血管外科-颈动脉狭窄的诊疗

（

VascularSurgery）血管外科颈动脉狭窄定义颅外颈动脉狭窄性疾病：指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和/或闭塞TIA

(短暂性脑缺血发作)RIND(可逆性缺血性神经功能障碍)ischemicstroke（缺血性卒中）

临床表现体格检查颈动脉区可闻及血管杂音神经系统检查可有中风的体征眼底动脉分叉处见到微栓常伴有下肢血管搏动减弱或消失偶可发现精神和智力异常辅助检查-彩超可了解狭窄程度和形态学特征安全、简便和费用低适合筛选和随访彩超-二维纵切面彩超-血流频谱创伤相对较小使用含碘造影剂狭窄程度相对真实能显示斑块的性质不能反应血流动力学辅助检查-CTA创伤更小使用顺磁性造影剂狭窄程度易跨大不易显示斑块性质辅助检查-MRA创伤相对较大使用含碘造影剂狭窄程度真实能显示斑块的性质能显示颅内循环能观察血流速度辅助检查-DSA正常龛影偏心狭窄狭窄且管壁粗糙相对光滑DSA-病变的特点DSA-弓的形态DSA-颅内血管DSA-颅内血管大脑动脉环（Willis环）颈内动脉系和椎-基底动脉系吻合形成封闭的七边形血管环Willis环Willis环临床病史体格检查辅助检查诊断依据病变的位置病变的性质颅内循环全身情况诊断内容NASCET法狭窄度=(1—A／B)×100%ECST法狭窄度＝(1—A／C)×100%颈总动脉的狭窄程度=（D–A/D）×100%狭窄程度的测量颈动脉狭窄度测定狭窄程度判断轻度狭窄动脉内径缩小＜30%中度狭窄30%～69%重度狭窄70%～99%完全闭塞手术指征绝对指征：有症状且颈动脉狭窄度≧70％相对指征：①无症状性颈动脉狭窄度≧70％；②有症状性狭窄度处于50%～69％；③无症状性颈动脉狭窄度＜70％，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态哪些人不适合CEA①心脑血管合并症：I.充血性心力衰竭II.6周内需行开胸心脏手术；III.近期的心梗史（4周以内）；IV.不稳定的心绞痛V.对侧颈动脉阻塞；VI.继发于肌纤维发育不良的颈动脉狭窄。②特殊情况：I.对侧的喉返神经麻痹；II.颈部放疗史或颈部根治术后；III.CEA术后再狭窄；IV.外科手术难以显露的病变，颈动脉分叉位置高/锁骨平面以下的颈总动脉狭窄；V.严重的肺部疾病（COPD、FEV1＜20%）；Ⅵ.年龄＞80岁；VII.患者拒绝行CEA术。哪些人不适合做CAS颈动脉内附壁血栓形成腔内方法无法到达的病变（主动脉弓分支严重扭曲、无合适导入动脉、主动脉弓解剖特殊）严重的狭窄(>99%)血管造影禁忌证（严重的造影剂反应、慢性肾功能衰竭）严重钙化性病变，扩张困难者全身状况评价心、肺、肾等全身脏器情况其他血管床的评价（包括导入动脉情况）脑功能的评价（神经系统评价和影像学评价）判断能否行手术治疗决定适合何种手术方式出现症状者初步判断有无手术指征彩超筛选CTAMRA无狭窄有狭窄体检或于其他检查发现DSA全身状况评估无指征药物治疗有指征药物CEACAS颈动脉狭窄诊断治疗路线图手术方式颈动脉内膜剥脱术（carotidendarectomy，CEA）颈动脉支架植入术(carotidangioplastyandstent,CAS)CEACEA术CAS术CAS术CAS植入示意图非手术治疗抗血小板药物治疗他汀类药物治疗危险因素控制定期随访抗血小板治疗在症状性颈动脉狭窄患者中，抗血小板药物治疗组中风和心血管事件发生降低23%和22%阿司匹林和氯吡格雷（clopidogrel）阿司匹林50-325mg/d或氯吡格雷75mg/d拜阿司匹林100mg/d他汀类药物治疗Duplex超声随访：他汀类药物可减缓颈动脉斑块的发展阿