教学查房 高钾血症

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教学查房ICU教研室2015621本科医师

ICU教学活动记录表主持人承担科室地点陈远平医师

陈天明副主任医师ICUICU病房及办公室轮科医师 林俊锋医师、匡奕亮医师、何凤生医师、钟映明医师活动目的病历摘要

及诊疗常规。一、基本情况2二、病历特点1、老年男性，急性病程。22100-150ml，伴全身疲乏，治今日来我院门诊就诊，门诊予测血糖，微机血糖未测，为系统诊治，门诊拟2近期体重下降不详。3、有“2型糖尿病”病史10年余，自行口服药物治疗，近期血糖控制在10-15mmol/L左右，1型糖尿病糖尿病肾病期）糖尿病周围神经病变、右颈内动脉、椎动脉闭塞、左颈内动脉中度狭窄有“高血压病”病史，未规律服药，未监测血压。近期曾数次发生脑梗塞，经治疗恢复可，3月前因头晕在我院治疗，诊断脑动脉硬化症，期间出现左侧肢体关节2现遗留吞咽困难，只能进食少量流质食物，否认肾炎及其他病史，无手术史，否认药物、食物过敏史，长期吸烟，每天约1-2包，多次劝阻戒烟无果。4、查体：BP182/110mmHg，P99次/分，R23次/分，T37.1℃，神志清，精神稍差，自主体位，体查合作。认知力定向力正常，言语欠清，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，甲床红润，各浅表淋巴结无肿大。双侧额纹无变浅，眼睑口角稍右偏，口唇红润，伸舌稍左偏。颈软，颈静脉无明显怒张，胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，瓣膜未闻及杂音。腹部未查及异常，双下肢无浮肿，右侧肢体肌力、肌张力正常，左侧肢体肌力IV级，肌张力正常，左侧肢体浅感觉减弱，右侧浅感觉正常，生理性神经反射存在，左侧Babiski+Chaddock（Gordon（Oppenheim征（，双侧Hoffmann征（，脑膜刺激征。514U/L尿素氮10.87mmol/L肌酐169umol/L50.25mmol/L18.04mmol/L7.13mmol/L钠136.1mmol/L97.6mmol/L2.51mmol/L112U/L17U/L乳酸脱氢酶257U/La-羟丁酸脱氢酶216U/L肌钙蛋白0.37mmol/L。2015-01-07窄70-99%，左侧颈内动脉狭窄50-70%，右侧椎动脉闭塞。心脏彩超：冠心病声2015224日头颅基底节区、左侧额叶中回腔隙性脑梗塞，请结合临床。3、提示左侧放射冠腔隙、脑萎缩。三、初步诊断1、高血糖高渗综合征高钾血症2、2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病期）3、高血压病3级（极高危组）4、右颈内动脉、椎动脉闭塞、左颈内动脉中度狭窄5、冠心病（缺血性心肌病）心功能III级6、右侧脑梗死（恢复期）分 析 思 考 题 分 析思考题

高钾血症的概述？高钾血症的病因？高钾血症的检查及其特点？如何诊断高钾血症？高钾血症的治疗有哪些？教 一、病房内学 1. 顺序进入病房查 2. 听取管床医师汇报病历、同时检查病历房 3. 住院医师补充入院后治疗具 4. 住院医师进行有重点的体格检查体 5. 必要时纠正体检手法和顺序过 6. 返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总程二、办公室（一）就坐，解释查房目的（二）查房方面1、讲解重点体检方法。什么是高钾血症的“重点查体”？【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了性各系统体格检查。高钾血症“重点查体”的内容和顺序？【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、心血管系统相关的选择检查。入院与恢复状况。2、对病历存在问题提出意见：如现病史、各系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题4、提出本次查房的治疗意见，解释原因（三）查房的教学内容1、提问住院医师：高钾血症的概述？【解答】：钾离子是细胞内液中含量最高的阳离子，且主要呈结合状态，直接参与细胞内的代谢活动；适当的钾离子浓度及其在细胞膜两侧的比值对维持神经-5.5mmol/L称为高钾血症，>7.0mmol/L则为严重可能导致心搏骤停。2、提问住院医师：高钾血症的病因？【解答】：1）.肾排钾减少①急性肾衰竭：少尿期或慢性肾衰竭晚期。②肾上腺皮质激素不足：如教Addison螺内酯学查（安体舒通）、氨氯毗咪（阿米洛利）。房2）.细胞内的钾移出具体肉过度挛缩等。②酸中毒。③高血钾周期性麻痹。④注射高渗盐水及甘露醇后，过由于细胞内脱水，改变细胞膜的渗透性或细胞代谢，使细胞内钾移出。程3）.含钾药物输入过多（每100万单位含过急。4）.输入库存血过多5）.洋地黄中毒洋地黄过量可致离子泵活力降低，影响钾进入细胞。3、提问住院医师：高钾血症的临床表现有哪些？【解答】：心血管系统和神经肌肉系统症状的严重性取决于血钾升高的程度和速度，有无其他血浆电解质和水代谢紊乱合并存在。1）.心血管症状5.5mmol/L时心电图表现为Q-TT7～8mmol/L时P间期延长以至P2）.神经肌肉症状浓度达7mmol/L3）.其他症状和。后者可加重高钾血症。4、提问住院医师：高钾血症的检查及其特点？【解答】：1）.常用血化验指标血清钾浓度升高，大于5.5mmol/L，血pH值在正常低限或小于7.35，钠离子浓度在正常高限或高于145mmol/L。2）.常用尿化验指标尿钾浓度和尿钾排出量增加，尿偏碱，尿钠排出量减少。3）.肾功能检查教 及早发现是否有肾功能衰竭。学 4）.心电图检查查 对高钾血症的诊断有一定帮助高钾血症几乎各种心律失常皆可发生主要房 表现为窦性心动过缓，传导阻滞和异心律失，如心室期前收缩和心室颤动具一般早期出现T时间缩短，随着高钾血症的进一步加重，出现QRS体过 波增宽，幅度下降波形态逐渐消失，但由于高钾血症常同时合低钙血、程 酸中、低钠血症等，上述情况也可影响心电图的改变，需加以区别。5、提问住院医师：如何诊断高钾血症？并除外实验室误差，心电图检查明确有无严重的心脏毒性的发生，心电图若有高钾血症的表现是危险的信号，应采取积极的治疗措施。药物（包括钾盐）及肾功能不全是最常见的导致高钾血症的原因，肾功能正常但伴严重肾前性氮质血症的患者可伴高钾血症。醛固酮、胰岛素分泌或作用的缺陷亦可导致高钾血症。在初诊为肾上腺皮质功能不全的患者中40%6、提问住院医师：高钾血症的治疗有哪些？【解答】：高钾血症起病急骤者应采取紧急措施，还应根据病情的轻重采取不同的治疗方法。1）.急性严重的高钾血症高血钾可使心肌细胞静息电位降低而阈电位不变，使二者差距减小，大，使心肌兴奋性趋于稳定。紧急措施为立即静脉推注10%10ml，5～101～21次，可迅速消除室性500ml10%20～40ml静脉滴注。钙对血钾浓度无影响。降低血清钾的治疗方法：将血浆与细胞外钾暂时移入细胞内。可静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素。如遇心衰或肾脏患者，输注速度宜慢。如果要限制入水量，可将葡萄糖液浓度调高至25%～50%重碳酸氢钠溶液，继以碳酸氢钠150～250ml静2）.轻-中度高钾血症的治疗50～60mmol。停止所有可能导致血钾升高的药物。教 （3）阳离子交换树脂以减少肠道钾吸收和体内钾的排出。如乙烯磺酸钠树学 脂或多乙烯苯钠可口服，也可保留灌肠，但口服比灌肠效果好。灌肠时可将查克树脂置于200毫升20%ft梨醇液中作保留灌肠，保留1小时后解出大便。房具 （4）去除诱因去除高钾血症的病因或治疗引起高钾血症的疾病。体 3）.透析过程且效果较慢。应用低钾或无钾透析液