血液透析护理

血液透析护理血液透析(hemodialysis,HD)简称血透，是目前最常用、最重要的血液净化方法之一。其利用半透膜原理，将病人的血液与透析液同时引进透析器，在透析膜两侧呈逆向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透压梯度及水压梯度,通过弥散、对流、吸附、超滤、渗透等作用,清除体内毒素和潴留的过多水分,同时补充人体需要的物质,纠正电解质和酸碱平衡紊乱,部分替代肾脏功能。【透析装置】血液透析装置包括透析机、透析器、透析液、供水系统、透析管道等,如图4-1所示。.透析机透析机的主要功能是按一定比例稀释浓缩的透析液以达生理要求,按设定温度和流量供应透析液,用血泵维持血流量,用肝素泵调节肝素量,通过负压调节控制脱水量,通过监护系统监测透析液的温度、浓度、流量和压力,监测血流量、血管通路内的压力,检测透析膜有无破损、静脉管路内有无气泡等。.透析器透析器是血液与透析液进行物质交换的场所。透析膜为透析器的关键部分,膜的两侧小分子溶质和水分子可自由通过,而大分子物质(多肽、蛋白质)、血细胞、细菌等则不能通过。血液透析时，血液中的尿素氮、肌酎、K+、H+、磷酸盐等可通过透析膜弥散到透析液中,而透析液中的碳酸氢根、醋酸根等病人所需的物质等则通过透析膜弥散到血液中使机体得以补充。目前最常用的透析器为空心纤维型,空心纤维为人工合成的半透膜,血液在空心纤维管内流过,空心纤维管外充满着与血液流动方向相反的透析液,这样血液和透析液在透析膜的两侧不断进行物质交换,从而达到透析的目的。图4-1血液透析装置.透析液透析液含Na+、Cl-、Ca+、Mg+、K+、碱基、葡萄糖。据所含碱基不同，各种电解质与血液中的正常浓度相近，酸碱度、渗透压与细胞外液相似。透析液据碱基的不同分为为醋酸盐透析液和碳酸氢盐透析液2种，前者因醋酸盐不耐受现象和许多相关并发症，已趋淘汰，后者更符合生理要求，能迅速纠正酸中毒，不良反应少，且对心血管功能稳定性较好，目前已取代醋酸盐透析液在临床广泛应用。根据病人病情需要可对透析液成分稍作增减。为方便透析液的贮存和商品化，透析液通常浓缩35倍，使用时将浓缩透析液与透析用水按1:34的比例混合，通常由透析液供给装置自动配比。.透析用水目前最好的透析用水是反渗水，无离子、无有机物、无菌，用于稀释浓缩透析液。【适应证】.急性肾功能衰竭（ARF）主张早期频繁透析，以迅速清除体内过多的水和钾、纠正酸中毒，并为原发病的治疗创造条件。下述指征可供参考：①少尿或无尿超过24〜48h，伴有高血压、肺水肿；②血钾三6.0mmol/L及心电图提示高钾者；③二氧化碳结合力W13mmol/L；④血尿素氮三21.4mmol/L；⑤血肌酎三442umol。.慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭发展到尿毒症期需长期透析治疗，目前主张内生肌酎清除率（Ccr）降至10ml/min左右即可常规血透治疗。下述指标可供参考：①血尿素氮三28.6mmol/L；②血肌酎三707.2口mol；③有高钾血症；④有代谢性酸中毒；⑤有尿毒症症状；⑥有水潴留，如水肿、高血压、容量负荷性心力衰竭等；⑦并发贫血、心包炎、明显神经系统症状等。.急性药物或毒物中毒凡分子量小、水溶性高、不与组织蛋白结合或结合率低、能通过透析膜被析出的毒物或药物所致的中毒，如巴比妥类、眠尔通、地西泮、氯丙嗪、水合氯醛、甲醇、乙醇、地高辛、氨基糖苷类抗生素、万古霉素、汞、铝、铁、有机磷、鱼胆等，可通过透析快速清除，应争取在8〜16h内进行。.其他严重的水、电解质及酸碱平衡紊乱一般治疗难以纠正者，难治性充血性心力衰竭病人以及急性肺水肿急救时可用。【禁忌证】一般无绝对禁忌证，相对禁忌证有低血压、休克、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、严重出血或感染、恶性肿瘤晚期等。【血管通路】血管通路是将血液从病人体内引出，进入管道和透析器，再回到病人体内的通路，又称血液通路，它是进行血液透析的必要条件。血管通路分为临时性和永久性两类，前者主要用于紧急透析和慢性维持性透析内瘘未形成时，后者主要用于长期维持性透析。临时性通路采用动静脉直接穿刺或中心静脉穿刺留置导管，永久性通路主要是动-静脉内瘘。动-静脉外瘘既可做临时性又可作永久性通路。1．动-静脉外瘘此为血液透析发展初期的主要通路。一般是切开前臂的桡动脉和头静脉并分别插硅胶管，在皮肤外将两者连接成y”字型，固定于皮肤，形成动-静脉体外分流。其优点是手术简单，术后能立即使用，不需穿刺，血流大而稳定。主要缺点是外瘘导管易滑脱、出血，长期留置易发生感染和血栓形成。2．自体动-静脉内瘘是维持性血透病人最常用的血管通路。用外科手术将表浅毗邻的动静脉（常用挠动脉与头静脉、肘静脉与肱动脉）作直接吻合，使静脉血管血流量增加、管壁动脉化，形成皮下动-静脉内瘘，内瘘成熟至少需1个月，其成熟表现为吻合口血管明显震动或搏动、血管明显增粗、血管壁明显增厚、血管显露于皮肤表面。内瘘最好在术后2〜3个月开始使用。内瘘的优点是无外瘘导管脱落的危险，病人活动不受限制，感染和血栓发生率大为减少，如保护得当可长期使用；缺点是手术后不能立即使用，而且每次透析需穿刺血管及必须使用血泵，由于经常穿刺血管，易发生皮下血肿、血管栓塞，也可并发感染、动脉瘤和假动脉瘤，以及瘘管远端肢体缺血和心脏负担加重，晚期可发生瘘管功能不全和闭塞。内瘘手术后，术肢应抬高至30°以上，避免衣着或敷料压迫，避免负重，以促进静脉回流，防止肢体肿胀；72小时内密切观察内瘘血管是否通畅、手术部位有无出血或血肿、吻合口远端循环情况及全身情况；3天开始功能锻炼，每天握拳或者握橡皮握力圈3〜4次，每次10〜15分钟。内瘘成熟后不在术肢测血压、戴手表、输液、输血、抽血、穿刺等，避免碰撞防止受伤，保持清洁防止感染。.移植血管内瘘当病人血管条件较差或者多次造瘘失败时可做移植血管内瘘。移植材料为自体大隐静脉、同种异体血管（如尸体大隐静脉）、异种血管（如小牛颈静脉）和人造血管。人造血管的口径大小、长度可随需要选择，是一种较为理想的血管材料，已被越来越多的病人使用，目前多采用膨体聚四氟乙烯人造血管，其具有容易获取、内瘘成熟时间短、生物相容性好、反复穿刺不塌陷、感染率低等特点，但价格昂贵，使用寿命短于自体动-静脉内瘘。.中心静脉留置导管血液透析常用的中心静脉留置导管有两个腔，静脉腔开始于导管前段，用于回血至病人体内，动脉腔开口由数个侧孔构成，用于将血液引至透析器。中心静脉留置导管具有操作相对简单、置管后立即可用、提供血流量充分等优点，但留置后病人活动受限、容易感染、不能长时间使用。目前常见的导管植入点为颈内动脉、股静脉、锁骨下静脉，其中颈内静脉置管最为常用，其具有易穿刺、并发症少、活动不受限且可保留较长时间等优点。中心静脉置管后病人应注意保持局部皮肤清洁干燥，避免淋湿导管出口处皮肤，避免剧烈活动、牵拉等导致导管脱出，注意观察有无发热、置管部位有无红肿热痛。此血管通路不可用于输液、输血、抽血等。.直接动、静脉穿刺直接穿刺动、静脉建立血管通路，只用于极度血容量超负荷、严重心衰、肺水肿等严重情况不容许行中心静脉置管时，通常只能临时使用。穿刺部位常选择桡动脉、足背动脉、股动脉、股静脉、肘静脉等，此法操作简单方便、部位表浅、成功率高，但易损伤血管、有局部血肿形成等不足之处，目前少用。【抗凝剂应用】血液透析时血液在体外管道内循环，需加抗凝剂防止血液凝固，最常用抗凝剂为肝素，肝素的用量因人而异。.常规肝素化适用于无出血倾向、无心包炎、无明显脂质代谢异常和骨代谢异常的病人。首次剂量约为0.2〜0.5mg/kg体重，透析前10分钟使用，以后每小时追加10mg〜20mg,透析结束前30分钟停用肝素。.小剂量肝素化适用于有轻、中度出血倾向或有心包炎、出血史的病人。首次剂量约为0.1〜0.2mg/kg体重，以后每小时追加0.2mg/kg体重直至透析结束。.局部肝素化适用于有明显出血、高危出血倾向的病人。仅在透析器动脉端持续注入肝素，而在透析器静脉端用鱼精蛋白中和肝素。肝素与鱼精蛋白的用量之比为1：1。.无肝素透析适用于高危出血病人，透析前排净含肝素的预充液，再用无菌生理盐水预充透析器，透析过程中不使用肝素。.低分子量肝素由标准肝素降解后分离提取，其能增强抗凝作用，又能减少出血。透析开始时给予60〜80U/kg体重，透析过程中无需追加。.局部枸橼酸抗凝适应于有高危出血倾向而不能使用肝素者。将枸橼酸从透析管路动脉端输注，结合体外循环中的钙离子，在静脉端输注钙剂补充回心血中的钙离子。【血液透析护理】（一）透析前护理.环境准备透析室清洁、消毒、无尘，以防止感染；温度、湿度适宜，以保证病人舒适。.术者准备洗手、戴口罩、戴帽子、戴手套。.物品准备(1)透析物品准备血液透析装置、透析器、血透穿刺针、常规消毒物品、50ml注射器、无菌巾、无菌纱布、无菌手套、胶布、血压计等。专人准备并检查血液透析装置，按要求消毒处理。(2)透析药品准备透析用药(生理盐水、肝素、5％碳酸氢钠)、急救用药(除一般急救药品外，还需备降压药)，其他用药(10％葡萄糖酸钙、高渗葡萄糖注射液、地塞米松)、透析液(先配制成浓缩35倍的透析液，经机器稀释后自动流入透析器)。.病人准备(1)向病人解释血液透析的目的、方法和透析过程中可能出现的情况，以消除病人的紧张心理，使透析顺利进行，并征得病人或家属签字同意。(2)评估病人一般情况及血管内瘘情况，测量并记录体温、血压、脉搏、呼吸、体重，判断有无水肿、出血倾向；采血进行生化检查。(3)协助病人排便排尿，并取舒适体位。(4)打开电源开关，开机；紧密连接各种透析管道，血液透析器预充(用肝素生理盐水冲洗)；遵医嘱调试透析条件(降水量、透析时间、除水速度)，各项指标(透析温度、流量、指示)稳定后方可开始透析；据病人情况选择穿刺点，消毒穿刺点，铺无菌巾、洞巾，行血管穿刺；连接血管通路与透析管道；开泵，调节流量，按下透析机，开始透析。(二)透析中护理.严密监测透析过程中严密观察病人的血压、脉搏、呼吸、体温，观察血流量、血路压力，观察透析液流量、温度、浓度、压力、颜色，准确记录透析时间、脱水量、肝素用量等，及时处理监护系统报警和机器故障，并注意检查穿刺部位有无渗血、血肿。用肝素做抗凝剂透析者，需监测活化凝血时间(ACT)或部分凝血活酶时间(APTT),以调整肝素用量;采用局部枸橼酸抗凝的病人除监测ACT、APTT外，还需监测静脉端血液和体内的钙离子。.饮食护理血液透析病人的营养状况直接影响其生活质量，因此应指导病人合理调配饮食。①热量：热量摄入为147KJ/(kg.d),即35Kcal/(kg-d),其中碳水化合物占60〜65%,脂肪占35〜40%,碳水化合物以多糖为主；②蛋白质：透析中有蛋白质丢失，因此，在饮食中应适当增加蛋白质的摄入，一般摄入量为1.2g/(kg-d)，高分解状况者可增加至L3g/(kg-d),其中50%以上为优质蛋白；③液体：透析期间体重增加不超过5%或者每天体重增加不超过1kg，每天液体摄入量为前一天尿量加500ml；④钠、钾、磷：给予低盐饮食，钠盐摄入量一般为2〜3g/d,无尿、严重水肿与高血压病人控制在2g/d以下；慎用蘑菇、海带、豆类、卷心菜、香蕉、橘子等含钾高的食物；少食全麦面包、坚果类、干果类、乳酪、奶粉、蛋黄、巧克力等含磷高的食物，每日磷的摄入量控制在800〜1000mg/d；⑤维生素、矿物质：透析时水溶性维生素严重丢失，需补充维生素C、叶酸、B族维生素，每日钙的摄入量应达2000mg，除了多食含钙丰富的食物外，一般还需补充钙剂(碳酸钙、醋酸钙)和活性维生素D3。3．并发症预防与处理(1)低血压常见并发症之一。病人有恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出汗、一过性意识丧失等表现，主要与透析开始时部分循环血液进入透析器及其管道或超滤脱水过多过快至血容量不足有关，亦与病人自主神经功能紊乱、透析中进食、服用降压药、对醋酸盐透析液不耐受等有关。预防措施为严格控制透析间期体重增加，避免透析前服用降压药，透析期间只可少量进食，有低血压倾向者透析时尽量不进食，脱水速度不宜过快，严格控制脱水量，不能耐受醋酸盐透析液的病人改碳酸氢盐透析液。处理措施为立即减慢血流速度，协助病人平卧、抬高床尾、吸氧；在血管通路输注50%的葡萄糖40〜60ml或氯化钠40ml,或输注生理盐水、碳酸氢钠、白蛋白或鲜血；并注意监测血压变化，必要时给升压药甚至停止透析。(2)失衡综合征是透析过程中或透析结束后不久出现的以神经精神症状为主要表现的综合征。多发生于严重高尿素血症病人初次透析治疗时,主要因透析造成血液中毒素浓度迅速降低,血浆渗透压下降,而脑脊液中的毒素因血脑屏障作用而下降较慢,以至于脑脊液渗透压高于血液渗透压,水分由血液进入脑脊液,产生脑细胞水肿,表现为头痛、恶心、呕吐、躁动、血压升高、抽搐、昏迷等。预防措施为首次透析时间应短,控制在4小时内；脱水速率不宜过快；静脉注射50%葡萄糖40ml；采用高钠、碳酸氢盐透析液。一旦出现失衡综合症,轻者减慢血流速度,吸氧,静注高渗葡萄糖、高渗钠,酌情应用镇静剂等；严重者终止透析,滴注甘露醇并抢救。(3)肌肉痉挛主要为足部肌肉、腓肠肌痉挛,多见于透析中后期。常见原因有低血压、低血容量、电解质紊乱(低钠、低钙、低钾)、超滤速度过快、低钠透析液的应用等。预防措施为防止透析性低血压发生,严格控制透析间期体重增加程度,采用高钠透析、碳酸氢盐透析及序贯透析,纠正电解质紊乱,加强肌肉锻炼。一旦出现肌肉痉挛,采取的措施包括降低超滤速度，快速输注生理盐水100〜200ml,或输注高渗葡萄糖溶液、甘露醇。(4)透析器反应又称首次使用综合征,是因为使用新透析器产生的皮肤瘙痒、荨麻疹、流涕、腹痛、胸痛、背痛、呼吸困难甚至休克等症状,常在透析开始1小时内出现,主要是透析器相容性差引起的I型或^型变态反应。预防措施包括透析前充分冲