：肾衰时避免使用双胍类药物。第57页/共66页肝肾功能不全时对临床用药的影响镇痛药的应用尿毒症时，禁用乙酰水杨酸。急性肾衰时，不用非甾体抗炎药。肾衰时，慎重减量使用