病毒性肝炎解析

病毒性肝炎解析第1页/共132页患者女性，16岁，因发热4天后皮肤巩膜黄染7天，于2012年3月15日扶行入院。患者于3月4日受凉后发热，体温39℃左右，伴有头痛咽痛，身痛乏力，食欲减退，恶心，上腹部胀痛及右上腹隐痛，曾诊断为“上感”及胃病，给以银翘片及胃舒平治疗，4天后热退，精神食欲稍好转，但旁人发现皮肤黄染，病后大便稀，无黏液，无明显里急后重，2天前大便呈黄白色，现已呈黄色，病后尿呈黄色，渐变为浓茶样，量中等，无皮肤瘙痒及咳嗽吐痰等症状，无出血倾向。既往体健，其母HBsAg（+），无长期服药史，未到过湖区，同学中有类似患者多人。第2页/共132页体检：体温37.9℃，脉搏70/分，呼吸20/分，血压100/70mmHg，发育营养可，皮肤巩膜明显黄染，皮肤未见出血点，肝掌及蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，颈软，心肺正常，腹软，肝在肋下1.5cm质软，压痛，表面光滑，脾可及0.5cm，质软，压痛，胆囊区无压痛，肾区无叩痛，膝反射存在，病理征（―）。实验室检查：血常规：血色素124g/L，白细胞5.8×109/L，中性粒细胞0.62，淋巴细胞0.3；尿常规：尿蛋白（―），镜检正常，胆红素（+），尿胆原（+）；粪常规正常问题：主要的护理诊断有哪些？第3页/共132页

一概述

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。•

多种肝炎病毒•

多种传播途径•

发病机制复杂•

病理改变多样•

临床类型繁多•

疾病转归不一病毒性肝炎第4页/共132页病原学流行病学临床表现治疗要点预防护理要点第5页/共132页单击此处添加段落文字内容甲型肝炎病毒（HAV）1单击此处添加段落文字内容乙型肝炎病毒(HBV)2单击此处添加段落文字内容丙型肝炎病毒(HCV)3单击此处添加段落文字内容丁型肝炎病毒(HDV)4单击此处添加段落文字内容戊型肝炎病毒(HEV)5病毒性肝炎(病原学）第6页/共132页病毒性肝炎(病原学）1HAV：属于小RNA病毒科的嗜肝病毒属感染后在肝脏内复制,随胆汁经肠道排出HAVHEV

HBVHCVHDV第7页/共132页病毒不引起细胞病变，粪便排出HAV的抵抗力耐酸碱、耐低温对热和紫外线敏感病毒性肝炎(病原学）第8页/共132页HAV感染人的只有一个血清型，但是它有7个基因型人体被感染后可产生2种抗体特异性IgM：近期感染的标志（早期诊断）特异性IgG：既往感染的标志，可长期存在，有的甚至是终生HAVHEV

HBVHCVHDV病毒性肝炎(病原学）第9页/共132页属嗜肝DNA1963年澳抗1970年daneHAVHEV

HBVHCVHDV病毒性肝炎(病原学）第10页/共132页外衣壳由脂质双层与蛋白质组成HBsAg无传染性，有抗原性核心部分是病毒复制的主体，具有传染性42nm22nmHBsAgHBcAgDNA100NMDNA-P病毒性肝炎(病原学）第11页/共132页HBsAg

HBsAg有免疫性，无传染性，是感染的标志感染后1-2周可阳性

HBsAg可见于体液和分泌物种，也可见于唾液、精液乳汁中抗-HBs

保护性抗体，出现在HBsAg消失后病毒性肝炎(病原学）第12页/共132页HBcAg

HBV复制的标志，血清中检测不出

抗-HBcIgM

病毒复制，急性期和慢性肝炎急性发作抗-HBcIgG

低滴度-既往感染高滴度-病毒复制病毒性肝炎(病原学）第13页/共132页HBeAg

阳性病毒复制传染性强

HBeAg(-)、抗-HBeA(+)、HBVDNA(-)：病毒复制减少或停止HBeAg(-)、抗-HBeA(+)、HBVDNA(+)

病毒发生变异病毒仍在复制、仍有传染性病毒性肝炎(病原学）第14页/共132页病毒性肝炎(病原学）

HBV的抵抗力

强

能耐受60℃,4h;

一般浓度的消毒剂血清中30℃∽32℃,保存6个月

低温-20℃可保存15年

耐干燥、紫外线

煮沸10分、高压蒸气消毒第15页/共132页●属黄病毒科，RNA病毒，6个主要的基因型我国是1b型●抵抗力较强，易变，不易被机体清除。●

1000C，5分钟；600C，10小时;10%∽20氯仿;1‰

甲醛6小时高压蒸汽和紫外线照射可灭活病毒病毒性肝炎(病原学）HAVHEV

HBVHCVHDV第16页/共132页HCVAg

血清中含量很低，不易检出

HCVAb

不是保护性抗体，是感染的标志病毒性肝炎(病原学）第17页/共132页4丁型肝炎病毒缺陷病毒，位于细胞核内，外壳HBsAg

环形单股RNA病毒依赖HBV和其他嗜肝病毒才能复制HAVHEV

HBVHCVHDV病毒性肝炎(病原学）第18页/共132页为无包膜的RNA病毒，主要在肝脏内复制，经胆道随粪便排出早期在感染者的粪便和血液中存在在碱性环境中稳定，对热氯仿敏感HAVHEV

HBVHCVHDV病毒性肝炎(病原学）第19页/共132页RNA病毒：HAVHCVHDVHEVDNA病毒：HBV有缺陷无包膜第20页/共132页病原学流行病学临床表现治疗要点预防护理要点第21页/共132页流行病学

流行特点：1.甲型和肝戊型的传染源：急性期病人和亚临床感染者发病前2周—起病后1周排出的HAV最多传染性强多为散发性发病，也可因水和食物污染而暴发流行秋冬季多见,

易感和高发病率人群:以>6个月～学龄期（<10岁）儿童多见

戊型肝炎：儿童多为隐性感染;成人多为临床性感染;

免疫力不持久第22页/共132页2.HB、HC.、HD

传染源：急性、慢性患者和病原携带第23页/共132页传播途径1.甲型和戊型肝炎以消化道为主日常生活接触散发性发病（最常见的传播方式）水源和食物污染爆发流行水源污染（戊型肝肝炎）食物污染（甲型肝炎）第24页/共132页2.乙型、丙型和丁型肝炎(1)血液传播：是我国目前主要的传播途径第25页/共132页(2)日常生活密切接触：是次要的传播途径，通过各种体液排出体外公用牙刷和剃刀、纹身、文眉中的微量污血(3)母婴传播：是导致婴幼儿感染的主要途径宫内感染、围产期感染和分娩后感染第26页/共132页医源性传播：被HBV污染的医疗器械（如手术刀、牙钻、内窥镜、腹腔镜等）均可传播HBV。第27页/共132页（三）人群易感性甲型肝炎主要发生于儿童及青少年。婴儿在出生后3个月内血清中抗-HAV约60%呈阳性，主要是从母体中被动获得。6个月后抗-HAV迅速下降。我国成人中抗-HAV阳性率达80%，感染后可获得持久免疫力第28页/共132页乙型肝炎以婴幼儿、青少年多见，新生儿不具备来自母体的抗体而易感，随着年龄的增长易感性会降低丙型肝炎：对各年龄组普遍易感戊型肝炎：青壮年多见，感染后免疫力不持久，孕妇感染后病情重，病死率高第29页/共132页甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎戊型肝炎好发年龄段主要儿童其次青少年婴幼儿、青少年多见，随着年龄的增长，易感性降低各个年龄组青壮年是否从母体中获得抗体从母体中获得抗体，6个月后抗体迅速下降通常不具备来自母体的抗体未发现有保护性抗体流行特征有明显季节性秋冬为发病高峰主要流行于发展中国家无明显季节性以散发为主有家庭聚集现象无明显季节性以散发为主多发生于雨季或洪水后，以亚洲和非洲多见第30页/共132页病毒性肝炎发病机制HA—免疫损伤粪便最大排毒期在ALT升高之前细胞培养HAV不出现细胞病变血和肾出现CIC，补体下降第31页/共132页HB—免疫损伤

HBV不直接引起受感染的肝细胞损伤免疫损伤的程度和临床的病程有关抗-HBs可以清除病毒细胞毒T细胞介导的细胞免疫反应清除受感染的肝细胞第32页/共132页病原体临床表现转归机体免疫功能正常大多数被清除急性感染过程痊愈免疫耐受机体免疫功能↓机体免疫功能超强难以清除急性期感染症状无临床症状无症状携带慢性肝炎，肝硬化重型肝炎可能肝细胞病变主要取决于机体的免疫状况，即机体在清除HBV的过程中可造成肝细胞损伤。乙型肝炎的发病机制第33页/共132页发病机制HC-免疫损伤

HCV也可以直接引起肝细胞受损感染后易转为慢性第34页/共132页病理改变肝细胞变性肝细胞坏死炎性细胞浸润肝细胞再生（和其它的病原体感染不同的地方）纤维化以肝损害为主，主要表现弥漫性肝细胞变性坏死伴有不同程度的炎性细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。第35页/共132页病理改变急性肝炎（变性为主）肝脏肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，局灶性坏死与肝细胞再生，汇管区有炎性细胞浸润慢性肝炎肝细胞变性、啐屑样及桥状坏死，肝小叶及汇管区胶原及纤维组织增生，肝细胞再生结节现成急性重型病毒性肝炎肝脏缩小、大量肝细胞坏死、网状纤维支架塌陷及肝细胞、胆小管胆汁淤积无纤维组织增生亚急性重型肝炎在急性重型基础上有肝细胞的再生、胶原及纤维组织增生、一级再生结节的形成瘀胆型肝炎有急性肝炎病变外，可见肝细胞内胆色素潴留、毛细血管内胆栓形成、汇管区水肿和胆小管扩张第36页/共132页病原学流行病学临床表现治疗要点预防护理要点第37页/共132页潜伏期甲型肝炎15~45d（平均30d）乙型肝炎30d~180d（平均70d）丙型肝炎15d~150d（平均50日）丁型肝炎10d~70d（平均40d）戊型肝炎2~9周（平均6周）临床表现第38页/共132页分类急性肝炎（黄疸和无黄疸型）慢性肝炎（轻度、中度、重度）重型肝炎（急性重型、亚急性重型、慢性重型肝炎）瘀胆型肝炎肝炎肝硬化（活动性、静止性肝硬化）第39页/共132页第40页/共132页第41页/共132页1.急性黄疸型肝炎的临床表现①黄疸前期：本期持续1~21日，平均5~7日。

HA和HE急性发病，多伴有发热

HB和HC发病隐匿一般感染中毒症状期末出现尿色加深（唯一的特点）

第42页/共132页

②黄疸期◊◊(2-6周):

黄疸加深，约2周达高峰黄疸前期症状缓解

体检常见肝大，质地软，有压痛叩击痛部分轻度脾大第43页/共132页③恢复期（平均持续4周）黄疸逐渐消退症状减轻肝脾回缩肝功能逐渐恢复正常

10%左右的HB和50%以上的HC将转为慢性肝炎第44页/共132页

慢性肝炎

在五型肝炎病毒中只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎•

肝炎症状持续或反复发作病程超过6个月者•

病情轻重不一,可分为轻、中、重度

第45页/共132页1.轻度：反复出现疲乏、消化道症状、肝区不适等症状，肝脾轻度肿大，肝功能1-2项异常2.中度：病程超过半年，消化道症状和神经症状明显，肝大，进行性脾大，肝功能持续异常，血浆蛋白改变3.重度：有明显或持续的乏力、纳差、腹胀、慢性肝病体征明显第46页/共132页第47页/共132页（三）重型肝炎

发生率为0.2%~0.5%，各型肝炎都可引起，是病毒性肝炎中最严重的一种类型，病死率高，但HAV和HEV感染导致的重型肝炎较少见。

第48页/共132页（1）急性重型肝炎

亦称暴发型肝炎常有劳累、嗜酒、妊娠、服用损害肝脏药物、合并感染等诱因，以急性黄疸肝炎起病，起病10d内病情迅速加重①黄疸迅速加深，呈“酶—胆分离”②肝脏进行性缩小，肝臭③有出血倾向，凝血酶原活动度﹤40%④中毒性鼓肠，腹水迅速增多⑤不同程度的肝性脑病，早期表现为嗜睡、性格改变、烦躁和谵妄，后期表现为不同程度的昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿和脑疝等，体检可见扑翼样震颤。

⑥急性肾功能衰竭：少尿、无尿，血尿素氮增高，病程一般不超过3周。第49页/共132页（2）亚急性重型肝炎

亦称亚急性肝坏死起病15d至24周出现急性重症肝炎的症状，，易转化为肝硬化，病程可达3周—数月，一旦出现肝肾综合症，预后差。第50页/共132页3）慢性重型肝炎在慢性肝炎或肝硬化的基础上发生的重型肝炎，同时有慢性肝病的症状、体征和实验室检查的改变及重型肝炎的临床表现，预后差，病死率高第51页/共132页（四）淤胆型肝炎亦称毛细胆管型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状较轻。主要表现为肝内淤胆，巩膜、皮肤黄染，皮肤瘙痒，粪便颜色变浅，肝肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主。大多预后良好。少数发展为胆汁性肝硬化。

第52页/共132页（五）肝炎肝硬化

根据病情分为活动性与静止性两型。

（1）活动性肝硬化

（2）静止性肝硬化

有慢性肝炎活动的表现，如疲乏、恶心、纳差、黄疸，伴腹壁静脉曲张、腹水、肝脏缩小质地变硬、脾脏增大等表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。

无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。

根据肝组织病理及临床表现分为代偿性和失代偿性两型。第53页/共132页

病毒性肝炎的临床表现

•

各型肝炎病毒引起的急性肝炎临床特点

•

甲、戊型急性肝炎:①起病相对较急,有明显发热等感染症状②急性黄疸型肝炎相对较多,戊型肝炎黄疸较深,病情较重,特别是妊娠后期和老年人③不转化为慢性肝炎

•

乙、丙、丁型急性肝炎①起病相对较慢,无明显发热等感染症状②黄疸发生率相对较低③可转化为慢性第54页/共132页

各型肝炎临床转归急性肝炎•

急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈,无慢性化,个别可转化为重型肝炎,或遗留肝炎后高胆红素血症.妊娠后期合并急性戊型病毒性肝炎病死率高,10%∽20%,最高达39%

•

急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多种临床转归:

痊愈、慢性肝炎、重型肝炎第55页/共132页

各型肝炎临床转归慢性肝炎病毒感染:

•

无症状或临床诊断为慢性轻度肝炎，无反复炎症活动者,预后良好,一般不会发展至肝硬化

•

反复炎症活动的中度以上慢性肝炎患者小部份(30%)

可发展至肝硬化和肝癌(15%)重型肝炎:

预后差,病死率达70%以上淤胆型肝炎:

预后良好,慢性者可至胆汁性肝硬化

第56页/共132页

实验室检查肝功能检查

1AST/ALT:

•

临床上判断肝功能损害最敏感、最常用的指标.与肝坏死的严重程度不成正比

•

AST/ALT增加,说明肝脏病变较明显,或有慢性肝炎肝硬化.

血清酶急性肝炎黄疸出现前3周开始↑，黄疸消退后开始↓慢性肝炎肝硬化可持续或反复↑，AST/ALT﹥1,比值越大预后越差重型肝炎ALT随黄疸加深反而下降，呈“酶—胆分离”提示肝细胞大量坏死第57页/共132页2.血清蛋白

•

肝功能损害，肝脏合成白蛋白减少同时因较多的抗原物质进入血液刺激免疫系统白蛋白(A)降低,球蛋白(G)增加,A/G倒置,见于慢性肝炎肝硬化.●血清白蛋白:

降低程度与肝功能衰竭程度成正比第58页/共132页

3.血清和尿胆红素

•

血清总胆红素:

血总胆红素(TBIL)升高代表肝细胞有坏死,其升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比,重型肝炎患者TBIL≥171μmol/L.

•

黄疸型肝炎：总胆红素，直接间接、尿胆原和尿胆红素均↑

•淤胆型肝炎直接胆红素、尿胆红素增高为主，尿胆原减少或阴性

第59页/共132页●血清胆红素:

肝细胞性黄疸时血总胆红素(TBIL)升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比，黄疸越深预后越差

●凝血酶原活动度(PTA):

降低程度与肝细胞坏死严重程度相关.PTA﹤40%，提示肝功能严重受损。

PTA越低，预后越差

第60页/共132页（二）肝炎病毒标志物检测1.甲型肝炎抗-HAVIgM（+）表示近期感染抗-HAVIgG（+）表示已产生了免疫力是一种保护性抗体，一般在感染后3~12周出现，至6个月时达高峰...

第61页/共132页2.乙型肝炎血清标志物临床意义乙肝表面抗原（HBsAg）为已经感染病毒的标志，并不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱；如无临床表现，肝功能正常HbsAg持续6个月阳性为慢性乙肝病毒携带乙肝表面抗体（HbsAb）为保护性抗体标志，是是否康复或是否有抵抗力的主要标志。乙肝疫苗接种者，若仅此项阳性，应视为乙肝疫苗接种后正常现象；乙肝e抗原（HbeAg）为病毒复制标志。持续阳性3个月以上则有慢性化倾向；乙肝e抗体（HbeAb）为病毒复制停止标志。病毒复制减少，传染性较弱，但并非完全没有传染性；乙肝核心抗原（HbcAg）一般方法不易检出，阳性表示病毒呈复制状态，有传染性乙肝核心抗体（HbcAb）核心抗体IgG阳性表示过去感染或近期地水平感染；高滴度核心抗体IgM阳性提示HBV有活动性复制第62页/共132页抗-HBsAg﹤10mIU/ml时无免疫性第63页/共132页第64页/共132页第65页/共132页第66页/共132页第67页/共132页第68页/共132页第69页/共132页第70页/共132页第71页/共132页3.丙型肝炎●

血清标志物

♦

血清免疫学标志物:

抗-HCV(IgG,IgM)抗-HCV(IgM)

阳性：急性期和慢性HCV感染病毒活动期高滴度抗-HCV(IgG)

提示病毒复制活跃低滴度抗-HCV(IgG)

提示病毒处于静止状态

第72页/共132页4.丁型肝炎●

血清标志物

血清免疫学标志物:

HD-Ag（+）抗HDVIgG

第73页/共132页5.戊型肝炎●

血清标志物抗HEVIgG;抗HEVTgG

●第74页/共132页

表1

慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标

项目轻度中度重度

ALT或/或AST(IU/L)≤正常3倍＞正常3倍＞正常3倍胆红素(Bil)(μmol/L)≤34.234.3-85.5＞85.5

白蛋白(A)(g/L)≥35＜35-＞32≤32A/G≥1.4＜1.4-1.0≤1.0

电泳r球蛋白(rEP)(%)≤21＞21-＜26≥26

凝血酶原活动度(PTA)(%)＞71＜71-＞6060-40*胆碱酯酶(CHE)(U/L〗＞5400≤5400-＞4500≤4500

注：*有条件开展CHE检测的单位，可参考本项指标。第75页/共132页病原学流行病学临床表现治疗要点预防护理要点第76页/共132页

治疗原则

以足够的休息、营养为主，辅以适当的药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏的药物第77页/共132页

急性肝炎●一般治疗和对症治疗为主●适当的隔离（甲型肝炎至起病后3周；戊型肝炎至起病后2周）恢复期可逐步增加活动量●清淡易消化饮食，注意营养，适当补充维生素，选用保肝药物●恰当的对症治疗●抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素抗病毒治疗第78页/共132页慢性病毒性肝炎的治疗

●一般支持疗法（适当休息、合理饮食、心理辅导）●抗病毒为主

●保护肝细胞，减轻肝炎症状、●抗纤维化治疗第79页/共132页慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗

干扰素

用药指征：有HBV复制活跃，ALT升高的慢性乙型肝炎病人

禁忌症：TBIL正常值上限的2倍，失代偿性肝硬化有自身免疫性疾病有重要器官病变（严重心、肾疾病；神经精神异常等）

不良反应：较多第80页/共132页拉米夫定（Lamivudine）

用法：100mgQd，疗程视疗效而定用药指征：有HBV复制活跃的慢性乙型肝炎病人相对禁忌症：有自身免疫性疾病；遗传性肝病、骨髓抑制患者有重要器官病变（严重心、肾疾病；不稳定性糖尿病、神经精神异常等）妊娠妇女不良反应：少见，用药依从性差、过早停药后复发率高，甚至病情加重第81页/共132页免疫调节剂

●

胸腺素：胸腺素：1.6mg,im，TIW24周胸腺素：100160mg/d,ivbydrip12周

●其他免疫调节剂

转移因子、特异性免疫核糖核酸、左旋米唑、猪苓多糖、香姑多糖第82页/共132页重型病毒性肝炎的治疗

采取支持,对症,促进肝细胞再生等综合治疗措施一,支持疗法:

高热量,充足维生素,高蛋白,输血浆,白蛋白和维持水电解质平衡二,对症治疗

●

肝性脑病的治疗:

氨中毒的防治:减少氨的吸收(低蛋白或无蛋白饮食,口服不吸收的抗生素,乳果糖,食醋灌肠)

降低血氨:精氨酸,鸟氨酸(雅博司)

纠正神经递质和氨基酸失衡:左旋多巴,支链氨基酸防治脑水肿:甘露醇,速尿,高渗糖等第83页/共132页●

出血的防治:输新鲜血,血小板,血浆消化道出血可用络赛克,雷尼替丁,善得定等止血药物的应用●腹水的治疗:补充白蛋白,利尿,抗感染不主张快速大量放腹水,但可腹水回收治疗●肝肾综合征的治疗:扩张肾血管,补充血容量利尿不用对肾有损害的药物必要时血液透析治疗●继发感染的防治:以抗革兰阴性细菌感染为主,或根据药敏结果选择第84页/共132页三、人工肝支持系统

血浆交换灌流胆红素吸附等生物人工肝

四、肝移植

肝细胞移植肝器官移植第85页/共132页)

淤胆型病毒性肝炎的治疗

●

一般支持,对症处理

●

必要时使用糖皮质激素第86页/共132页病原学流行病学临床表现治疗要点预防护理要点第87页/共132页

病毒性肝炎的预防经胃肠道传播的病毒性肝炎（A、E)

●早期发现,隔离和治疗病人

●切断传播途径:重要

●保护易感人群免疫球蛋白甲型肝炎病毒疫苗

接种二次,间隔6–12个月第88页/共132页

预防

经胃肠道外传播的病毒性肝炎（B,C,D)

●

控制传染源:筛选献血员,不从事有关职业

●切断传播途径:做好医疗过程中的严格消毒与隔离使用一次性医疗用品

●保护易感人群:

母婴传播的预防:HBsAg(-)：应用乙型肝炎病毒疫苗

HBsAg(+)：联合应用抗HBV高效价免疫球蛋白(HBIG)和乙型肝炎病毒疫苗

暴露前的预防:乙型肝炎病毒疫苗(5-10μg;0,1,3)

暴露后的预防:联合应用HBIG和乙型肝炎病毒疫苗第89页/共132页病原学流行病学临床表现治疗要点预防护理要点第90页/共132页常见的护理诊断及医护合作性问题1.活动无耐力与肝功能受损、能量代谢障碍有关2.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、摄入量减少、呕吐、消化和吸收功能障碍有关3.焦虑与隔离治疗、病情反复、久治不愈、担心预后等有关4.潜在并发症出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合症第91页/共132页护理措施（一）一般护理1.休息与隔离急性肝炎在发病1个月内慢性肝炎：根据病情和肝功能状况重型肝炎绝对卧床休息，做好口腔和皮肤护理第92页/共132页饮食护理改善病人的营养状况，促进肝细胞再生和修复，有利于肝功能恢复。各型肝炎病人均戒烟和禁酒：第93页/共132页急性期病人：清淡、易消化、维生素丰富的可口饮食慢性肝炎病人：适当的高蛋白、高热量、高维生素且易消化的食物。重症肝炎：低脂、低盐、高热量、高维生素易消化的流汁或半流质饮食护理第94页/共132页（二）病情观察1.注意发热、消化道症状和黄疸程度2.有无心悸、呼吸困难等症状3.了解腹水消长情况4.观察有无皮肤粘膜出血5.密切监测生命体征6.及时发现并发症7.重型肝炎和肝衰竭病人严格记录24小时出入量第95页/共132页（三）用药护理1.注射干扰素2·4小时候后出现发热、头痛、面色潮红全身乏力、肌肉酸痛等“流感样综合症”，体温常随剂量增大为升高，反应随治疗次数增加而减轻措施：做好解释，鼓励病人多饮水，卧床休息，必要时按医嘱对症处理2.因干扰素有骨髓抑制作用，应定时检测肝功能和血常规，出现粒细胞减少和血小板减少要及时报告3.用药过程中部分病人可能会出现恶心、呕吐、食欲减退、ALT升高等症状，一般不需要停药，治疗结束后症状可逐好转4.大剂量皮下注射室，少数病人会出现局部触痛性红斑一般2—3填可自行消失5.用药时可适当增加溶媒的量，并缓慢推注以减轻或避免药物的不良反应第96页/共132页拉米夫定注意停药反跳及骨髓抑制等现象第97页/共132页（四）心理护理1.缺乏基本知识的病人：有要针对性的介绍基本的相关知识、预后隔离意义及主要的治疗护理措施，指导病人看有关肝病的科普书2.有抑郁感的病人：应增加与别人交谈的时间，随时了解被的心理活动，以热情友好诚恳的态度鼓励别人说出所关心的问题并耐心解答3.有消极悲观情绪的病人：要理解病人的处境，多与病人沟通，进行心理疏导和劝解，还可以与家属联系和家属一起安慰病人，使其保持生活和心理上的愉快第98页/共132页（五）健康教育疾病知识宣教1.疾病的病因、传播途径、临床表现和转归2.各项检查和治疗的目的和意义3.强调急性肝炎彻底治愈的重要性及早期隔离的必要性4.保持空气流通，减少陪护和探视，以避免交叉感染第99页/共132页2.心理指导创建整洁、舒适的修养环境；正确对待疾病‘消除不良情绪；指导病人保持豁达、乐观的心情，说明调节和稳定情绪有助于病情的康复和缓解第100页/共132页3.休息与饮食指导①说明休息对肝炎的重要性，病人应按要求适当休息，注意劳逸结合，规律的生活有利于疾病的康复②向病人和家属讲解合理饮食的意义和原则，切实遵循饮食计划，避免长期高热量、高脂肪饮食③应尽量避免劳累、营养不良、吸烟、饮酒、暴饮暴食、不合理用药、感染、情绪不稳等因素，以免肝炎复发和表情加重第101页/共132页4.观察病情指导使家属给予病人关心和照顾的同时，能及早识别病情变化，如注意病人有无性格、行为改变和出血倾向等；配合观察生命体征、神志、24小时尿量变化；慢性肝炎病人和无症状病毒携带者应定期检测各项传染性指标，有出血倾向或精神症状应及时就医第102页/共132页5.行为指导指导病人及家属进行家庭护理和自我保健①学会采取适当的家庭隔离措施，避免肝炎病毒重叠感染或感染他人如采用家庭分餐制，病人有专用的日常生活用具并定时消毒，病人的分泌物、排泄物可用3%漂白粉消毒后弃去，照顾或解触病人后用肥皂和流动水洗手②按要求指导病人和家属做好皮肤护理，如皮肤瘙痒时，应及时修剪指甲，以防止皮肤破损；有出血倾向时应注意避免碰撞、损伤，不用手挖鼻、用牙签剔牙，不用硬牙刷刷牙，以免诱发出血等第103页/共132页③对家中密切接触者如乙型肝炎表面抗原和乙型肝炎表面抗体阴性时，鼓励及早预防接种④对慢性无症状乙肝病毒携带者应做好健康指导，如正确对待疾病，坚持正常的学习和工作，提高机体免疫力禁烟酒，定期随访；养成良好的卫生习惯，防止血液、唾液、分泌物及排泄物等污染环境；适当隔离，禁止献血和从事饮食、水管、托幼工作第104页/共132页6.用药指导①按医嘱用药时，想不如详细介绍药物的目的、名称剂量、给药间和方法，教会其观察疗效和不良反应；避免乱用药物或使用苯巴比妥、磺胺类、抗结核等药物，以免加重肝脏负担和肝功能损害②抗病毒药物必须在医师的指导、监督下才能应用，病人不得擅自加量或停药；对应用干扰素者，鼓励多饮水，想病人说明药物的作用，以及可能出现的副作用，解释定期检测肝功能和血常规的目的和重要性③对于ALT正常、无症状的慢性病毒携带者，无论有无病毒复制指标，一般不主张抗病毒治疗或擅自服药第105页/共132页护理评价①病人能简单描述卧床休息和合理饮食的重要性②病人体力较前增强③食欲好转，能获得足够的营养④焦虑减轻或消失，病人情绪稳定⑤能掌握皮肤自我护理的方法，皮肤完整性无破损⑥能陈述隔离的目的，并切实遵守有关制度，了解预防感染的重要性及预防方法，无继发感染存在第106页/共132页THEENDTHANKYOU!第107页/共132页1、对病毒性肝炎下列哪项是正确的

A、慢性迁延型肝炎多发展为肝硬化

B、甲型肝炎无慢性带毒状态

C、慢性活动性肝炎均有乙型肝炎病毒引起

D、丙型肝炎不会发展成肝硬化

E、肝细胞癌与慢性乙型肝炎病毒感染无关2、指出下列哪种是戊型肝炎病毒主要传播途径

A、注射、输血

B、蚊虫叮咬传播

C、唾液传播

D、垂直传播

E、粪、口传播BE第108页/共132页3、被乙型肝炎病人血液污染针头刺破皮肤后主要宜采取

A、局部碘酒、酒精消毒

B、注射干扰素

C、注射干扰素诱生剂

D、注射胎盘球蛋白

E、注射高效价免疫血清4、对于丙型肝炎下列哪项是不正确的

A、急性丙型肝炎症状较轻

B、黄疸型患者仅占25%

C、易转为慢性肝炎

D、HCV感染主要通过输血获得

E、肝细胞癌和丙肝病毒感染无关EE第109页/共132页5、属DNA病毒是

A、甲型肝炎病毒B、乙型肝炎病毒

C、丙型肝炎病毒D、丁型肝炎病毒

E、戊型肝炎病毒6、哪型肝炎病毒属缺陷病毒

A、甲型肝炎病毒B、乙型肝炎病毒

C、丙型肝炎病毒D、丁型肝炎病毒

E、戊型肝炎病毒7、最易变异的是哪种肝炎病毒

A、甲型肝炎病毒B、乙型肝炎病毒

C、丙型肝炎病毒D、丁型肝炎病毒

E、戊型肝炎病毒BDB第110页/共132页8、曾经感染乙肝病毒指标是

A、HBsAgB、抗HBs

C、HBeAgD、抗HBeE、抗HBc9、近年来输血后肝炎主要由哪种病毒引起

A、甲型肝炎病毒B、乙型肝炎病毒

C、丙型肝炎病毒D、戊型肝炎病毒

E、丁型肝炎病毒10．对HBeAg阳性母亲所生下的新生儿行预防乙肝的免疫处理最恰当的方法是：A、丙种球蛋白B、高效价乙肝免疫球蛋白C、乙肝疫苗D、乙肝疫苗+高效价免疫球蛋白E、乙肝疫苗+丙种球蛋白ECD第111页/共132页11．针对HBV的特异性抗体中具有免疫保护作用的抗体是：

A、抗HBsB、抗HBcC、抗-HBeD、抗HBxE、抗PreS112．病毒性肝炎的临床经过，下列哪项是错误的：

A、甲型肝炎少见为慢性病程B、乙型肝炎易呈慢性病程

C、丁型肝炎少见慢性病程D、丙型肝炎易呈慢性病程

E、戊型肝炎多呈急性病13．急性病毒性肝炎早期最主要的治疗措施是

A．卧床休息B．保肝药物

C．免疫制剂D．抗病毒药物E．维生素类药物第112页/共132页14．下列哪一种生物制品可作为乙型肝炎的人工被动免疫

A．抗毒素B．丙种球蛋白

C．胎盘球蛋白D．乙型肝炎疫苗

E．特异性高价乙肝免疫球蛋白15.下列哪项不是慢性乙型肝炎常见体征：（

）

A、肝病面容B、肝掌

C、蜘蛛痣D、杵状指

16.慢性肝炎是指肝功能异常多长时间，伴有HBsAg阳性者

A、4月B、9月

C、6月D、1年

第113页/共132页17、下列描述哪项是错误的：（

）

A、甲型肝炎病毒主要经消化道传播

B、甲型肝炎病毒属于微小RNA病毒科中的肝RNA病毒属

C、急性甲型肝炎易发展为慢性肝炎

D、人类对HAV普遍易感，感染治愈后可产生持久免疫力

18、主要经粪一口途径传播的肝炎病毒为：（

）

A、HBVB、HAV+HEV

C、HAV+HCVD、HCV

第114页/共132页19、主要经肠道外途径传播的肝炎病毒为：（

）

A、HBVB、HAV+HEV

C、HAV+HCVD、HBV+HCV+HDV

20、关于重型肝炎描述下列哪项为正确：（

）

A、重型肝炎凝血酶原活动度(PTA)多大于40%

B、慢性重型肝炎是发生在慢性肝炎或肝硬化基础上的亚急性肝坏死

C、重型肝炎出现ALT快速下降、胆红素快速上升为病情好转的表现

D、重型肝炎分为急性、亚急性、慢性重性肝炎和肝性脑病

第115页/共132页21、下列哪项描述是错误的：（

）

A、ALT/AST大于1.0提示肝细胞损伤严重

B、ALT是目前临床上反映肝功能最常用指标

C、酶胆分离现象是指ALT快速下降、胆红素快速上升

D、AST/ALT大于1.0提示肝功能损伤严重

22、乙型肝炎病毒活动复制的指标为：（

）

A、血清HBVDNA,HBeAgB、血清抗-HbcIgM

C、肝内HBcAgD、以上全对

第116页/共132页23、关于乙型肝炎下列哪项描述是错误的：（

）

A、HBV经煮沸10分钟可被灭活

B、我国为乙型肝炎的高度流行区域

C、乙型肝炎传染源是急性和慢性病人及携带者

D、急性乙肝患者作为乙型肝炎传染源的意义最大

24、关于戊型肝炎下列哪项是正确的：（

）

A、抗HEV1gM阳性可确诊

B、HEV是单股正链DNA病毒

C、戊型肝炎主经血液途径传播

D、戊型肝炎隐性感染者无传染性

第117页/共132页25、关于抗-HBs与抗-HBc，下列哪一项是正确的：（）

A、两者均为自身抗体

B、两者均为保护性抗体

C、抗-HBs为保护性抗体，抗-HBc。不是保护性抗体

D、抗-HBs不是保护性抗体，抗一HBc为保护性抗体

26、关于丙型肝炎下列哪项是错误的：（

）

A、血清HCVRNA阳性可诊断丙型肝炎

B、丙型肝炎是经肠道外途径传播的

C、人类对HCV普遍易感

D、急性丙型肝炎进展为慢性肝炎机率为10%左右

第118页/共132页27、病毒性肝炎传染源管理包括：（

）

A、对病人早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗，急性病人住院隔离治疗

B、慢性病人、携带者应养成良好卫生习惯，防止经体液、血液传染他人

C、对从事饮食、饮水、托幼学行业的人群应加强管理，发现病人应调离工作岗位，对携带者应按照