病例讨论使用类克英夫利西单抗治疗炎症性肠病后的并发症

病例讨论使用类克英夫利西单抗治疗炎症性肠病后的并发症第1页/共39页病例汇报第2页/共39页病例（一）患者冯**，女，22岁，陕西延安因“间断性腹痛六年，再发伴腹泻、发热三月余”入院。第3页/共39页2010年7月右半结肠切除术2010年6月，唐都医院肠镜诊断结肠克罗恩病？当地县医院诊断“肠结核”，泼尼松及抗结核治疗，效果不佳。2010年1月，间断性腹痛，恶心呕吐术后症状好转，开放饮食。6年来症状偶有反复，未正规治疗。病程第4页/共39页2017-02-18第二次类克治疗症状控制不佳，水样便3-4次/天，午后发热，夜间盗汗，近一月体重下降5kg。胸CT：右肺中叶改变，考虑陈旧性病变。T-spot:(-)2017-01-23于唐都医院第一次类克治疗，一周后，出现午后发热，热峰39℃。2017年1月，腹痛加剧，唐都医院诊断为“CD复发”收入我科病程第5页/共39页入院查体神志清，精神欠佳，双侧颈部淋巴结肿大，以左侧为甚，有轻压痛，活动度差，无红肿破溃。第6页/共39页实验室检查CRP(2017/02/25):35.9mg/L↑;Torch(2017/02/26):巨细胞病毒IgM(+)T-spot

(2017/02/28):阳性（+），(T)-(N)318.4

pg/ml↑结核菌痰涂片检查：阴性（-）PPD试验：阴性（-）第7页/共39页器械检查胸部X线（2017-02-26）：右下肺小片影，陈旧病灶可能。颈部淋巴结B超（2017-03-01）：右侧颈部见数个低回声团，最大2.7cm*0.9cm，边界清，边缘规则，内见较丰富血流。左侧见数个低回声团，最大2.7cm*1.0cm。第8页/共39页血液科会诊考虑为淋巴结结核可能性大，暂予试验性抗结核治疗，必要时行淋巴结活检。淋巴瘤？淋巴结结核?第9页/共39页诊断克罗恩病结核感染？营养不良右半结肠切除术后第10页/共39页诊疗方案1.肠内营养，同时予补充钙、维生素、氨基酸支持治疗2.肠道抗炎3.抗结核试验性治疗4.抗病毒、抗感染第11页/共39页体温第12页/共39页CRP第13页/共39页Hb第14页/共39页白蛋白第15页/共39页WBC第16页/共39页目前情况精神好转，近日未见发热，大便每日两次，成形或糊样，无粘液脓血，无腹痛腹胀。第17页/共39页目前诊疗方案1.营养支持、肠道抗炎2.抗结核3.抗病毒、抗感染4.补铁、维生素B12、地榆升白片5.好转后暂予出院，择期行粪菌移植治疗第18页/共39页病例(二)：李**，男，22岁因“反复腹泻血便三年余，咳嗽伴发热20余天”入院。第19页/共39页2016年12月，咳嗽伴发热，39℃。2016年9月~11月三次类克治疗。2013年：溃疡性结肠炎。先后予常规治疗、FMT，症状反复。入我院，诊断“肺曲霉菌病”抗真菌治疗。病程目前：病情平稳第20页/共39页病例(三)：谢**，男，19岁因“反复腹痛腹泻半年，加重一月余”入院。第21页/共39页2016年7月予类克治疗。2016年1月，腹泻伴腹痛。诊断“克罗恩病”常规治疗。转至传染病院诊治肺结核。FMT治疗，复查T-spot(+),(T)-(N)49.9pg/ml，好转出院。12月26日入我院，T-spot阳性，(T)-(N):87.8,盗汗，胸片：考虑继发肺结核。病程第22页/共39页三个病例的相同点？第23页/共39页类克英夫利西单抗（infliximab,IFX,商品名类克）人工合成的抗TNF-α

单克隆抗体，可促进表达TNF-α的T淋巴细胞凋亡，从而减少TNF-α

，拮抗或遏制炎症的发生。风湿关节炎(RA)、强直性脊柱炎(As)、克罗恩病(CD)、银屑病关节炎(PsA)等疾病第24页/共39页类克共识推荐：应用于激素及免疫抑制剂治疗无效、激素依赖/不耐受的中重度UC

患者及中重度CD

患者的诱导缓解及维持治疗。病情难以控制的高危CD，推荐早期积极治疗，直接给予IFX，利于改善预后。第25页/共39页类克：有效性[1].JahnsenJetal.ExpertRevGastroenterolHepatol2015;9(suppl1):45–52

[2].GecseKetal.JCrohnsColitis2016;10(suppl1):S43

临床缓解率挪威Jahnsen

etal./78名IBD（第14周）Gecseetal./291名IBD患者（第54周）CD79%46.7%UC56%46.3%第26页/共39页类克：有效性ParkSHetal.ExpertRevGastroenterolHepatol2015;9(suppl1):35–44

韩国,Parketal.报道临床缓解率黏膜愈合率CD80.6%%(25/31)瘘管型：50%（2/4）

66.7%UC45.5%

(5/11)第27页/共39页类克对瘘管型CD维持缓解，促进闭合Sands等通过多中心随机对照研究，纳入282例瘘管型CD患者，使用IFX第54周时，治疗组的瘘管闭合率显著高于安慰剂组(36%对19%)。SandsBEetal.InfliximabmaintenancetherapyforfistulizingCrohn’sdisease[J].NEnglJMed,

2004,350(9):876-885．

第28页/共39页类克促进CD黏膜愈合Hanauer等分析了IFX对CD黏膜愈合的作用，显示治疗第54周时黏膜愈合率为44%。HanauerSBetal;MaintenanceinfliximabforCrohn’sdisease:theACCENTⅠrandomisedtrial[J].Lancet,2002,359(9317):1541-1549第29页/共39页类克CD接受类克同时使用肠内营养，可提高临床缓解率。一项mata分析显示，使用IFX联合特定肠内营养治疗CD，临床缓解率为69.4%(109of157)，单纯使用IFX的临床缓解率为45.4%(84of185)。AndersenV

etal.PotentialImpactofDietonTreatmentEffectfromAnti-TNFDrugsinInflammatoryBowelDisease.Nutrients.2017Mar15;9(3).

第30页/共39页类克：安全性Gecse

etal.[1].全国范围的前瞻性研究显示,IFX后30周，不良事件发生率17.1%——主要包括

6.7%输液反应、5.7%

感染。一项纳入291名使用IFX的IBD患者的大型队列研究[2]表明，IFX后随访一年，患者输液反应发生率为7.5%

，感染发生率为6.8%

。

[1].GecseKBetal.JCrohnsColitis2016;10:133–140.

[2].KangYSetal.DigDisSci2015;60:951–956第31页/共39页类克禁忌症1.感染：活动性感染；慢性感染，近期有严重感染或机会性感染病史。其中，在我国要特别注意结核分枝杆菌感染（包括活动性结核病和隐性结核分枝杆菌感染）和乙型肝炎病毒感染。2.恶性肿瘤（包括现症和既往史）3.充血性心力衰竭4.神经系统脱髓鞘病变第32页/共39页禁忌症5.对鼠源蛋白成分过敏6.妊娠期7.近七个月内接受过活疫苗接种8.肠腔CD合并纤维狭窄性梗阻，且不伴有炎性反应活动证据（如CRP升高）第33页/共39页常见不良反应①输液反应;（3%-10%）②迟发型变态反应（1%-2%）③出现自身抗体（15%-40%）及药物性红斑狼疮（1%）④感染（36%）⑤恶性肿瘤或淋巴瘤(长期使用IFX是否会增加发生风险，目前尚存争议);⑥其他不良反应，如肝肾功能损害、白细胞减少等。第34页/共39页感染机会性感染可涉及全身几乎所有器官感染微生物包括：病毒、细菌、真菌、寄生虫等研究显示：发生在IFX治疗中的感染，更多见于同时使用糖皮质激素者第35页/共39页结核分枝杆菌1.动物试验表明：TNF-a可促进肉芽肿生成，限制结核杆菌（及荚膜组织胞浆菌、产单核细胞李斯特菌）生长。2.IFX可导致隐性结核分枝杆菌感染激活。3.应用IFX前必须对活动性及隐性结核感染彻底排查。4.用药期间定期监测。QiangWangetal.Experimentalandtherapeutic12:1693-1704,2016第36页/共39页乙型肝炎病