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白血病护理查房第1页/共16页白血病血液科护理查房2011年10月25日第2页/共16页基本资料
xx床,黄xx,患者男性,24岁,汉族,未婚,第3页/共16页门诊资料我院门诊(2011.10.10)血常规示WBC44.08*10^9/L,PLT8*10^9/L。第4页/共16页体格检查四肢皮肤见散在出血点及瘀斑T37.4℃R20分P86次/分BP:120/78mmHg,双侧腋窝及腹股沟可扪及浅表淋巴结肿大,月黄豆大小,边界清,活动度可,无压痛。头颅五官形态大小正常无畸形,双侧眼眶青紫,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,角膜反射存在,左侧球结膜出血,外耳道无流脓,鼻翼无煽动。唇红无发绀,咽不红,双侧扁桃体不大。右侧牙龈出血,口腔粘膜血泡。第5页/共16页现病史患者1天前无明显诱因出现四肢皮肤散在瘀斑,伴牙龈出血,无鼻出血、咯血、呕血、黑便、血尿。伴低热,无畏寒、寒战,无咳嗽、咳痰、咽痛、流涕。遂前来我院急诊科。第6页/共16页既往史
既往体健。无输血史、药物过敏史。第7页/共16页一、护理诊断1、有出血2、体温过高3、感染4、活动无耐力5、舒适的改变6、皮肤完整性受损的危险7、焦虑第8页/共16页1、有出血与血小板减少有关护理措施:1)皮肤忌抓皮肤,挖鼻孔,避免使用牙签剔牙,用软毛牙刷或棉签刷牙,防碰撞,衣着宽松,保持情绪稳定。2)注意观察出血情况:如出现头痛眼前发黑,心慌等症状时,及时通知医护人员。3)使用留置针,减少穿刺次数,与患者及患者家属沟通,其拒绝使用PICC置管术,普通穿刺后按压穿刺点10分钟以上。4)嘱患者绝对卧床休息5)嘱患者勿揉眼睛。评价:患者眼睑及球结膜出血明显消退,全身无新发出血点、牙龈已无出血。第9页/共16页2、体温过高与肿瘤热、出血吸收热(白细胞过高)、感染有关1)遵医嘱药物降温2)Q4H监测T3)多饮水,予清淡饮食。4)加强口腔护理,皮肤护理,保持皮肤及床单位清洁干燥。5)温水擦浴6)出汗多时,评估失水量,应及时报告医生,以防电解质紊乱,遵医嘱补液。评价:患者体温已于10月20号已降至38c以下,未出现电解质的混乱,10月23号体温降至正常。第10页/共16页3、感染口腔溃疡、发热1)嘱患者用苏打水含漱2)进食后漱口3)注意进清洁饮食4)口腔护理Bid评价:。10月15日口腔粘膜有破溃,未见出血。10月20号双侧口腔颊粘膜见溃疡,大小约1*2cm遵医嘱予口腔护理,现已较前有明显好转。第11页/共16页4、活动无耐力:与血小板低有关护理措施:1)卧床休息,协助其生活护理2)提供便器,减少能量消耗3)增强营养,鼓励进食4)多与病人交谈吧,不使病人孤独评价:患者不因活动量减少而烦恼,心理状况一般。第12页/共16页5、皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关1)进高蛋白高维生素食物。2)督促患者翻身,避免摩擦,讲解其重要性。3)保持床单位平整、皮肤清洁干燥。4)垫水垫两小时更换一次。评价:患者皮肤完整无破损第13页/共16页6、舒适的改变:头痛、恶心呕吐1)嘱患者卧床休息。2)保持病房安静。3)调节病房光线。4)必要时遵医嘱给予止痛药,疼痛时观察疼痛的性质和频率。
5)遵医嘱予以止呕,观察呕吐物的性质和量
6)指导进食,少食多餐。评价:患者10月19号晚出现头痛、恶心呕吐10月22号未再诉头痛和恶心呕吐,现偶诉头痛。第14页/共16页7、焦虑与白血病治疗效果差有关1)听患者倾诉,鼓励患者表达心里的悲伤情绪。2)向患者介绍以缓解的典型病例。3)帮助患者认识不良的心理状态对身体的康复不
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