急性缺血性卒中溶栓治疗

急性缺血性卒中溶栓治疗脑卒中概述如何尽量减少静脉溶栓的院内延误如何个体化选择溶栓适应症患者静脉溶栓的操作和管理脑血管病的介入治疗2目录4/20/20232脑卒中概述如何尽量减少静脉溶栓的院内延误如何个体化选择溶栓适应症患者静脉溶栓的操作和管理脑血管病的介入治疗2目录4/20/20233最后的岁月，轮椅上的列宁。这是列宁去世前由无名氏拍的最后两张照片之一。那时他已数度中风，由他亲爱的妹妹玛丽亚·乌亚诺娃护理不幸罹患中风的名人2006年1月4日，以色列总理沙龙因严重中风被送往医院，在完成了两次脑部手术后被转进重症监护病房。4月11日，以色列司法部宣布，总理沙龙因中风昏迷已经“永久无法履行职能”。沙龙，这位半生戎马的政治巨人从此永久地告别了中东政治舞台…不幸罹患中风的名人2009年9月30日凌晨，因为脑中风的赵本山，被送入上海华山医院紧急抢救。经过手术治疗，赵本山目前恢复良好不幸罹患中风的名人在我国，每12秒钟就有1位中风新发患者，每21秒钟就有1人死于中风中风已成为我国第一大致残和致死疾病脑中风是人类健康的“第一杀手”！！脑血管疾病(CerebrovascularDisease

，CVD)是指由各种原因导致的脑血管性疾病的总称脑卒中(Stroke)，俗称“中风”，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循环障碍而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中概念4/20/20238脑卒中分类

缺血性脑梗死

脑卒中（中风）

脑出血出血性蛛网膜下腔出血

4/20/20239缺血性卒中发病率高缺血性脑卒中的发病率高于出血性脑卒中，占脑卒中总数的70%。颈内动脉和椎动脉闭塞和狭窄可引起缺血性脑卒中，年龄多在40岁以上，男性较女性多，严重者可引起死亡4/20/2023104/20/202311蛛网膜下腔出血4/20/2023124/20/202313卒中是目前导致人类死亡的第二位原因卒中是中国第一致死原因我国卒中发病率120-180/10万人口，患病率400-700/10万，年死亡率为80-140/10万人口，每年死亡病例＞150万50%~70%的存活者遗留瘫痪/失语等严重残疾，给社会&家庭带来沉重负担流行病学4/20/202314脑卒中危害-五高发病率高致残率高死亡率高复发率高医疗费高我国卒中防治形势严峻Stroke.2011Dec;42(12):3651-3654.中国医学前沿杂志（电子版）,2011,3(3):1-3.每年有250万人新发卒中每年有160万人死于卒中现存脑卒中患者700余万卒中致残率高达75%卒中复发率超过30%卒中治疗费用约400亿元/年4/20/202316我国静脉溶栓率低4/20/202317我国静脉溶栓率低4/20/202318脑卒中概述如何尽量减少静脉溶栓的院内延误如何个体化选择溶栓适应症患者静脉溶栓的操作和管理脑血管病的介入治疗2目录4/20/202319何谓溶栓治疗？所谓溶栓治疗就是使用溶栓药物，使血栓溶解，达到血管再通的目的，从而使受阻的血管灌流区域的脑组织重新获得血氧供应，缩小脑梗死面积，降低致残率、死亡率。目前主要使用溶栓药物是阿替普酶4/20/202320半暗带学说SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.

研究者基于NINDS-rtPA2个部分试验结果进行联合转归分析绘制成小人图，结果发现3h内使用爱通立每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差。由此可以看出，获益与风险的人数是32比3，相当于获益是风险的10倍发病3h内使用爱通立®，其获益是风险的10倍静脉溶栓现状：不容乐观整体有效率30-45%国外占所有缺血性卒中的3-5%我国约为1.9%34/20/202324我国卒中溶栓率低下主要原因

1.公众对中风的认识不足，不能及时发现中风征兆2.患者到达医院的时间太晚，错过了溶栓时间窗

3.基层医院不具备溶栓治疗的条件4/20/202326院外延误

3小时到院比例22-31%加强溶栓相关公众教育改进院前医疗急救系统加强主动宣传影响溶栓治疗实施的因素4/20/2023272h内到院患者溶栓率：美国

70%，中国

9%

（18.2%是由于患者或家属拒绝）绿色通道团队建设签字制度5影响溶栓治疗实施的因素

院内延误4/20/202328不同时间窗静脉溶栓患者获益比时间就是脑细胞4/20/202330DNT成为评估溶栓组织化管理质量的主要标准急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后

患者到达急诊至使用rt-PA时间---Doortoneedletime,

DNT我国115min,DNT≤60min为7%（美国27%）DNT≤60min院内病死率及sICH显著降低入院到溶栓治疗时间≤60分钟到达急诊

医师初始评估

通知卒中治读CT及实验室检查报告完成CT扫描完成

符合溶栓指征患者

给予静脉溶栓的疑似卒

（包括病史，

疗小组（包中患者

实验室检查，

括神经病学

NIHSS评分）

专家）简化流程，抓紧“决胜60分”

4/20/202337行动时间到院至急诊医师接诊≤10min到院至卒中团队接诊≤15min到院至初始CT检查≤25min到院至CT判读及检验回报≤45min到院至应用静脉溶栓药物≤60min卒中静脉溶栓标准化流程的时间管理目标4/20/202338项目时间就诊到完成CT检查＜25min就诊到开始静脉溶栓＜60min就诊到动脉置鞘＜2h动脉置鞘到开始取栓＜45min动脉置鞘到闭塞血管再通＜90min卒中绿色通道流程的时间管理目标4/20/202339分诊登记患者信息挂号分诊院前急救系统将患者直接送至医师诊室与急诊护士交接接诊护士开通静脉采血、快速手指血糖生命体征体重估计临床评估病史用药史和过敏史发病时目击者发病时间或最后看起来正常时间既往史临床评估NIHSS神经科查体实验室PT/APTT,血常规,肾功能、电解质其他影像室去除监护搬运患者至CT检查床CT扫描从CT室回诊室重症监护溶栓药物准备下tPA医嘱计算tPA记录准备tPA静脉给予tPA60分钟内需要完成的工作

--明确人员职责，各部门工作平行进行4/20/202340简化流程CT室重症监护室或急诊抢救室急救医生向急诊医生汇报病史神经系统体征检查抽血化验，建立静脉通道同时进行卒中单元/病房导管室MR室4/20/202341TARGET-STROKE：AHA/ASA在2010年开展了TARGET：STROKE项目

旨在缩短急性缺血性卒中患者DNT时间

观察此项目开展前（2003-2009）和开展后

（2010-2013）各指标的变化急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程

12345678911.EMS院前通知.快速分诊并通知卒中小组.卒中小组集合.24×7通道进行卒中专家评估.实习生纳入卒中小组.快速脑影像检查.快速实验室检查.建立tPA治疗方案.tPA预混合卒中小组集合急诊储备tPA快速分诊并通知卒中小组缩短3.5min缩短4.3min缩短8.1min多变量分析62%使用率P=0.0369%使用率0.急诊储备tPA1.提高DNT时间的反馈P=0.008显著缩短DNT的策略63%使用率P=0.018

每增加一种策略，DNT平均缩短1.3分钟缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标P=0.0111种策略11种策略TARGET-STROKE急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程

静脉溶栓医院标准化治疗流程

绿色通道

从医院层面协调各相关学科及部门的关系：急诊科、放

射科、检验科、药剂科、急诊收费处、住院科等

快速反应团队

NICU病室主任、主治医师、总住院医师、急诊神经内科

医师、研究生、NICU护士急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程

备床

保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者24小时随时收住NICU

备药

NICU病区备

rt-PA50mg、20mg各一支15急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程4/20/202348

急诊医生

迅速识别缺血性卒中采集病史（包括症状开始

时间、近期患病史、既往史、近期用药史等）

诊断卒中:排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏头痛等

处理需要立即干预的情况：ABCs--进入绿色通道，通知卒中团队（小于10分钟）溶栓前急诊处理

总住院医生、急诊医生

神经系统检查：NIHSS评分

所有患者完善：头部CT、血常规、快速血糖、肾功能电解质、心肌酶、凝血功能、心电图，开放静脉双通道

选择性患者：肝功能、妊娠、血气、胸片等

陪同患者完成急诊CT并阅片，评估溶栓适应症及禁忌症

判断可能的病因：栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？溶栓前急诊处理

---根据已知临床资料做出溶栓决定（小于40分钟）脑卒中概述如何尽量减少静脉溶栓的院内延误如何个体化选择溶栓适应症患者静脉溶栓的操作和管理2目录4/20/202351表1：3h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证缺血性脑卒中溶栓指征适应证：1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现<3h3.年龄≥18岁4.患者或家属签署知情同意书表1：3h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证禁忌证：1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2．可疑蛛网膜下腔出血3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4．既往有颅内出血5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤6．近期有颅内或椎管内手术7．血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg8．活动性内出血9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10^9/L或其他情况10．48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)11．已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15S12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等)13．血糖<2.7mmol/L14．CT提示多脑叶梗死(低密度影>1/3大脑半球)下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)1．轻型卒中或症状快速改善的卒中2．妊娠3．痫性发作后出现的神经功能损害症状4．近2周内有大型外科手术或严重外伤5．近3周内有胃肠或泌尿系统出血6．近3个月内有心肌梗死史相对禁忌证表2：3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证相对禁忌证(在表1基础上另行补充如下)：1．年龄>80岁2．严重卒中(NIHSS评分>25分)3．口服抗凝药(不考虑INR水平)4．有糖尿病和缺血性卒中病史rt-PA溶栓3h以内禁忌症颅内出血史需考虑既往出血体积、部位、时间微出血非溶栓禁忌颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤<10mm动脉瘤非禁忌症颅内脑外肿瘤（注：脑膜瘤或神经鞘瘤）相对安全颅内组织起源的颅内肿瘤（注：胶质瘤等）静脉溶栓可能有害

转移瘤出血风险高个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3h以内相对禁忌症神经系统症状轻微考虑有无致残性考虑个体化病情发展考虑风险/获益比快速自发缓解仍留有可能致残的神经功能缺损要溶不应因症状改善而继续观察延误溶栓

TIA患者根据具体情况决定个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3h以内相对禁忌症妊娠及围产期---权衡出血风险及获益痫性发作后遗留神经功能缺损---区分卒中后痫性发作最近14

d内大手术或严重创伤---权衡出血风险及获益最近21

d内胃肠道或尿道出血消化道肿瘤出血风险高最近3个月内心肌梗死急性心梗合并脑梗：先溶栓，再心脏介入考虑心梗类型及部位（非STEMI，右壁、下壁、近期左前壁）个体化选择溶栓患者个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3-4.5h以内相对禁忌症年龄>80岁

安全且同样有效严重脑卒中(NIHSS评分>25分)

获益不明确口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何

INR<1.7仍可能获益同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史

可能同样有效rt-PA溶栓适应症及禁忌症其他更新

3小时以内严重卒中溶栓无禁忌急性心包炎、左心血栓、心房粘液瘤无溶栓禁忌，特别是严重卒中感染性心内膜炎不建议溶栓月经期溶栓无禁忌

7天内腰穿无禁忌主动脉弓夹层为溶栓禁忌，颈动脉颅外段夹层溶栓相对安全，颅内夹层不明确癔症或疑似卒中患者溶栓相对安全单抗或双抗非溶栓禁忌药物滥用相关卒中非溶栓禁忌个体化选择溶栓患者其他需权衡风险及获益的情况出凝血障碍疾病：肝硬化、终末期肾病、血液系统肿瘤，VitK缺乏，败血症等认知功能障碍患者恶性肿瘤患者

mRS评分≧2分的残障患者个体化选择溶栓患者表3：6h内尿激酶静脉溶栓的

适应证及禁忌证适应证1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2．症状出现<6h3．年龄18～80岁4．意识清楚或嗜睡5．脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6．患者或家属签署知情同意书禁忌证：同表1表4：静脉溶栓的监护及处理1.患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2.定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15

min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h3.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查4.如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物5.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6.溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI急性缺血性脑卒中早期血管内

介入治疗适应证和禁忌证适应证1.年龄18岁以上2.大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。建议动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内；机械取栓：前循环闭塞发病时间在8h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内3.CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血4.急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞5.患者或法定代理人签署知情同意书脑卒中概述如何尽量减少静脉溶栓的院内延误如何个体化选择溶栓适应症患者静脉溶栓的操作和管理2目录4/20/202365

总住院医师

开出住院证，由家属（陪同）去快速办理住院手续（NICU）

陪同患者及家属入住病房，途中启动溶栓治疗谈话---尽快签署知情同意书是缩短DNT的重要途径（小

于50分钟）

患者及其家属主要是根据医生提供的信息做出抉择启动溶栓建立医患信任传递的信息：明确的诊断，最好的治疗，肯定的风险态度明确有倾向性，结合病情和医院条件谈有一种治疗卒中的药物叫阿替普酶，能溶解血栓，必须在发病后4.5小时内给予。总体而言，如果在发病3小时内给符合条件的患者用药，阿替普酶治疗的益处是坏处的10倍以上，益处随时间的延长而减小，但在发病4.5小时内仍是利大于弊。这种治疗最主要的风险是可能引起严重的脑出血，发生率约为1/15，有时发生出血会导致患者死亡。就患者群体来说，这种治疗的潜在益处远大于风险。但对具体患者来说，是否接受这种治疗需要个人决定----OwenBSamuels（UCLA)溶栓谈话溶栓谈话4/20/202369

主治医师、ICU护理人员

监护患者，开始溶栓（小于60分钟）

有条件也可以选择在急诊病房启动溶栓

没有相关禁忌病史的患者，只需具有头部CT、快速血糖、心电图的结果即可，无需等待其他血液化验结果入住NICU启动溶栓

溶栓前血压管理

测量患者双上肢血压及足背动脉搏动，排除主A夹层可能

如2次或持续性收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg(两次间隔至少10分钟）可以谨慎地降压

拉贝洛尔

10-20mgiv

尼卡地平

5mg/hiv

乌拉地尔

25mgiv(100mg+NS30ml泵入）

硝普钠（舒张压>140mmHg)实施溶栓

24小时内绝对卧床

24小时内避免插胃管、动脉内测压管

用药30分钟内尽量避免插尿管

避免使用含糖或低张液体

如有脱水应纠正39实施溶栓4/20/202372rt-PA用法：rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注其中10％在最初1min内静脉推注，其余持续lh静脉滴注随配随用，避免剧烈摇晃盐水冲管实施溶栓尿激酶使用方法：

尿激酶100万-150万

IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者同rt-PA414/20/202374实施溶栓溶栓