小儿机械通气

小儿机械通气第1页，共30页，2023年，2月20日，星期六主要内容2机械通气的目的机械通气相关概念机械通气常用参数机械通气常用模式机械通气应用原则第2页，共30页，2023年，2月20日，星期六机械通气目的3。维持合适的肺泡通气量维持有效气体交换减少呼吸肌做功雾化吸入治疗呼吸衰竭的预防性治疗第3页，共30页，2023年，2月20日，星期六机械通气的基本原理吸气相时间触发压力触发

流速触发

流量触发吸气向呼气切换呼气相呼气向吸气切换压力切换时间切换容量切换流速切换复合切换自主切换时间切换人工切换PEEP第4页，共30页，2023年，2月20日，星期六基本步骤1、是否需要上机?2、选什么样的通气方式？3、设定什么样的通气模式?4、选什么样的通气参数？5、通气参数的调节机械通气无自主呼吸有自主呼吸CMV(通气方式）AMV(通气方式）IPPV+PEEP(通气模式）

（IMV+PEEP

)SIPPV+PEEP+PS

SIMV+PEEP+PS

选择及调节参数第5页，共30页，2023年，2月20日，星期六上机前要做的准备工作1、接上电源2、接好空气、氧气到治疗带上的接口3、打开呼吸机电源开关（开机顺序为空气压缩

机-湿化器-主机，关机则相反）

4、呼吸机自检（应该提前检测好备用）5、选择呼吸机模式6、调节各参数（PIP、PEEP、RR、I:E、FiO2

、触发灵敏度等）

7、接上模肺—工作正常—接上病人第6页，共30页，2023年，2月20日，星期六机械通气相关概念--触发(Trigger)7触发就是引起呼吸机开始通气的诱发因素，由什么来启动通气？呼气向吸气如何转换？患者？机器？一般包括：压力触发流速触发时间触发压力触发流量触发第7页，共30页，2023年，2月20日，星期六8机械通气相关概念—切换切换就是通气由什么来终止？吸气向呼气如何转换？包括

压力切换

容量切换时间切换流速切换第8页，共30页，2023年，2月20日，星期六机械通气相关概念—顺应性顺应性（Compliance）：单位压力的改变引起的容量的改变，即△P/△V。第9页，共30页，2023年，2月20日，星期六机械通气相关概念—气体陷闭第10页，共30页，2023年，2月20日，星期六机械通气相关概念—auto-PEEP及PEEP11PEEP即呼气结束气道压力未降至零PEEP的作用:克服内源性PEEP(设置值为PEEPi的80%.);是呼气结束维持肺泡开放的压力;增加气体交换面积FRC.Auto-PEEP/PEEPi：内源性呼气末正压在新生儿,幼婴儿和45岁以上正常人平卧位时为3.0cmH2O；临床上医源性PEEP=所测PEEPi×0.8.如此即打开过早关闭的小气道而又不增加肺容积.第11页，共30页，2023年，2月20日，星期六机械通气相关概念—死腔死腔（Deadspace)是指不参与交换的那部分气体，包括解剖死腔和机械死腔第12页，共30页，2023年，2月20日，星期六呼吸机常用参数

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吸入氧浓度（FiO2）

先用高浓度氧（0.7~1.0）以便迅速纠正低氧血症，逐渐降到0.6~0.4以下防止氧中毒。严重ARDS使用高浓度氧仍不能纠正低氧血症时，应综合调节FiO2和PEEP，既要防止氧中毒，亦应避免气压伤新生儿用氧需要注意，特别是早产儿，要保持PaO2在60～90mmHg，氧浓度不能过高第13页，共30页，2023年，2月20日，星期六常用呼吸参数的设置

潮气量（TidalVolume，VT）：

压力限制通气模式不能设定VT，在一定范围内VT随PIP增加而增加，当PIP设定高而气体流速低时，气道压力低于PIP，呈抛物线形时计算的VT与实际VT接近容量限制通气模式生理潮气量为6～8ml/kg，考虑机械死腔和漏气因素潮气量可以设到8～10ml/kg第14页，共30页，2023年，2月20日，星期六常用呼吸参数的设置15触发灵敏度（Trigger）PawtInsp.-FlowtPTP=PressureTimeProduct0,2mbarpressuredifferenceTGtriggerworkofbreathing种类：压力触发，流速触发调节范围：0.2—15.0L/min斜率(Ramp,FlowAcc)表示达到所设置压力的时间初始设置：0.2秒调节范围：0.02—2.0秒第15页，共30页，2023年，2月20日，星期六常用呼吸参数的设置--PIPPIP（气道峰压）：机械通气时气道最高压力根据气道阻力和肺的顺应性来设定；原则：由低到高，每个台阶1~2cmH2O，最佳值是既要使肺泡打开，又要减少大流速气流对肺的强烈冲击以及过高压力所造成的气压伤；肺内轻度病变时新生儿15~18，儿童20~25；重度病变时新生儿20~25，儿童25~30，必要时可超过30cmH2O。驱动压：PIP-PEEP，与潮气量关系大，可先从10~15开始第16页，共30页，2023年，2月20日，星期六压力参数--PEEP呼气末正压(PEEP)：主要作用是增加肺泡内压和功能残气量，促进氧气向血液内弥散。低水平：2-3cmH2O

中水平：4-7cmH2O

高水平：8-15cmH2O当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少1-2毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。第17页，共30页，2023年，2月20日，星期六压力参数--MAP是决定氧合作用的因素，与吸气流速、吸气峰压、吸呼比、PEEP等有关；应尽可能地低，＞15cmH2O时发生肺损伤和心脏压迫的可能性明显增高；无需设置，由呼吸机自动计算出来，但要时时关注。第18页，共30页，2023年，2月20日，星期六时间参数通气频率：不宜过快，以避免肺内气体陷闭和产生内源性PEEP。一般新生儿30~40，婴儿及小儿20~30，年长儿16~20bpm。吸气时间及吸呼比：新生儿0.5~0.6，婴幼儿0.7~0.8，年长儿1.0~1.2，成人0.5~1.5秒，临床上实际设置值偏低；吸呼比通常1:2~1:1.5，要考虑呼吸和循环两方面，既要使吸气在肺内分布均匀，肺泡气能充分排出，又不要增加心脏负担。反比通气很少用。第19页，共30页，2023年，2月20日，星期六触发灵敏度用来决定呼吸机对患儿自主呼吸的反应；指在该触发水平上，呼吸机能为患者自主呼吸所触发，降低灵敏度，则患儿需要作出较大的努力来触发一次呼吸。如果灵敏度太敏感，患者很容易触发，易造成通气过度。压力触发一般1~2cmH2O，容量触发一般0.5~2L/min第20页，共30页，2023年，2月20日，星期六报警参数设置压力限制：PIP的设置为±5~10，PEEP一般设置在低于PEEP水平2~5cmH2O，低PEEP报警多说明有漏气可能。窒息报警、低潮气量报警、低分钟通气量报警、其它报警第21页，共30页，2023年，2月20日，星期六常用呼吸机模式—VCV和PCVVＣＶ（容量控制通气）ＰＣＶ（压力控制通气）：用于无自主呼吸或自主呼吸极度浅快、呼吸功明显增加、通气效率差的患者，以及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者ＶＣＶ病人既不能吸也不能呼气ＰＣＶ病人能吸气但不能呼气第22页，共30页，2023年，2月20日，星期六常用呼吸机模式—VCV和PCVVCV和PCV对肺泡充气的差别PCV因系定压型,压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气,而使肺内分流获得改善.VCV对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤.第23页，共30页，2023年，2月20日，星期六常用呼吸机模式—Ａ／ＣＭＶ是控制通气与辅助通气的结合当自主呼吸频率低于后备频率，启动控制通气当自主呼吸频率高于后备频率，启动辅助通气保证患者最基本的每分通气量第24页，共30页，2023年，2月20日，星期六常用呼吸机模式—IMV和SIMVIMV（间歇指令通气）和SIMV（同步间歇指令通气）ＳＩＭＶ特点：1.触发窗期内自主呼吸达到触发阈(标准)即同步指令通气.2.触发窗期外自主呼吸达到触发阈(标准)只有压力支持(PS)通气.3.过了触发窗期和呼吸周期呼吸机强制输送一次呼吸即指令通气.第25页，共30页，2023年，2月20日，星期六常用呼吸机模式—MMVMMV（分钟指令通气）以MV为目标,设置VT，f，决定MVMMV=MVs+MVm=MVs+VTm×f模式自动转换：自主呼吸不足时，机械通气进行补充；当自主呼吸足够后，机控通气自动停止。实现了从SIMV－>PSV的自动转换。第26页，共30页，2023年，2月20日，星期六常用呼吸机模式—ＰＳＶＰＳＶ（压力支持通气）：患者吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏；同步性能良好，PIP和Pmean较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。

PSV只能在自主呼吸基础上才能启动,须预置吸气触发灵敏度和压力支持水平,尚须调节压力上升时间和呼气灵敏度(以便与自主呼