骨盆骨折的诊断与治疗(完整版)课件

骨盆骨折的诊断与治疗

2019/7/18前言

?骨盆骨折是一严重的创伤，常合并致命的并发症，死亡率可高达10-50%，临床处理极为棘手。

?既往多采用保守治疗：骨牵引、骨盆悬吊、石膏固定，骨盆严重畸形及致残率可高达50%左右。

2019/7/18引起该类损伤的能量巨大...2019/7/18高危因素

休克、高龄、高能量损伤等是骨盆骨折高死亡率的危险因素

因素

收缩压<90mmHg>60岁

CM高能量损伤

的骨折类型

APC-IIILC-IIIVS不同输血量

2019/7/18死亡率

44～57%21～

28%23～

30%31～

43%13～

35%15%9%43%1单位RBC6单位RBC内容结构

脉管系：髂总、髂内、外动静脉

消化系：直肠、结肠

泌尿系：膀胱、尿道

生殖系：子宫、阴道

神经系：骶丛

临床表现

休克

腹膜后血肿

尿道、膀胱损伤

骨盆骨折本身

骨盆骨折的并发伤

直肠、肛管损伤

阴道损伤

神经损伤

腹部脏器损伤

大血管损伤

?休克

?腹膜后血肿

?尿道、膀胱损伤

?直肠、肛管损伤

?阴道损伤

?神经损伤

?腹部脏器损伤

?大血管损伤

B超

血尿

便血

阴道出血

运动感觉障碍

腹肌紧张

动脉搏动减弱

1.骨盆骨折的诊断

?1.1病人评估

?1.2X线检查

?1.3CT?1.4螺旋CT三维重建技术

2019/7/181.1病人评估

首先进行病史询问和初步查体

2019/7/18体格检查

?直肠

?阴道

?泌尿生殖器

?血管神经

?皮肤及软组织

?合并伤

?低体温

重点注意以下方面：

?1、低血压；

?2、生殖隆起；

?3、下肢畸形错位；

?4、骨盆环活动；

?5、触诊或活动引发疼痛。

2019/7/181.1病人评估

其他合并伤的体格检查，例如：

??????1、直肠出血；

2、尿道口出血；

3、血尿；

4、阴道出血；

5、前列腺向上移位；

6、无法通过导尿管。

2019/7/18盆腔内器官

-尿道和前列腺

-直肠

-阴道

-肛门括约肌及其它

2019/7/18神经检查

2019/7/18特殊检查

1、诊断性腹膜灌洗；

2、阴道镜检查；

3、肛镜；

4、膀胱X线照片；

5、尿道造影照片。

2019/7/18?????骨盆骨折影像学检查

2019/7/181.2X线检查

包括三个标准的骨盆像

?1、前后位：显示骨盆骨折的基本征象；

?2、入口位：显示骨盆环的完整性，半骨盆环的前后移位；

?3、出口位：显示骶骨、髂骨翼、髋臼和髂耻隆突部位的骨折。

2019/7/18

前后位

2019/7/18骨盆前后片

可对90%的病例进行分类，

侧方挤压(LC)前后挤压(APC)复合应力(CM)49%21%14%垂直剪切(VS)2019/7/186%

入口位

2019/7/18出口位

2019/7/181.3CT?可准确显示X线片所未能显示的骶骨、骶髂关节等后环损伤，因此，对有或疑有后环伤者应做CT检查以弥补X线片的不足。此外，合并髋臼骨折者也是CT检查的对象。

2019/7/18骨盆前后环骨折、髋臼骨折

2019/7/18骨盆前环左侧髂骨翼骨折伴有移位

2019/7/181.4螺旋CT三维重建技术

?螺旋CT三维重建技术是骨盆与髋臼骨折诊断的重大进展

?可直观、立体、完整的展现骨盆和髋臼的结构形态。

2019/7/18SSD法三维重建图像

X线平片

2019/7/18SSD法三维重建及彩色处理后的图像

2019/7/18去除股骨头后的图像，显示髋臼和关节面

髋臼与股骨头分离技术

分离髋关节，分别显示髋臼、关节面及股骨头的图像

VRT三维重建

显示内固定材料

2019/7/18CT三维重建技术优点：

?可精确模拟X线检查时所需的各种体位，减少漏诊率

?能重建于任何时间而无须病人重复配合，并可消除肠内容物的重叠产生的伪影

?立体直观显示骨折的位置、类型、走向、形状、范围、以及骨折移位、关节脱位的情况从而确定骨折类型

?增加髋臼及股骨头的可视性，从任意角度观察，更清晰显示臼顶和四边形板的形态

?使外科医师更易理解复杂骨折块的立体结构，利于制定治疗计划

2019/7/18分

类

髂骨撕脱骨折

骶尾骨骨折

髋臼骨折

骨盆环骨折

?

稳定型骨折

?不稳定型骨折

稳定性骨盆骨折

不稳定性骨盆骨折

骨盆骨折的分型

?2.1Tile分型

?2.2Young-Burgess分型

2019/7/182.1Tile分型

?Tile基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性以及外力作用方向将其分为A、B、C三型，

?按严重性顺序逐渐增加。每型又分为3个亚型，每个亚型又可以进一步分型。

?90年代的资料中不稳定型骨盆骨折占16.7%～80%，其中B型为24.7%～45%，C型为10%～35%。

2019/7/18A型：稳定骨盆环伤，骨折轻度移位。

?A1：

?骨盆边缘骨折

?不累及骨盆环，撕脱伤；

?A2：

?骨盆环有骨折或有轻度移位

?不影响骨盆环的稳定性

?通常只有扫描技术才能发现。

?A3：

?不波及骨盆环

?骶骨或尾骨骨折无移位；

2019/7/18A1：骨盆边缘骨折，不累及骨盆环，撕脱伤

?A1.1：髂前上棘；

?A1.2：髂前下棘；

?A1.3：坐骨结节；

2019/7/18A2：骨盆环有骨折或有轻度移位不影响骨盆环的稳定性，通常只有扫描技术才能发现。

?A2.1：髂骨翼骨折；

?A2.2：仅前环骨折；

?A2.3：骨盆环骨折稳定、无或轻微移位；

2019/7/18A3：不波及骨盆环，骶骨或尾骨骨折无移位

?A3.1：骶骨横?A3.2：有移位的?A3.3：尾骨骨骨折无移位；

2019/7/18骶骨横骨折；

折；

B型：旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤，损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤，髋骨可发生旋转不稳定。

?B1：外旋损伤，翻书样损伤。

???B1.1：单侧伤；

B1.2：移位<2.5

cm；

B1.3：移位>2.5

cm；

?B2：骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤，内旋不稳定，侧方挤压伤；

?B2.1：同侧前后环伤；

?B2.2：一侧前环和对侧后环伤；

?B2.3：双侧后环旋转不稳；

2019/7/18?B3:

双

侧B型

损

伤。

B1：外旋损伤，翻书样损伤

?B1.1：单侧伤；

?B1.2：移位<2.5

cm；

?B1.3：移位>2.5

cm；

2019/7/18B2：骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤，内旋不稳定，侧方挤压伤；关书样损伤

?B2.1：同侧前后环伤；

?B2.2：一侧前环和对侧后环伤；

?B2.3：双侧后环旋转不稳；

2019/7/18B3:

双

侧B型

损

伤。

2019/7/182019/7/18C型：旋转和垂直不稳定的骨盆环伤；后侧骶髂部稳定结构完全损伤，骶棘和骶结节韧带完全撕裂，前侧产生耻骨联合分离，或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折，骨盆产生旋转和垂直方向不稳定，一侧骨盆可向上移位。

?C1：单侧伤；

?C1.1：耻骨联合分离骨折通过髂翼；

?C1.2：骶髂关节脱位和骨折脱位；

?C1.3：耻骨联合分离和骶骨骨折；

?C2：骨盆双侧不稳定，多为侧方?C3：双侧伤，临床上骨盆环破挤压性损伤受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折，骶髂关节脱位，一侧旋转不稳，一侧旋转和垂直不稳；

裂合并髋臼骨折也称为C3型骨折。

2019/7/18C1：骨盆的单侧损伤

?C1.1：耻骨联合分离?C1.2：骶髂关节脱位?C1.3：耻骨联合分离骨折通过髂翼；

2019/7/18和骨折脱位；

和骶骨骨折；

2019/7/18及耻骨支骨折，骶髂关节脱位，一侧旋转不稳，一侧旋转和垂直不稳；

C2：骨盆双侧不稳定，多为侧方挤压性损伤受力侧髂骨后部骨折

2019/7/182019/7/18C3：双侧伤，临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为C3型骨折。

2019/7/182019/7/182.2Young-Burgess分型

Young和Burgess根据损伤机制将骨盆骨折分为4种类型。

?LC：

侧方挤压型

?APC：前后挤压型

?VS：

纵向剪切型

?CM：

复合应力型

2019/7/18前后侧挤压APC2019/7/18侧方挤压LC2019/7/18垂直剪切力VS2019/7/183.骨盆骨折的治疗

??????3.1急救处理原则

3.2止血

3.3开放性骨盆的处理

3.4外固定

3.5血管造影术

3.6内固定治疗

2019/7/18治

疗

原则：先救命，后保肢

骨盆骨折本身的治疗

骨盆骨折的并发伤的治疗

治疗原则

?骨盆骨折属于严重的损伤，多合并其他脏器的损伤，大出血和休克发生率高，死亡率高，必须掌握正确的救治原则。

2019/7/18治疗原则

?恢复骨盆环的完整性解剖复位，

?防止畸形，减少痛苦，促进康复。

2019/7/183.1急救处理原则

?1、首先救治危及生命的失血性休克；

?2、在抗休克的基础上处理其他合并伤；

?3、对骨盆骨折严重出血病人应迅速采用外固定架固定；

?4、病情稳定后进行骨盆骨折本身治疗。

2019/7/18治疗优先顺序

针对有重度骨盆骨折的多发伤伤员，提出ABCDEF救治方案。

?A(气道)：通畅呼吸道，注意胸部损伤，气管插管，闭式引流等。

?B(出血)：扩充血容量，重者输O型血，输注5

L液体和血液后给予新????鲜冻干血浆2～3个单位(1个单位=200

ml)和血小板7～8个单位(1单位由400

ml全血制备)，使用抗休克裤，监测凝血功能。

C(中枢神经系统)：过度通气，保持PaCO2在30～5

mm

Hg(1

mm

Hg=0.133

kPa)，应用肾上腺皮质激素。

D(消化)：腹内脏器损伤，脐上诊断性腹腔灌洗。

E(排泄)：尿道、膀胱损伤。

F(骨折)：其他部位骨与关节损伤。

这与高级创伤生命支持ATLS(Advancedtraumalifesupport)原则一致。

2019/7/183.2止血

骨盆出血来源于骨折面、静脉丛以及动脉。

减少骨盆出血的方法：

?1、复苏：（1）、足量血制品替代物；（2）、预防凝血。

?2、减少骨盆容积加速血肿填塞。

?3、减少骨折活动防止破坏血肿。

?4、制止动脉出血。

?对于有较大动脉损伤进行放射性介入治疗，气囊导管控制。

?对静脉及骨折的大出血，迅速采用外固定架制动（创伤早期应用外固定使复苏期的死亡率从22%降到8%）。

2019/7/18血流动力学不稳定的患者

?排除其它原因

开放的伤口

胸腔内出血

腹腔内出血

长骨骨折

2019/7/18如为骨盆骨折所致,那么…

?大量的出血:

-多为静脉性

-由于后壁损伤导致

-腹部膨隆

2019/7/18急诊处理

限制盆腔容积

2019/7/18?稳定骨盆

骨盆钳

外固定

?外科填塞加压

?血管栓塞

?军用抗休克裤

3.3减少骨盆容积和骨折活动的方法

?????外固定和/或牵引

床单

商品设备

沙袋

抗休克裤

多数情况下可以用无创方法做到暂时固定

2019/7/18机械固定

床单法

绞紧

?简单

?迅速

?持续保持

2019/7/18骨盆钳或外固定架

2019/7/18外固定

?简单迅速

?2针固定器

?Ganz架或C形夹

2019/7/18可能有较低的死亡率

2019/7/18急诊处理

止血的其它方法

?

稳定骨盆

?外科填塞加压

?血管栓塞

?军用抗休克裤

2019/7/18剖腹探查

腹膜后间隙

骨盆填塞

?在欧洲目前流行施行骨盆填塞，效果至少可以和血管造影术相当，可能有较低的死亡率，但是并没有进行进一步的研究

?以往，对于合并休克的骨盆骨折，进行床单固定和复苏，如果休克无法缓解，考虑进行血管造影术。目前，在积极动员血管造影团队的同时，准备好进行切开复位或外固定或同时施行骨盆填塞

2019/7/182019/7/183.4血管造影术

传统适应症

迅速复苏及机械固定失败

其他适应症:?1、CT诊断不清；

?2、腹膜后血肿；

?3、明确骨折类型。

2019/7/18ＤＳＡ的应用

髂内外动脉走行

2019/7/18开放性骨盆骨折

?直肠损伤

–切开引流

–结肠改道造口术

?阴道损伤

–切开引流

–修补

碘伏灌洗

?膀胱或尿道破裂

–立即或延迟修补

–耻骨上造瘘导尿

2019/7/18血流动力学稳定的患者,闭合性骨折

有时间对合并伤行进一步检查:

?-X线检查

?-盆腔内器官

?-神经损伤

2019/7/18治疗原则

?心肺复苏(ATLS)

?评价盆腔内器官损伤

?对骨折进行彻底的检查

?制定计划

2019/7/18治疗方法

是否行手术治疗

很少需要手术治疗

稳定骨盆前环

骨盆前后环均需要固定

2019/7/183.6内固定治疗

手术时机

伤后5~7天，

指征

?1、垂直不稳定性骨折（绝对手术指征）；

?2、合并髋臼骨折；

?3、外固定后残存移位；

?4