硬膜下血肿的护理

硬膜下血肿的护理第1页/共23页病人资料及主要病程护理问题及相关措施硬膜下血肿的概念及临床表现硬膜下血肿的治疗及护理出院指导第2页/共23页病人资料床号：18姓名：蒋小文性别：女住院号:20327840年龄：65文化程度：费用:自费入院时间：2012.12.24第3页/共23页病情患者摔伤致多处疼痛伴短暂昏迷一周入院。2012.12.17诸暨市第四人民医院头颅CT示：右侧额颞部硬膜下血肿，右侧颞叶颅脑挫伤。胸部、膝关节、腰椎及髋关节摄片示：腰椎退行性改变、左侧第五肋骨骨折。2012.12.22诸暨市第四人民医院复查头颅CT示：右侧额颞部硬膜下血肿，右侧颞叶颅脑挫伤，较前片有所吸收。诉伤处疼痛2分，有头晕。意识清，精神软，双瞳孔正常，呼吸平稳，左颞部、前胸壁、左膝关节压痛，活动受限，余三肢活动好，小便自解。第4页/共23页治疗入院后二级护理，普食，活血、护脑、营养神经等对症治疗。患者及家属情绪焦虑，经心理安慰及疾病相关知识宣教后好转。跌倒危险因子评分9分，予以拉高床栏，家属24小时陪护，加强看护。压疮危险因子评分17分，予以定时翻身，保持皮肤清洁，床单位干燥整洁。家属在经济、情感上给予支持，能配合治疗及护理。第5页/共23页辅助检查12.25心电图示：窦性心率，电轴左偏，部完全右束支传导阻滞。彩超示：胰腺回声偏强，脾内多发钙化灶。汇报张洪祥医师。头颅CT复查示：右侧颞叶片状低密度灶，考虑脑挫伤。右侧枕部少量硬膜下积雪？左侧颞部头皮肿胀。第6页/共23页主要护理问题及相应措施潜在并发症;有脑疝形成的危险相关因素：与血肿压迫脑组织，颅内压增高有关。护理措施：1.密切观察意识瞳孔及生命体征变化，发现异常及时通知医生。

2.床头抬高30°，绝对卧床休息。

3.保持病房安静，控制探视。

4.血压升高时及时按医嘱准确使用降压药物，使血压控制在理想状态。

5.避免颅内压增高措施：如咳嗽咳痰、用力排便、躁动，及时按医嘱给予控制肺部感染、镇静、止痛、通便治疗。

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焦虑相关因素：与环境改变有关护理措施：1.向病人做好入院宣教，介绍病房环境、责任护士、主管医生等，消除其陌生感。

2.向病人介绍疾病的治疗方法及预后，消除病人疑虑。3.经常与病人焦虑，了解焦虑的原因，及时给予疏导。4.进行各项操作前向病人解释清楚，动作轻柔。5.知道病人掌握放松的方法，如听音乐等。第8页/共23页硬膜下血肿概念:硬膜下血肿发生在硬膜下腔，是颅内血肿中最常见，约占50%－60%，根据血肿出现症状的时间分为急性、亚急性和慢性三种。

大多数血肿主要来源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉受损伤出血，常常发生在外伤着力部位以及对冲部位的颅骨骨折致脑表面的动脉或静脉破裂而形成硬膜下血肿。另一出血来源是脑表面的桥静脉，即脑表面浅静脉回流至静脉窦处被撕裂而形成硬膜下血肿，此类血肿多不伴有脑挫裂伤，仅为单纯性血肿，但血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。

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双侧额颞枕区亚急性硬膜下血肿

CT平扫示双侧额颞枕骨内板下呈新月状高密影

第10页/共23页临床表现硬膜下血肿的临床表现有：（1）意识障碍：多表现为持续性昏迷并进行性加重，亚急性或单纯型多有中间清醒期。（2）颅内压增高：头疼、恶心呕吐及生命体征改变。（3）瞳孔变化：容易引起脑疝而出现瞳孔改变。（4）神经系统体征：伤后立即出现的偏瘫等征象因脑挫裂伤所致，逐渐出现的体征则是血肿压迫功能区或脑疝之表现。

第11页/共23页受伤机制

急性硬膜下血肿的受伤机制一般都为加速性暴力使脑组织与固定的硬膜形成移位，将皮质与静脉窦之间的桥静脉撕断，引起出血。也可由于脑组织挫伤后的皮质血管出血流人硬膜下腔所致。急性硬膜下血肿往往都伴有广泛的脑挫裂伤，而脑损伤引起的脑水肿和脑移位则是急性硬膜下血肿的预后指标。第12页/共23页枕骨大孔疝急救若病人出现枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢、脉搏变慢、突发呼吸停止、意识丧失等，提示病人发生枕骨大孔疝。1.立即予20%甘露醇250快速静滴或速尿20静推。2.平卧位，开放气道，加压面罩人工呼吸，必要时气管插管。3.如果已有脑室外引流者，放低引流瓶加快引流。4.有手术指证时做好急诊手术准备；无手术指证时，严密观察意识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐等症状第13页/共23页诱因1、高血压：高血压是导致脑出血的危险因素之一。该病的发病机理是因微动脉血管破裂造成的。而高血压患者，在其他诱因的作用下，容易突然升高血压导致脑出血。调查显示超过半数的脑出血患者曾患有高血压病史。2、情绪激动：因为情绪过于激动时，会加快心跳速度，从而导致血压突然间升高。3、酗酒：饮酒是导致脑出血发作的另一个危险因素。特别是酗酒，有可能会导致血压升高及凝血机制变化，促使脑血流加速而引发脑出血。4、洗热水澡：在用热水洗澡时，血管发生扩张，促进脑血流加速而引发脑出血。5、吸烟：长期吸烟会导致动脉硬化，将血管变得更加脆弱。6、腹压增高：腹压过度升高会导致脑出血，特别是对于高血压病伴便秘者来说，排便不畅时，用力屏气会将腹压过度升高从而引起脑出血发作。第14页/共23页治疗1非手术治疗2手术治疗第15页/共23页硬膜下血肿非手术治疗：①安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身，折背，防止肺炎、褥疮。②对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。③头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。

调整血压：血压维持在20.0～21.3/12.0～13.3kpa左右为宜。

降低颅内压：脑出血后且有脑水肿，其中约有2/3发生颅内压增高，积极降低颅内压，阻断上述病理过程极为重要。①脱水剂：20%甘露醇或25%山梨醇250ml于30分钟内静滴完毕，依照病情每6-8小时1次，7-15天为一疗程。②利尿剂：速尿40～60mg溶于50%葡萄糖液20～40ml静注。

注意热量补充和水、电解质及酸硷平衡、防治并发症

第16页/共23页手术指征

出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核（外囊）及小脑出血。出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小脑出血大于10ML即有手术指征意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗。其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，≥200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者，多不适于手术第17页/共23页硬膜下血肿术前护理严密观察病情变化，协助做好CT等各项检查，意识，瞳孔、生命体征变化时应立即通知医生。凡需手术者，要立即做好术前准备，如禁食、剃头、配血等，准备好抢救物品及药品，保持室内清洁、安静、温、湿度适宜，将患者置于空调房内，防止患者发热，以降低脑细胞的耗氧量。向病人及家属简单介绍有关脑出血的一般知识及注意事项，介绍手术的必要性及相关知识第18页/共23页硬膜下血肿

术后护理*（１）病情观察：生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动状况。*（２）体位：去枕仰卧*（3）引流管护理：引流管高度一般高于脑室水平10cm-15cm，如为血性脑脊液可酌情放低，保持头部引流管的通畅，发现不畅及时通知医生处理，固定好头部引流管，防止脱落及扭曲，并注意引流液色泽变化，记录每天引流量，控制引流量每日不超过500ml。*（４）呼吸道护理：及时清楚呼吸道分泌物并保持呼吸道通畅

*（５）止痛及镇静第19页/共23页*（６）营养：给高蛋白、高热量、高维生素的饮食，清醒患者术后1～2天给流质，无呕吐等情况后逐渐改半流食、普食。昏迷、吞咽困难者术后3～5天给鼻饲，注意饮食卫生，防止腹泻，禁食及鼻饲者每日口腔护理2～3次。*（７）皮肤护理：做好患者的皮肤护理，保持床单的平整、清洁、干燥，每1～2h翻身1次，翻身时动作应轻柔，避免拖、拉、推，防止压疮的发生。*（８）功能锻炼：术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体于功能位置，急性期过后要尽早给患者按摩、推拿，帮助患者活动肢体，促进肢体功能恢复，防止足下垂、肢体僵硬及失用性萎缩。

第20页/共23页出院指导11.心理指导：保持稳定情绪，避免情绪激动，克服不安、恐惧、愤怒、忧虑等不良情绪，以有利于疾病康复。2.饮食方面：多食蔬菜、水果，不宜饮咖啡、浓茶，禁忌辛辣刺激性食物。3.生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时过度憋气，必要时应用缓泻药。4.继发性癫痫：不能单独外出，不宜攀高、骑车、游泳等，随身携带疾病证明单，坚持服抗癫痫药3～5年。5.做好康复训练：①在医生指导下服用有利于组织修复的药物，配合高压氧、理疗、针灸治疗，以促使脑功能的恢复。②定时按摩瘫痪肢体6～10次/