ICU中的血糖控制

ICU的血糖控制BrianP.Kavanagh,M.B.,andKarenC.McCowen,M.D.文章最后给出了临床建议。一位42（IC没有糖尿病史。入院后不久，患者动脉血糖浓度是105mg/dl（5.8mmol/L），并在第二天，血糖浓度已增加至195mg/dl（10.8mmol/L）。他的糖化血红蛋白水平是5.3％。这个血糖升高的情况是否应该处理？临床问题应激性高血糖是指出现急性疾病时的血糖升高激素（如肾上腺素和皮质醇，使用外源性糖皮质激素和儿茶酚胺等药物，败血症或手术创伤ICU关性反映了病情的严重程度（比如一个虚弱的患者更容易出现高血压的情况身也可能加重疾病的负担79至时，高血糖的暴露持续时间与存活率呈负相关。

4.4 会对组织造成有害影响。图1 应激性高血糖的原因和影响。应激性高血糖可由于β-细胞功能障碍引起外源性或内源性葡萄糖产生和胰岛素损，神经肌肉疾病。IV指静脉。策略和证据评价传统意义上，急性高血糖定义为一次随机的血糖浓度超过200mg/dl，但在2010年，美国以上）管理胰岛素强化治疗的研究在2001到在ICU中控制高血糖。本节提供了研究审查正常血糖浓度升高后对危重病患者的影响结局的简要回顾，针对的范围是80-110mg/d（4.4-6.1mmol/。Leuven一项单中心研究对这个问题进行了研究，共有1548例患者纳入了研究，其中大部分进行过心脏手术，研究首次提供了在ICU严格控制血糖的好处的证据。患者被随机分配为实行强化胰岛素治疗组（目标血糖范围或标准治疗组（范围180-200mg/dl[9.9-11.0mmol/L。与标准治疗组相比，强化胰岛素治疗组达到了目标（SD],10±19mg/dl[5.1.1mmol/，降低了在ICU（4.6％和8。然而，强化胰岛素治疗组病人有5%出现严重的低血糖（血糖水平<40mg/dl[2.2mmol/L亡率与其他外科手术中心相比较高。Leuven在随后进行了一项单中心非盲法实验，其中包括了1200ICU中需要密切护理3化治疗组达到的血糖浓度也类似11±19mg/d。与早先的研究相比，胰岛素强化治疗确实不能降低总死亡率，并且可能与严重的低血糖发生率提高有关。在次要分析中，强化治疗组与对照组相比发现肾损伤发生率更低5.％与8.％气时间显著减少，更少的ICU和医院停留时间。第二项研究与第一项研究的不同不仅在于ICU的选择和设计（内科治疗与第一项研究中存在的外科手术--（通过急性生理和慢性健康评估的基础分数，而第一项研究的对照组的死亡率高于预期治疗的患者在ICU3（降低死亡率和减少血液感染ICU时不能准确ICUICU逗留时间天）来接受胰岛素强化治疗的患四项其他研究（两个多中心试验和两个单中心试验，一共包括在412600多名患者）对内科和外科ICU的混合人群进行研究。四项研究中对照组和强化组的目标血糖水平和达到的血糖水平均与内科ICU中进行的Leuven疗对降低死亡率没有显著效果，并可能导致低血糖的发生率升高8％至2％。除了在使用血（包括肾功能损害和机械通气时间长短或停留时间。最大规模的ICUNormoglycemiainIntensiveCareSurvivalUsingGlucoseAlgorithmRegulation(NICE-SUGAR6104例患者和42对值增加了2.6个百分点P=0.0，低血糖发生率也有所提高6.％比0.％。强化治疗的血糖目标和其他研究相类似，但是达到的血糖水平较高11825mg/dl[6.61.4mmol/L，对照组目标血糖较低<180mg/d。对照组的平均血糖水平-145mg/dl（8.0mmol/L）-同样给予了大量胰岛素，因此，在这项研究中，对照组的治NICE-SUGAR比更低，可能在这个研究的研究人群基础中存在根本性的差NICE-SUGAR实验中的营养支持方案与其他前瞻性研究相比更温和，且主要是肠内营养。与其他前瞻性研究相比更温和，且主要是肠内营养。在使用糖皮质激素来强化胰岛素治疗败血症休克的随即实验结果中未见死亡率减少与对照组相比强化治疗组低血糖发病率较高16.％比7.％。发病率没有存在其他方面的差异一项对26个随机实验进行的meta分（许多比之前那些讨论的实验更小规模的血糖指标，其中包括超过13500例患者，指出胰岛素强化治疗对死亡率在总体上没有影响，并且低血糖发生率是未接受胰岛素强化治疗的患者的六倍然而这项meta分析提出了减少外科ICU病人死亡率的可能性（相对风险0.695％信心区[CI0.44至0.9。另一个更近期的meta分析显示胰岛素强化治疗对生存率没有明显改善，与死亡率提高有关。这项meta分析的范围限制在了七个最大随机实验中，其中六个实验的目标血糖水平在。这些结果与将胰岛素强化治疗纳入ICU的医院中观察到的数据是一致的。例如，一项包含10000例患者的队列研究显示进行胰岛素强化治疗后的低血糖发生率是未进行前结果的四倍，而生存率没有改善（比值比1.19％[CI0.98 1.3。综上所述，现有的主要证据表明，胰岛素强化治疗与标准治疗相比，不能提高整体生存率，而可能增加死亡率和低血糖发生率。Leuven报告了在次要结果方面的效果（例如，肾功能和ICU或住院时间长短，但在后续的实验中未能发现。实验结果的不同的原因还不清楚，但很可能是研究中患者人群中的差异和护理的不同。血糖检测血糖可从不同部位的血样中测的（例如通过动脉或静脉导管，或手指针刺设备。需要确保的是这些血样没有受到静脉输液的污染影响。床边血糖仪测定结果可能不准确（20%以上，尤其是评估从低血糖患者的血样或评估组织水肿患者（稀释效应）指尖毛细血管血样ICU的报告说用导管取血样会较准确，但这种技术难ICU中太慢。许多ICU用的解决方案。的严格范围内，这项技术就没有那么急切需要。胰岛素注射在ICUICU的范围有许多可提供的方180mg/d（10.0mmol/ICUICU胰岛素经常通过静脉输ICU前可能转换胰岛素治疗为皮下注射是必要的。不确定的领域血糖变异测量血糖水平时出现的变化称为血糖变异，通常用平均血糖周围的标准差或者平均血糖偏移对于强化胰岛素治疗关注的一个问题是它可能会增加血糖的变异结果。低血糖Leuven的混合的数据研究表示严重低血糖与死亡率增加从三个方面相关。在胰岛素强化治疗的病人中高达28%会发生严重的低血糖（<40mg/d，而且如果血糖目标范围为80-110mg/d，其发病率很可（临床实验外4年的随访中，接受胰岛素强化治疗的患者群体与接受常规治疗的患者相比有生活质量和社会功能的降低ICU中医源性低血糖的长期后遗症很难衡量，危险阈值也并不清楚。营养在Leuvenmeta分析表明只有当肠外提供高比例的热量时胰岛素强化治疗会与患者并发低血糖或对其在给予高能量支持的情况下降低死亡风险可能是必要的。在第一项Leuven实验中低血糖发生率比使用温和营养支持和微量静脉注射葡萄糖的NICE-SUGAR难。主要使用肠内营养是与美国和加拿大指引中提供的危重病人的营养支持方法和ICU中（尤其是静脉注射葡萄糖。血糖控制目标在ICU否应根据进入ICU时的症状或急性疾病阶段的不同而改变还不是很清楚。专业团队的指导Leuven2001ICU控制血糖目标的指导方案。其中一组方案建议将目标水平定于110mg/dl以下，另一组建议低于150mg/d8.3mmol/值，达到了180mg/dl140-80mg/dl对早期的单中心非盲研