肥大性骨关节病课件

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肥大性骨关节病

???肥大性骨关节病（HypertrophicOsteoarthropathy，HOA）是以四肢皮肤增厚，骨膜新生骨形成为特点的一类综合征，包括三大临床症状：杵状指（趾）、管状骨骨膜增生、滑膜积液

根据病因分为原发性、继发性（95-97%），二者治疗方案及预后不同

临床及影像表现缺乏特异性，诊断困难，继发者常与恶性肿瘤相关，因而正确认识这一现象至关重要。

命名及分类

??原发性HOA

是一种罕见遗传病，也称为特发性HOA，通常在儿童或青少年时期起病，男女比例7:1，常见于非裔美国人，33-73%的患者为家族性起病

广泛性皮肤增厚是原发性HOA的特征性表现，因此又名骨膜增生性厚皮症。

???继发性HOA

更常见，约占95-97%，可继发于多种骨外疾病，起源于肺部疾病，例如非小细胞肺癌或囊性纤维化时又称为肥大性肺性骨关节病

要注意的是，心血管、胸膜及纵膈疾病，甚至是胸外疾病，如肝硬化和炎症性肠病也可引起继发性HOA

可进一步分为系统性疾病导致的广泛型和严重内皮损伤导致（如动脉瘤）的局灶型（局限于1-2个肢体）

??发病机制

?HOA发病机制尚未阐明，目前认为主要有两种调节机制

??

神经调节通路：受迷走神经支配的受累器官可通过神经反射使周围小血管舒张，增加四肢血供，采用阿托品或迷走神经切断术治疗疗效显著

体液调节通路：细胞因子及生长因子，包括血小板衍化生长因子（PDGF）、前列腺素E2（PGE2）、血管内皮生长因子（VEGF）等均起一定作用，并且这些体液因子大部分是缺氧诱导因子，可佐证杵状指常出现于缺氧及恶性疾病中的原因

发病机制

原发性HOA

???对家族性原发性HOA的基因学研究发现患者均存在HPGD及SLCO2A1基因突变（前者编码15-羟基前列腺素脱氢酶，后者编码前列腺素转运体），可导致PGE2降解障碍

受累人群的PGE2长期升高，引起VEGF过度表达，作用成骨细胞，导致新生骨形成

原发性HOA表现形式多样，常染色体显性及隐形遗传均可见

发病机制

继发性HOA

????大多数与肺功能异常有关，无论是肺癌、肺实质损伤（如肺间质性肺疾病），还是循环系统异常导致的肺功能改变（如紫绀型心脏病），均会导致生长因子增多，增加外周循环血量。

局部病理反应释放或激活的血管活性因子可能会通过体液调节机制起一定作用，血管移植物细菌感染释放内毒素可能是引起同侧下肢HOA的原因

在组织学上，过多的胶原沉积、血管舒张、血管增生和间质水肿均会促进指/趾端的膨大畸形

骨骼外层结缔组织过多会引起骨膜增生及骨膜下新骨基质的沉积

病因

???继发性HOA可继发于不同器官系统的多种疾病，虽然最常见于胸部疾病，但了解它与肺外疾病的联系很重要，可以避免将所有继发性HOA都误认为肺性肥大性骨关节病

HOA最常见的病因是非小细胞肺癌，可见于4-17%的肺癌，除此以外其他肿瘤也可引起HOA，如胸膜孤立性纤维瘤（22%）

儿童HOA更常继发于非肿瘤疾病，如细菌性心内膜炎、先天性心脏病、囊性纤维化、慢性呼吸道感染和其他慢性肺疾病。

临床表现

????症状呈慢性经过，很少会三种症状（杵状指、骨膜增生、滑膜积液）同时具备，多数仅表现为骨膜增生而不伴有杵状指和关节痛

常无明显临床症状，易忽视手指、足趾畸形；某些患者，尤其伴有肺癌，可能会在出现杵状指前有灼热感和指/趾端骨痛，骨骼而非关节疼痛有助于避免临床误诊为关节炎

出现大关节积液，积液中既无滑膜增生，也无炎症细胞，反应了HOA既非炎症性关节炎也非滑膜增生性疾病，偶有两侧对称性关节疼痛，易误诊早期或不典型类风湿性关节炎

大部分HOA患者唯一的临床体征是杵状指

临床表现

原发性HOA

?????根据骨骼及皮肤受累程度不同，分为三种亚型

经典型/完全型：皮肤及骨骼均受累

不完全型：骨骼受累、皮肤无累及，最常见

非典型：皮肤受累，骨骼不累及

皮肤增厚表现多样，额部及手背部皮肤增厚最常见，眼睑下垂、皮肤粗糙下垂、类似狮面；皮肤增厚晚期，皮肤出现皱褶，呈脑回样头皮，类似斗牛犬，其他表现还包括象皮腿、脂溢、多汗等

临床表现

继发性HOA

??伴随的其他临床表现可能会提示对应的器官疾病，有助于明确HOA的原发病

伴有肢端青紫者常继发于先天性紫绀型心脏病，其他较少见的有囊性纤维化、肺纤维化、COPD等

影像学表现

–X线、CT????四肢X线平片：首选影像学检查手段，即使无症状患者也可发现异常

软组织改变：指/趾端膨大，弯甲，软组织肿胀

骨质改变：长期杵状指引起骨骼重塑可导致末节指/趾骨骨质重吸收，被称为肢端骨质溶解，常与原发性HOA及先天性紫绀型心脏病相关；另一个少见表现是指/趾端绒毛状骨质增生，多认为与恶性肿瘤有关，近来研究发现二者常共同出现，并且先出现于脚趾，而后是手指

骨膜增生：HOA的特征性影像学表现，沿管状骨长轴生长，早期通常不累及骨骺，骨骺受累更常见于原发性。骨膜增生呈对称性、广泛性，骨膜反应表现为实性、致密、线性或层状。

图4.52岁男性

原发性HOA（骨膜增生性厚皮症）

?14-17岁出现手、足增大，面部皮肤粗糙，通过整形手术切除了头皮及前额部大量皮肤

X线：双侧尺桡骨、股骨、胫腓骨对称性骨膜增厚

?图5.25岁男性，肺脓肿引起继发性HOA，主诉咳痰、双膝、踝关节疼痛

?膝关节x线：双侧股骨下端、胫腓骨上端对称性骨膜反应

胸片：左肺中野边界不清高密度影

??胸部CT：左肺下叶脓肿，包膜不规则环状强化

图6.58岁女性，支气管肺癌引起继发性HOA，主诉手足肿胀、疼痛

???图a.右手X线第1掌骨、部分近、中节指骨骨膜反应

图b.右足X线部分跖骨骨膜反应，周围骨膜增厚

左手左足表现类似（未显示）

图6.58岁女性，支气管肺癌引起的继发性HOA，主诉手足肿胀、疼痛

?胸部X线及CT：左肺上叶类圆形肿块，引起HOA的原发灶

影像学表现

–X线、CT?HOA骨膜增生严重程度

?骨膜增生的严重程度与病程有关，与原发或继发无关

因素

受累骨数目

轻度

较少（常累及胫腓骨）

局限于骨干

中度

介于轻-重之间

重度

所有管状骨

受累部位

从骨干向干骺端蔓延

薄层状或多层状

骨骺、干骺端、骨干均受累

不规则

骨膜增生形状

线状，单层；受累骨周长增加，形态无改变

图7.52岁男性，酒精性肝硬化引起继发性HOA，主诉右踝关节疼痛

??图a.右踝关节X线右侧胫腓骨下端及干骺端骨膜反应（轻度）

图b.CT及超声显示肝脏表面呈结节样改变

图8.49岁男性，酒精性肝硬化继发HOA，左膝疼痛肿胀

???图a.左膝X线股骨下端、胫骨上端骨膜增生

图b.CT显示层状、洋葱皮样的骨膜反应

图c.胫腓骨后部实性的骨膜反应（中度）

图8.49岁男性，酒精性肝硬化继发HOA，左膝疼痛肿胀

?图d.超声显示肝脏表面结节样改变

?图e.明显扩张的附脐静脉，彩色多普勒显示门静脉高压

影像学表现

–X线、CT??关节受累：滑膜积液，无关节间隙变窄、侵犯，或关节周围骨质疏松

由于HOA患者经常以关节炎就诊，X线摄片常集中在关节附近，放射科医师须重视关节周围区域，避免忽视长骨周围的骨膜反应。若在不伴有骨骼畸形（如皮质缺损或骨折）的情况下发现四肢对称性骨膜反应，需警惕继发性HOA，并建议行X线胸片检查观察有无异常，尤其是支气管肺癌，若胸片阴性，需考虑胸外疾病

影像学表现

–MR????平扫表现为线状、层状或洋葱皮样骨膜反应，与X线部分对应，T1WI呈等低信号交替，代表不成熟或成熟骨膜，T2WI、PDWI及STIR增厚骨膜呈线状低信号，周围呈高信号，增强强化

晚期可出现韧带、肌腱和骨间膜的骨化，肌肉、腱膜水肿，滑膜积液，骨周围软组织呈T2WI高信号，代表周围组织的炎性反应性病变，与严重程度及关节周围肿胀的部位有关；骨内膜新生骨偶尔可侵犯骨髓腔，除此以外骨皮质和髓腔大致信号正常，有助于除外潜在的原发性骨感染和骨肿瘤

杵状指MR：甲床下软组织增厚，甲根部弥漫性强化及水肿，说明甲床血管增多

脑回状头皮：板障增厚，板障内脂肪信号下降，头皮增厚，伴褶皱、沟槽

图9.46岁男性，囊性纤维化继发HOA

?图a.左踝关节X线胫腓骨下端多发骨膜炎及外踝无移位骨折

图bc.T1WI及STIR胫腓骨下端周围骨膜增厚，呈等低信号

图d.胸部X线右肺体积减小，支气管扩张，周围间质增厚粘液栓形成

??鉴别诊断

??需与其他也可表现为多发性骨膜反应的疾病鉴别

除了患者的年龄和症状外，特定的影像学征象对放射科医师缩小多发性骨膜炎的鉴别诊断范围很有帮助，包括：骨膜反应的类型及分布特点、有无骨质破坏、有无软组织及骨髓异常

甲状腺杵状指

????多在Graves病治疗后发生，包括甲状腺消融及切除术后

临床表现为杵状指，胫前粘液性水肿，眼球突出

骨膜反应类型为花边样、绒毛样、针状、厚实，以累及手足短管状骨骨干，尤其是第1、2、5掌骨桡侧，指/趾骨近中段，与HOA不同，胫腓骨、尺桡骨通常不累及。

下肢MR:甲状腺皮肤病及粘液水肿，堆积状生长的皮下软组织肿块，T2WI压脂像呈等高混杂信号

图11.45岁女性，甲状腺杵状指

?左手X线：绒毛状、非线性较厚的骨膜反应，累及第1、2、5掌骨及第1-5近、中节指骨

伏立康唑性骨膜炎

????第二代三唑类抗真菌药物，常用于治疗免疫力低下患者（如器官移植者）的侵袭性曲霉菌及念珠菌病

临床表现为难治性的关节痛

骨膜反应分布比HOA更零散、不对称，可影响锁骨、肋骨、肩胛骨、髋臼和手，骨膜反应特点为局限性、致密、结节样且不规则，HOA则光滑或呈线状

伏立康唑含氟量较高，与氟中毒时的骨骼表现相似，停药后症状及骨膜反应可消失

图12.46岁女性，囊性纤维化，双肺移植后长期服用伏立康唑导致骨膜炎，主诉双侧肘关节及左膝关节疼痛

??图ab.双侧前臂正位及左膝侧位X线：局灶性结节样骨膜增生，累及双侧桡骨近端、左侧股骨下端及胫骨上端前缘

图c.左膝矢状位PDWI示X线对应部位的结节状等低信号影，位于股骨滑车上缘及胫骨粗隆近端

静脉淤血或功能不全

????静脉回心血量长期不足，下肢静脉压力增高，对骨膜压力增大也可引起胫腓骨的骨膜反应

表现为不规则对称性，厚而粗糙的骨膜反应，初期会和皮质分离

X线及CT可见皮下水肿，表面静脉曲张、静脉石、软组织营养不良性钙化等表现

骨扫描示下肢软组织持续高摄取

图13.67岁女性，严重三尖瓣反流，慢性静脉淤血，主诉右下肢剧烈疼痛及肿胀

?右踝关节X线示不规则增厚的骨膜反应，累及胫腓骨下端，外踝表面皮肤溃疡，周围软组织弥漫肿胀

白血病及淋巴瘤

????两者均表现为薄层状侵袭性骨膜反应

X线示长骨末端穿凿样骨质破坏，软组织肿块范围大于骨质破坏区域，但这些表现通常不明显；骨皮质一般无或仅有轻微破坏

MR明确显示肿瘤相关性骨髓及软组织异常

HL骨质破坏较为突出

图14.40岁男性，原发性骨T细胞淋巴瘤，主诉左膝疼痛及肿胀

??图a.左膝X线示股骨下端薄层状骨膜反应，与HOA表现类似，但通过细微的髓内透亮影及骨质硬化表现，提示可能具有一定侵袭性

图b.左膝冠状位STIR示股骨远端髓内浸润性病灶，周围软组织信号影，引起骨膜反应，骨皮质未见破坏

维生素A过多症

???多发生与青少年或青春期前儿童过度使用类维生素A乳膏治疗痤疮、牛皮癣或烧伤时

厚而致密、波浪状的骨膜反应常沿着骨干至骨端逐渐减轻，最常累及的长骨为尺骨、跖骨，其次锁骨、胫骨、腓骨

有时可见干骺端呈杯口状，过早或不对称性骨骺闭合，导致锥形骺，还可发生肌腱及韧带钙化，包括颈椎前骨肥厚，易误诊为弥漫性特发性骨肥厚，并可引起颈椎强直、吞咽困难

图15.3岁男孩，维生素A过多症

??图a.左前臂X线示尺骨远端尺侧较厚的骨膜外新生骨形成

图b.双侧踝关节X线示胫骨内侧皮质增厚

进行性骨干发育不良

???一种罕见的以双侧对称性骨皮质增厚为特点的常染色体显性遗传病

表现为长骨骨干膨大，骨内膜及骨外膜新生骨形成，干骺端及骨骺通常不累及，颅底硬化可引起颅神经受压，导致感觉障碍、失明、耳聋

骨扫描显示整个皮质增厚区的高摄取，而HOA仅在骨膜区域

图16.18岁女性，进行性骨干发育不良，主诉头痛及骨痛