癌痛规范化治疗口袋书

癌痛规范化治疗口袋书第1页/共33页GPM-Ward癌痛规范化治疗医护口袋手册第2页/共33页GPM-Ward目1、世界卫生组织三阶梯治疗原则………………012、癌痛控制的标准………………023、癌痛评分方法…………………034、阿片类药物滴定………………065、阿片类药物的如何转换？几组重要数据……126、NCCN24小时滴定原则………187、癌痛规范化治疗注意事项……19录8、癌痛评估观察流程……………209、爆发痛观察处理流程…………2110、痛患者健康教育流程………22癌11、阿片类药物过量及中毒急救流程………23……12、阿片类类药物残余药管理流程……………2413、癌痛规范化治疗护士工作流程……………2514、关注阿片类药物的不良反应………………26第3页/共33页世界卫生组织三阶梯治疗原则按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节▲▲▲▲▲GPM-Ward-1-第4页/共33页癌痛控制的标准GPM-Ward★三个“3”原则1、数字评估法的疼痛强度<3分2、患者24小时疼痛危象次数<3（24小时内需要解救药物次数<3）3、完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内摘自孙燕《三阶梯十二年回顾展》发言稿★无痛睡眠，无痛休息，无痛活动-2-摘自刘淑俊《让中国的癌痛患者无痛》第5页/共33页数字分级法（NRS）GPM-Ward无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度中度重度-3-第6页/共33页适合儿童、老年和无法语言表达的患者GPM-Ward消炎痛缓释片-4-曲马多缓释片盐酸羟考酮缓释片硫酸吗啡缓释片盐酸羟考酮缓释片第7页/共33页主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰GPM-Ward中度疼痛片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位-5-第8页/共33页未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物a未使用过阿片类药物的患者GPM-Ward初始剂量疼痛评分未变或增加口服5～15mg短效硫酸吗啡或等效药物(见PAIN-E)给药60分钟后再评估疗效和不良反应后续剂量剂量增加50%～100%如果2～3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗（见PAIN-5）口服（镇痛作用60分钟达峰）疼痛评分降至4～6重复相同剂量最初24小时按照当前有效剂量按需给药疼痛评分≥4疼痛评分降至1～3见疼痛强度评分（PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）由医护人员进行静脉推注（镇痛作用15分钟达峰）或患者自控镇痛静脉给予2～5mg硫酸吗啡或等效药物（见PAIN-E）见阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗，轻度疼痛评分1～3（见PAIN-5）疼痛评分未变或增加剂量增加50%～100%给药15分钟后再评估疗效和不良反应如果2～3个剂量周期后疗效不佳，考虑后续疼痛处理和治疗（见PAIN-5）疼痛评分降至4～6重复相同剂量疼痛评分降至1～3最初24小时按照当前有效剂量按需给药见阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗，轻度疼痛评分1～3（见PAIN-5）-6-第9页/共33页阿片类药物耐受患者的疼痛处理疼痛评分未变或增加计算前24小时所需口服药物总量,给予总量的10%～20%(见PAIN-E)给药60分钟后再评估疗效和不良反应剂量增加50%～100%GPM-Ward如果2～3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗（见PAIN-5）口服（镇痛作用60分钟达峰）疼痛评分降至4～6重复相同剂量最初24小时按照当前有效剂量按需给药疼痛评分≥4疼痛评分降至1～3见疼痛强度评分（PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）由医护人员进行静脉c推注（镇痛作用15分钟达峰）或患者自控镇痛计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，并给予总量的～10%20%（见PAIN-E）见阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗，轻度疼痛评分1～3（见PAIN-5）疼痛评分未变或增加剂量增加50%～100%给药15分钟后再评估疗效和不良反应如果2～3个剂量周期后疗效不佳，考虑后续疼痛处理和治疗（见PAIN-5）疼痛评分降至4～6重复相同剂量疼痛评分降至1～3最初24小时按照当前有效剂量按需给药见阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗，轻度疼痛评分1～3（见PAIN-5）-7-第10页/共33页奥施康定为背景滴定法第1步GPM-Ward疼痛评分＞4或＝出现未控疼痛的临床指征(未达到患者的目标)阿片类药物未耐受口服奥施康定10mg*1(镇痛作用60分钟达峰)(即释部分相当于5.7～7.6mg即释吗啡)给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应-8-第11页/共33页奥施康定为背景滴定法第2步给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应VAS评分未改变或增加给予15mg速释吗啡(剂量增加50%～100%)GPM-WardVAS评分4-6分给予10mg速释吗啡(维持速释吗啡剂量)VAS≤3分2-3小时后再评估给药60分钟后再评估VAS评分未改变或增加增加50%速释吗啡剂量VAS评分4-6分维持速释吗啡剂量VAS≤3分2-3小时后再评估给药60分钟后再评估持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服24小时总结阿片药物总剂量转换为等效奥施康定，即为奥施康定全天用量-9-第12页/共33页其他阿片药物转换成奥施康定计算前24小时阿片类药物总量除以2即为OXY基础剂量，根据疼痛评分给予剂量调整GPM-WardVAS评分≥7分给予剂量增加50%～100%VAS评分4-6分给予剂量增加25%～50%VAS≤3分维持原有剂量之后以日剂量的10-20%处理爆发痛次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量-10-第13页/共33页药物滴定观察流程GPM-Ward疼痛NRS评分≥4分解释：滴定的目的、方法、重要性，取得患者配合社会心理支持、患者与家属宣教吗啡2-5mg皮下注射，或吗啡片5-10mg口服皮下30分钟、口服1小时后评定疗效，并记录于护理记录单内观察药物不良反应，对症处理用药NRS评分未变剂量增加50%-100%NRS评分降至4-6分重复相同剂量NRS降至1-3分最近24h根据当前有效量按需给药统计24h吗啡总量，转化为长效吗啡制剂给予口服阿片类制剂或芬太尼透皮贴剂其他干预措施解释药物用法、用量、观察不良反应定时评估疼痛动态情况，随时记录-11-第14页/共33页GPM-Ward阿片类药物的如何转换？几组重要数据-12-第15页/共33页止痛药简易等效镇痛剂量转换表盐酸羟考酮缓释片每日总剂量GPM-Ward羟考酮吗啡曲马多哌替啶美沙酮可待因÷÷÷÷÷÷128100.676.7芬太尼透皮贴4.2mg/72h30mg/12h8.4mg/72h60mg/12h=硫酸吗啡缓释片盐酸羟考酮15-20mg/12h缓释片30-40mg/12h参考资料：2009NCCN-13-第16页/共33页剂量滴定需熟练掌握的数据（一）GPM-Ward镇痛治疗和疼痛程度相关重度疼痛（VAS≥7）：经阿片药滴定，在24小时内止痛。中度疼痛（VAS≥4）：经阿片药滴定，在48小时内止痛。轻度疼痛（VAS≥1）：酌情用阿片药或其他药物止痛。已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成吗啡或用于滴定的工具药。OpioidToleranceandNa-14-ive第17页/共33页剂量滴定需熟练掌握的数据（二）GPM-Ward▲▲口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.5～2:1-15-第18页/共33页剂量滴定需熟练掌握的数据（三）▲▲-16-GPM-Ward吗啡的半衰期是3.5~4小时解救量（全天总量10%~20%）芬太尼贴剂18h内残留50%静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估▲▲▲▲口服60分钟时评估第19页/共33页羟考酮与芬太尼贴剂之间的剂量转换羟考酮是吗啡镇痛强度的1.5-2倍硫酸吗啡缓释片（毫克/12小时）芬太尼透皮贴剂（微克/小时）羟考酮缓释片（毫克/12小时）GPM-Ward3060255015-2030-401.2008NCCN成人癌痛临床实践指南-17-第20页/共33页NCCN24小时滴定原则GPM-Ward-18-▲▲▲疼痛评分7~10，考虑增量50%~100%疼痛评分4~6，考虑增量25%~50%疼痛评分1~3，考虑增量25%第21页/共33页癌痛规范化治疗注意事项▲▲▲▲▲▲▲▲注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用GPM-Ward复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等两个长效阿片类药物不宜联合使用芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者阿片类药物应尽早和足量使用阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理-19-第22页/共33页癌痛评估观察流程GPM-Ward入院患者首次疼痛全面评估（入院8小时内完成）开疼痛医嘱：疼痛护理、疼能等级评分床头县挂癌痛患者标识，护士站患者一览表放置癌痛患者标识轻度疼痛NRS评分1-3分中度疼痛NRS评分4-6分重度疼痛NRS评分7-10分根据医嘱用药定时疼痛评估，每天至少1次，记录于体温单参照滴定流程治疗过程记录于疼痛护理单及护理记录中参照爆发痛观察处理流程-20-疼痛稳定者，根据级别护理频次（Ⅱ级护理每周2次，Ⅲ级护理每周1次），记录患者疼痛相关情况（现服用药物、NRS评分、有无便秘、恶心等）。记录在一般护理记录单内）第23页/共33页爆发痛观察处理流程GPM-Ward第一次爆发痛处理：疼痛评分≥4分疼痛评分未变或增加根据给药方式的相应观察时间进行疼痛评分剂量增加50%-100%前24h吗啡总量×（10%-20%）疼痛评分将至4-6分重复相同剂量第二次爆发痛处理：疼痛评分≥4分疼痛评分将至1-3分当前有效剂量按需给药（前24h吗啡总量+第一次解救量）×（10%-20%）第三次爆发痛处理：疼痛评分≥4分24h内有三次以内爆发痛，下一个24h长效吗啡制剂无需调节（前24h吗啡总量+前两次解救量）×（10%-20%）第三次爆发痛处理：剂量累计同上24h内发生三次以上爆发痛，下一个24h长效吗啡制剂需调节：前24h长效吗啡总量+前24h爆发痛时所有吗啡的用量-21-第24页/共33页癌痛患者健康教育流程GPM-Ward癌痛患者入院讲述疼痛对身体影响、镇痛意义、正确评估癌痛，学会使用数字式疼痛评估量表评估自己的疼痛强度。讲解滴定的目的、方法及患者的配合方法，考核患者NRS评分方法是否掌握，说明常见阿片类药物的不良反应。药物滴定时使用长效阿片类药物时讲解该药物的用法、剂量、服药注意事项、不良反应，请患者复述。如有不清楚的地方，及时与医护人员联系癌痛控制稳定，NRS评分0-3分时出现爆发痛时每天测体温时评估患者疼痛情况，询问有无出现恶心、眩晕、便秘等不良反应，给予相应指导。安慰患者，给予解释、安抚。患者出院时-22-给予“出院药品宣教卡”并解释相关内容，对患者疑问进行解答。参照出院流程进行出院指导。第25页/共33页阿片类药物过量及中毒急救流程GPM-Ward呼吸抑制（＜8次/分）、紫绀针尖样瞳孔嗜睡乃至昏迷、皮肤湿冷严重时心动过缓、呼吸暂停、血压下降骨骼肌松驰立即停用阿片类药物吸氧心电监护开放静脉通路按医嘱给予：呼吸兴奋剂、纳络酮纳络酮0.4mg+NS10mliv，每2分钟0.5ml或者纳络酮0.8mg+NS250mlivgtt病情观察一旦呼吸状态稳定即可减少或停用纳络酮如10分钟内无效且总量达到1mg，考虑其他原因评估：呼吸、瞳孔、意识、皮肤粘膜颜色、生命体征、尿量等做好抢救记录-23-第26页/共33页阿片类类药物残余药管理流程GPM-Ward多瑞吉废贴病房回收登记本上记录西药房集中放置“大地维康”医疗处理中心统一即释吗啡片残余药片处理残余药片碾碎冲入下水道在麻方登记本上记录吗啡针残余药液处理残余药液冲入水下道在麻方登记本上记录-24-空安瓿与麻方一起送西药房集中空安瓿送至“大地维康”医疗处理中心统一粉碎处理第27页/共33页癌痛规范化治疗护士工作流程确认住院患者有癌痛GPM-Ward床位的床头悬挂癌痛标识患者一览表放置癌痛标识按“癌痛患者护理操作流程”进行疼痛护理评估实施镇痛观察记录健康教育随访正确使用止痛药止痛药毒副反应建立随访信息使用阿片类药物的患者鼓励书写疼痛日记掌握使用疼痛评估工具出院后一周、二周、一月电话随访1次-25-第28页/共33页GPM-Ward关注阿片类药物的不良反应-26-第29页/共33页阿片类药物不良反应的处理－便秘预防措施预防性用药：刺激性泻药±大便软化剂，中医药阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外肠梗阻，并治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞增加胃肠动力药或其他药物，灌肠考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量GPM-Ward专家建议：处