儿童雾化吸人治疗的临床应用

一、雾化吸入疗法原理雾化吸入疗法是利用气体射流原理，将水滴撞击的微小雾滴悬浮于气体中，使药物以气溶胶的形式输出，随呼吸气流进入体内，由于气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效。现在是1页\一共有38页\编辑于星期五雾粒直径μm雾粒在气道内的沉积部位>100不能进入气道100~10口腔10~5鼻咽腔5~2传导气道2~1肺泡<1不能沉积被呼出注：直径1~5μm的药雾微粒最为适宜，>5μm的微粒绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内；而<0.5～1μm的微粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时，90％药雾微粒又可随呼气而排出体外。现在是2页\一共有38页\编辑于星期五二、雾化吸入疗法特点雾化吸入疗法直接作用于病变部位，与口服法相比具有用药剂量小、见效快、副作用少和使用方便等优点且疗效显著，呼吸道局部药物浓度高，患者只需被动配合，就能保证药物的发挥，适合于任何年龄的儿童。一般雾化吸入治疗的药量仅为全身用药量的几十分之一，可避免或减少全身给药（如糖皮质激素）可能产生的潜在不良反应。现在是3页\一共有38页\编辑于星期五三、雾化吸入器种类及吸入的方法1.定量吸入器是利用手压制动、定量喷射药物微粒的递送装置。携带方便，操作简单，助推剂是氟里昂。代表：万托林气雾剂、辅舒酮气雾剂、必可酮气雾剂。现在是4页\一共有38页\编辑于星期五吸入器的种类2.干粉吸入器由于可与吸气同步，吸入效果较好，且不含氟里昂。指导患者采取正确的气雾吸入方式是很重要的。吸入气雾之后须屏气10s。若屏气不足将降低雾化吸入的效果。代表：舒利迭。现在是5页\一共有38页\编辑于星期五吸入器的种类（1）超声波雾化器是应用超声波声能，药液变成细微的气雾，由呼吸道吸入，达到治疗目的，其特点是雾量大小可以调节，雾滴小而均匀（直径在5~10μm)，多沉积在鼻咽腔，但超声雾化的气雾水粒密度大、有效颗粒少，使气道阻力增加，且超声雾化器的高频还可以转化成热能，使药液浓缩，影响临床疗效。

近年来在下气道的吸入治疗中应用逐渐减少3.雾化器包括各种超声波雾化器和喷射式雾化器。现在是6页\一共有38页\编辑于星期五（2）喷射式雾化器以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸入器具，其原理是高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出并形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输出。药雾微粒的大小与气流的压力和流速有关，增加气流速度可使雾化输出量增加，减小药雾微粒，缩短雾化时间，并使患儿的依从性更好。一般雾化液量3~4ml，对处于喘息发作、呼吸困难的患儿，建议以氧气作为驱动力，在雾化给药的同时提供氧气。必须强调，氧驱动雾化吸入的氧气流量以6~8L/min为宜。吸入器的种类现在是7页\一共有38页\编辑于星期五吸入器的种类现在是8页\一共有38页\编辑于星期五超声雾化/氧气雾化吸入法对比

1.

呼吸道感染性疾病患者氧疗法很重要，超声雾化吸入雾量冲力比空气中氧的流量强，吸入气体含氧量也低于正常空气中的氧，导致缺氧状态。

2

.超声雾化吸入气的湿度往往过高，降低了吸入氧的浓度，可使动脉血氧分压下降，感到胸闷气急加重。

3

.特别是慢性阻塞性肺疾病的病人肺通气及换气功能障碍时，大量超声雾化不仅影响正常氧气进入，同时不利于CO2排出。

4.

氧驱雾化吸入以O2为气源，氧流量6~8L/min，符合呼吸道感染性疾病的氧疗原则，氧气雾化吸入有雾化药液浓度高、颗粒小对生命体征干扰小、排痰效果好、不易发生刺激性呛咳反应、操作简便等优点，易于被患者接受且无任何副作用，故氧驱雾化器更适合呼吸道感染性疾病的患儿。现在是9页\一共有38页\编辑于星期五四.临床应用美国于2010年推出了对可供雾化吸入的药物及其配伍方案的指南，之后，我国也于2012年4月形成了《儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识》。为了使雾化吸入治疗达到最大的疗效，减少副反应，临床需要根据指南和《共识》规范地选择和使用儿童常见呼吸道疾病雾化吸入药物。但是，目前临床上我国药物说明书上可以雾化吸入药物的种类很少，用于儿童雾化吸入给药的专用剂型更是匮乏。很多在临床上雾化使用的药物都为注射剂型的多途径使用，并有多种药物混合雾化吸入。在这些被用于雾化的注射剂型药物中，很少有多中心临床循证医学证据，有动物实验证实雾化给药疗效优于注射途径的很少，有较长时间随访和观察其副反应的也很少。因此，许多儿童雾化吸入给药方法是经验性的，这显然已不适时宜。现在是10页\一共有38页\编辑于星期五四.临床应用1.临床常用雾化吸入药物目前临床最常用的雾化吸入药物为糖皮质激素，其次为β2-受体激动剂、抗胆碱能药物、黏液溶解剂等等。现在是11页\一共有38页\编辑于星期五四.临床应用1.1吸入型糖皮质激素（inhaledcorticosteroids，ICS）是当前治疗哮喘最有效的抗炎措施。已有大量研究证实，可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，减轻气道阻塞，控制气道炎症，降低急性发作次数和病死率。2003年起，我国《儿童支气管哮喘防治常规》和《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法。在国外，临床研究已相继证实糖皮质激素雾化吸入疗法具有良好的疗效、安全性和依从性，从而在儿科的呼吸道相关疾病（特别是过敏性疾病）领域得到普遍应用。此外，ICS也被用于治疗其他慢性呼吸道疾病，如闭塞性细支气管炎（bronchiolitisobliterative，BO）、肺间质性疾病等，但临床疗效有待进一步验证。现在是12页\一共有38页\编辑于星期五四.临床应用1.1.1作用机制

ICS的作用机制分为经典途径（基因途径）和非经典途径（非基因途径）。经典途径是指激素与细胞浆内的激素受体（简称浆受体）结合，并转运进入细胞核后影响核酸的转录而缓慢地发挥抗炎作用；非经典途径是指激素与细胞膜激素受体（简称膜受体）结合，在数分钟内就能生效。但膜受体的数量仅占受体总量的10%~25%左右，而且它的解离常数远高于浆受体的解离常数。因此强调，只有更高剂量的ICS才能有效启动数量少/亲合力弱的膜受体快速通道，从而保证疗效。由于ICS作用快，因而不仅可作为长期维持治疗，也可在哮喘等气道阻塞性疾病急性发作时与速效支气管舒张剂联合应用以快速缓解发作。目前国内已有布地奈德混悬液和丙酸倍氯米松混悬液可以用于儿童雾化吸入。现在是13页\一共有38页\编辑于星期五现在是14页\一共有38页\编辑于星期五1.1.2药理ICS吸入人体后可以通过呼吸道和消化道两条途径进入血液循环。目前所用的绝大多数ICS进入肺部后几乎不被代谢亦不灭活，最终以原型进入血液循环，其中仅有25%左右可通过肝脏首过代谢灭活，而大部分则分布于全身组织。而在吸入时留存在口咽部的ICS，绝大多数经吞咽由消化道吸收进入血液循环，部分可通过肝脏首过代谢迅速灭活，不产生全身作用。因此ICS的全身生物利用度是经呼吸道和消化道进入血液循环的总和。不同药物的首过代谢率不同，如丙酸倍氯米松的首过代谢率仅为60%~70%，而布地奈德则高达90%以上，因此布地奈德混悬液雾化吸入的临床安全性更高。布地奈德的局部抗炎效应强于丙酸倍氯米松，是地塞米松的980倍。一般而言，儿童喉部较狭小，药雾更易在咽喉部滞留，年龄越小潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少；同时，绝大多数吸入药物的代谢率均为儿童快于成人，因此儿童对ICS的清除率也高于成人。研究表明，儿童和成人吸入相同剂量的ICS后，两者的药时曲线下面积相似，因此患儿一般无需按公斤体质量计算用量。现在是15页\一共有38页\编辑于星期五1.1.3疗效雾化吸入ICS可以有效减轻气道炎症和气道高反应性，减少哮喘发作，降低哮喘病死率。吸入ICS的同时还可以联合吸入其他具有协同作用的药物，如β2RA等。联合吸入ICS+β2RA可以既抗炎又解痉，能更好地治疗哮喘、婴幼儿喘息等疾病。研究表明，口服糖皮质激素联合吸入布地奈德混悬液比单用泼尼松龙能更有效地降低哮喘的急性发作。对于雾化吸入ICS在哮喘患儿长期管理中的疗效已有多项研究。一项meta分析结果表明，与孟鲁斯特比较，ICS可使哮喘患儿发生需要使用全身激素的急性发作的风险降低17%。另一项为期52周的开放、随机、对照的多中心研究纳入202例2~4岁轻度持续性哮喘患儿，雾化吸入布地奈德混悬液可显著减少需口服激素治疗的哮喘急性发作的风险。不同雾化吸入治疗药物在肺内分布有所不同，有研究显示幼龄儿童使用布地奈德混悬液吸入治疗的临床疗效更优于其他方法吸入ICS的疗效。现在是16页\一共有38页\编辑于星期五1.1.4安全性雾化吸入ICS的不良反应很少。个别患儿使用不当可出现口腔真菌感染，通过吸药后漱口或暂时停药（1~2d）和局部抗真菌治疗即可缓解。其他还有声音嘶哑等，但停药后可自行消失。ICS的剂量因病情需要可以增加（尤其是急性期的治疗），但即使增加数倍，相对于全身糖皮质激素的应用量而言也是小而安全的，在病情缓解后，推荐以中、小剂量维持治疗。2014年版GINA指出，长期低剂量ICS（一般认为每日100～200μg）对儿童生长发育和骨骼代谢无显著影响。研究表明，与安慰剂相比，ICS长期维持治疗的全身不良反应（生长迟缓、肾上腺抑制、白内障、骨密度下降和骨折）的风险未见升高。长期雾化吸入ICS时，应及时调整药物至最小有效维持剂量以进一步提高安全性，减少全身不良反应。现在是17页\一共有38页\编辑于星期五四.临床应用1.1.5注意事项雾化吸入过程中要防止药物进入眼睛，使用面罩吸药时，在吸药前不能涂抹油性面膏，吸药后立即清洗脸部，以减少经皮肤吸收的药量。此外，在采用射流雾化时，应尽可能使用口器吸入（年幼者应使用面罩吸入器），如使用面罩则以密闭式面罩优于开放式面罩，远离面部的开放式面罩会减少吸入肺内的药雾微粒量。呼吸节律对吸入药雾微粒量亦有影响，儿童哭吵时吸气短促，药雾微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部，而且烦躁不安也使面罩不易固定，因此最好在安静状态下吸入。现在是18页\一共有38页\编辑于星期五四.临床应用

1.1.6ICS在儿童呼吸系统疾病中的应用

支气管哮喘哮喘的治疗也包括急性发作期的快速缓解治疗和非急性发作期的长期控制治疗。轻度哮喘急性发作时，在吸入速效β2RA的基础上联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（1mg）作为起始治疗，能更快速有效缓解急性期症状，起始治疗后按症状改善情况，可在4h或6h后重复给药，直到症状缓解。中重度哮喘急性发作时，相关指南推荐每20~30分钟1次，连用3次吸入速效支气管舒张剂作为第1小时起始治疗。若患儿有明显呼吸困难，血氧饱和度<92％，则应及时给氧，雾化吸入治疗应以氧气作为驱动动力。现在是19页\一共有38页\编辑于星期五四.临床应用第1小时起始治疗后根据症状缓解情况，可2~4h重复1次雾化吸入布地奈德1mg，急性期症状获得初步控制后可调至间隔6~8h用药，2~3d后逐渐过渡至间隔8~12h用药，并建议继续维持该剂量治疗至少3~5d（在门急诊）或5~7d（在住院部），然后进入长期控制治疗。ICS是目前首选的哮喘长期控制药物，可选用雾化吸入布地奈德0.5~1mg/d作为起始治疗剂量。启动起始治疗2~3个月后进行评估，如控制不良应考虑升级治疗，起始剂量为0.5mg/d的患儿可将剂量上调至1mg/d，而起始剂量为1mg/d的患儿建议加用其他控制药物如白三烯调节剂进行联合治疗。现在是20页\一共有38页\编辑于星期五四.临床应用如哮喘已达到控制建议每3个月评估1次。哮喘达到控制并维持至少3个月可考虑降级治疗，即每3个月减少ICS剂量25%~50%至最低维持剂量，对于大多数患者是安全可行的，雾化吸入布地奈德的最低维持剂量为0.25mg/d。2014版GINA指南认为如果过去6～12个月内无症状，且无任何危险因素，可考虑停用控制药物。现在是21页\一共有38页\编辑于星期五四.临床应用咳嗽变异性哮喘（CVA）CVA的本质是哮喘，确诊后应进行规范化的抗哮喘治疗（ICS、β2RA等药物）；早期和规范化使用ICS可降低CVA发展为典型哮喘的风险，但使用ICS的疗程尚无定论。临床可以应用布地奈德混悬液雾化吸入治疗<5岁CVA患儿。按其咳嗽的严重程度，分别给予布地奈德混悬液0.5~1.0mg/次，每天1~2次。CVA咳嗽的完全缓解可能需要布地奈德混悬液治疗数周，因此CVA使用布地奈德混悬液雾化吸入治疗的时间一般不少于6~8周。一项纳入了903例≤5岁CVA患儿的开放性、多中心、非干预性的国内临床研究结果显示：雾化吸入布地奈德混悬液7周，能显著改善CVA患儿的症状评分，减少支气管舒张剂的应用，患儿依从性和安全性良好，值得临床借鉴。现在是22页\一共有38页\编辑于星期五四.临床应用婴幼儿喘息引起婴幼儿时期反复喘息的原因很多，本文所指的是：已排除先天畸形、非感染直接所致者，仅针对病毒感染触发的喘息及反复喘息者，如毛细支气管炎等，<2岁为好发年龄。在婴幼儿时期的气道炎症反应中，黏液分泌增加、气道上皮细胞水肿引起气道阻塞、气道功能受阻是主要原因。

在使用β受体兴奋剂及M受体阻滞剂解除痉挛、舒张支气管的同时，吸入ICS有助于消除非特异性炎症，从而达到改善通气、恢复正常呼吸功能的目的。但应用ICS需遵守适量、有效、足疗程及规范用药的原则。现在是23页\一共有38页\编辑于星期五四.临床应用对于重度喘息患儿，应该给予布地奈德混悬液（1mg/次）和支气管舒张剂（β2RA、M受体阻滞剂）联合吸入。如病情需要可每20分钟1次，连续3次。同时给予全身糖皮质激素如注射甲基泼尼松龙1~2mg（/kg·d）或口服泼尼松龙1~2mg（/kg·d），连续1~3d。随病情缓解，药物种类及剂量不变，但雾化吸入的间隔时间可逐渐延长为4、6、8至12h。中度喘息患儿急性期时，同样给予上述联合用药，2次/d，连续2~3d。

年龄<3岁，但预测可能发展成哮喘的高危儿，需尽量争取长期布地奈德混悬液的雾化吸入，剂量从1mg/d开始，逐渐减量，每1~3个月调整一次治疗方案，直至最小有效维持量（布地奈德混悬液为0.25mg/d）。疗程个体化，酌情给予3、6、9或12个月吸入。现在是24页\一共有38页\编辑于星期五四.临床应用感染后咳嗽（PIC）PIC是儿童慢性咳嗽的常见原因之一，尤其多见于<5岁的学龄前儿童。急性呼吸道感染、咳嗽症状超过4周可考虑为PIC。PIC的发生可能与气道广泛性炎症和气道上皮完整性受到破坏有关，导致气道黏液分泌过多、气道和（或）咳嗽受体高反应性。PIC一般可自行缓解，大多在8周内症状可缓解；症状严重者可考虑短期使用ICS、白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂。雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的推荐剂量为0.5~1mg/次，使用频次依病情而定，疗程可为2~3周。用布地奈德混悬液雾化吸入治疗，可显著改善喘息、咳嗽症状，减少急性复发，改善肺功能和气道高反应性。现在是25页\一共有38页\编辑于星期五四.临床应用肺炎支原体肺炎多见于年长儿，咳嗽剧烈，肺部体征少，仅少数肺部可闻及细湿啰音及喘鸣音，肺部X线病变明显，部分患儿合并胸腔积液或出现肺外并发症。在应用大环内酯类药物治疗肺炎支原体感染的同时，给予雾化吸入ICS，可减轻气道炎症反应，促进纤毛上皮细胞功能的恢复，对减轻气道高反应和非特异性炎症能有较好的疗效。同时，吸入ICS还有助于肺炎支原体病原体的清除。对处于肺炎支原体肺炎急性期患儿，如有明显咳嗽、喘息，X线胸片肺部有明显炎症反应及肺不张，应用布地奈德混悬液0.5~1mg/次，同时联合使用支气管舒张剂雾化吸入，2次/d，用l~3周。对处于肺炎支原体感染后恢复期患儿，如有气道高反应性或X线胸片有小气道炎症病变，或肺不张未完全恢复，可以用布地奈德混悬液雾化吸入，0.5~1mg/d，1~3个月后复查。现在是26页\一共有38页\编辑于星期五四.临床应用急性喉气管支气管炎（croup）是引起儿童上气道梗阻最常见的原因，6个月~6岁儿童最易发生，临床上表现为声嘶、犬吠样咳嗽和吸气性喉鸣伴呼吸困难，其中约2%~15%的患儿需住院治疗，约0.5%~1.5%可能需要气管插管治疗。循证依据表明，吸入ICS和口服或肌注地塞米松、吸入肾上腺素对中重度croup有肯定的治疗效果。因而多数专家建议常规使用雾化吸入布地奈德混悬液治疗，并可在雾化吸入布地奈德混悬液中加入肾上腺素。ICS雾化治疗能显著减轻喉部水肿和炎症，有助于缓解病情。多数研究选择雾化吸入布地奈德混悬液的初始剂量为1~2mg，此后可每12小时雾化吸入1mg。也有研究应用2mg/次，每12小时一次，最多用4次。现在是27页\一共有38页\编辑于星期五支气管肺发育不良（BPD）是早产儿呼吸窘迫综合征治疗过程中由于支气管、肺损伤而产生的最为常见的肺部慢性疾病。BPD患儿需要长期的氧疗，并维持血氧饱和度在89%~94%。一般认为，对于应用机械通气的早产儿，全身糖皮质激素和吸入ICS可减轻因机械通气所致的气道炎症，防止BPD的发生。但基于目前的研究结果，全身激素和吸入ICS预防早产儿BPD的临床疗效尚不肯定。但考虑到ICS的不良反应明显少于全身激素，因而有必要对ICS的有效性和治疗方案进行深入探讨。尽管ICS防治BPD的疗效不确定，但2009年对德国223家儿科医院新生儿病区进行的调查显示，其中46%应用ICS预防和治疗早产儿BPD，且81%选择布地奈德混悬液。雾化吸入布地奈德混悬液防治BPD的剂量与疗程不明确，有研究采用雾化吸入布地奈德混悬液0.5mg/次，每天2次，共14d。现在是28页\一共有38页\编辑于星期五四.临床应用气管插管术中和术后

根据患儿年龄，分别于插管前30min雾化吸入布地奈德混悬液1次，拔管后每30min雾化吸入布地奈德混悬液，0.5~1mg/次，4~6次/d；依据患儿病情及拔管后喉部水肿恢复情况而定，一般气管插管术中和术后使用ICS3~5d。雾化吸入布地奈德混悬液的疗效明显优于吸入地塞米松。在雾化吸入过程中需要密切观察患儿呼吸道梗阻情况，及时调整合适的雾化吸入糖皮质激素剂量，次数及疗程，一般情况下无不良反应。现在是29页\一共有38页\编辑于星期五四.临床应用1.2支气管舒张剂

雾化吸入速效支气管舒张剂是缓解支气管痉挛的最主要治疗措施之一。a.速效β2-受体激动剂（SABA）：常用药物有沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutaline）。沙丁胺醇松弛气道平滑肌作用强，通常在5min内起效，疗效可维持4~6h，是哮喘/喘息急性发作的首选药物，也可用于预防运动性哮喘。除哮喘/喘息外，有研究显示，雾化吸入沙丁胺醇治疗早产儿慢性肺部疾病（chroniclungdisease，CLD），可降低呼吸系统阻力，改善BPD症状。特布他林起效慢于沙丁胺醇，达到最大作用时间相对较长，效果较弱。现在是30页\一共有38页\编辑于星期五四.临床应用b.短效抗胆碱能药物（SAMA）：常用药物如异丙托溴铵，其支气管舒张作用比β2-受体激动剂弱，起效也较慢，但持续时间更为长久，常作为辅助药物与β2-受体激动剂联合使用。现在是31页\一共有38页\编辑于星期五四.临床应用1.3黏液溶解剂

黏液脓栓或黏稠分泌物是气道阻塞的常见原因，并可使肺功能损害加重，诱发感染，雾化吸入袪痰药物有利于痰液排出。盐酸氨溴索（ambroxolhydrochloride）：目前注射制剂的产品说明书未推荐雾化吸入使用，但在我国有临床应用的经验报道。国外已有专用于雾化吸入的剂型。α-糜蛋白酶（chymotrypsin）：多肽酶，需超声雾化使用。目前已有临床应用报道，但有效性尚须进一步证实。乙酰半胱氨酸（acetylcysteine）：国内已有专用吸入剂型，但儿科临床应用经验有限，尚须进一步验证。现在是32页\一共有38页\编辑于星期五四.临床应用1.4抗病毒药物

毛细支气管炎80%以上由呼吸道合胞病毒感染所致，抗病毒药物的使用是常用治疗措施之一。α-干扰素：抗病毒治疗常用药物，已有临床使用经验，但尚无儿童雾化吸入推荐剂量，其有效性也需进一步证实。利巴韦林：以200μg/L气雾浓度（雾化液浓度20mg/mL）吸入11h，共用4d。由于应连续吸入，需在封闭空间进行，故不常规推荐。其适应证是明确的病毒感染。现在是33页\一共有38页\编辑于星期五四.临床应用1.5其他

中成药注射液：雾化吸入使用的临床经验及基础研究均不足，疗效的可靠性及安全性均有待验证，不常规推荐。

3%高渗盐水：国内外循证医学证据表明，3%高渗盐水能有效缩短急性毛细支气管炎患儿住院时间，有效降低毛细支气管炎患儿临床症状评分的严重度。使用方案为毛细支气管炎轻症患儿每日使