抑郁障碍医学知识宣讲材料

第十六章

抑郁障碍吉林大学第一医院栾树鑫抑郁障碍医学知识宣讲材料1/52精神病学美国好莱坞著名喜剧演员罗宾·威廉姆斯于8月11日死于其位于加州家中，终年63岁。曾赢得奥斯卡金像奖、金球奖、美国演员工会奖、格莱美奖等多项荣誉。他主演电影《早安，越南！》、《死亡诗社》、《心灵捕手》。被认为饱受严重抑郁症困扰。抑郁障碍医学知识宣讲材料2/52精神病学美国总统林肯“活着人中最痛苦一个”。

抑郁障碍医学知识宣讲材料3/52抑郁障碍概念抑郁障碍是一个常见心境障碍，可由各种原因引发，以显著而持久心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相当

--从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵

--有显著焦虑和运动性激越

--严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状多数病例有重复发作倾向，每次发作大多数能够缓解，部分可有残留症状或转为慢性。抑郁障碍医学知识宣讲材料4/52流行病学世界卫生组织|世界健康情况：世卫组织公布全球疾病负担调查结果抑郁障碍医学知识宣讲材料5/52抑郁症是因丧失能力造成生命荒废主要原因。与男性比，女性负担要高50%。抑郁障碍医学知识宣讲材料6/52流行病-共病率躯体疾病患者抑郁症发生率为25%内科住院患者中17.4%伴有抑郁帕金森病患者中抑郁发生率为25.5%～70%卒中后患者中抑郁发生率为30%～64%，有抑郁者较无抑郁者死亡率高3～4倍心肌梗死者45%伴有抑郁，无心肌梗死者为25%；1年内有抑郁者死亡率比无抑郁者高4倍癌症患者中25%～47%透析患者中18%～79%其它疾病如AD、多发性梗死性痴呆、糖尿病、甲状腺功效减退、红斑狼疮、慢性感染性疾病、慢性疼痛综合征等可伴有抑郁抑郁障碍医学知识宣讲材料7/52精神病学危险原因性别:抑郁症患病率男女1:2,双相几乎相等年纪:心境障碍发病年纪19-50岁,双相障碍平均年纪19岁,单相抑郁26岁.种族:无显著差异婚姻:缺乏亲密人际关系、离异或单身者患抑郁症较多，婚姻不友好较对照组２５倍人格特征：焦虑、强迫、冲动等特质个体易发生抑郁；情感旺盛性人格特征者易患双相障碍。社会经济情况及文化程度：低社会阶层者患重症抑郁危险率是高社会阶层者两倍生活事件和应激：负性生活事件，其中丧偶与抑郁症关系最为亲密躯体原因：精神活性物质：很多药品如利血平、避孕药、抗癌药、左旋多巴等均可引发抑郁抑郁障碍医学知识宣讲材料8/52精神病学病因和发病机制心境障碍病因还不清楚，研究提醒：遗传原因、生物学原因、和心理社会原因对本病发生有显著影响。遗传神经生化神经内分泌神经可塑性神经生理神经影像心理社会原因抑郁障碍医学知识宣讲材料9/52精神病学遗传原因一、家系研究二、双生子研究遗传度约37%，同卵双生子同病率44%，异卵双生约20％三、遗传方式单基因常染色体显性遗传、多基因遗传等。抑郁障碍医学知识宣讲材料10/52精神病学5-HT3AMPcgK+AMPcGMPcIP,DAGgK+?5-HT25-HT55羟色胺色氨酸.5羟色氨酸firing5-HT5羟吲哚乙酸--5-HT1A5-HT1B/D5-HT15-HT4,6,75羟吲哚乙酸神经生化5-HT5-HT1、5-羟色胺假说2、去甲肾上腺素假说3、多巴胺假说抑郁障碍医学知识宣讲材料11/52精神病学心理社会原因、其它原因抑郁症发病前有92%有促发生活事件。尤其是负性生活事件能促进抑郁症发病。社会地位低、经济条件差人易患抑郁症。抑郁症可能是环境与遗传因物交互作用产物，个体对环境应激敏感性取决于其基因结构神经内分泌功效异常；脑电生理改变；神经影像改变；神经可塑性抑郁障碍医学知识宣讲材料12/52抑郁症是否会造成脑萎缩?BremnerJD,etal.AmJPsychiatry;157(1):115-118.ReprintedwithpermissionfromJDBremner.抑郁症海马萎缩正常抑郁症抑郁障碍医学知识宣讲材料13/52海马体积与抑郁症未治时间相关性*ShelineYI,etal.AmJPsychiatry;160(8):1516-1518.门诊女性复发性抑郁患者抑郁症未治天数总海马体积(mm3)R2=.28N=38*P=.000601000300040003000350040004500500055006000* 海马总体积和抑郁症未治疗时间呈显著反相关抑郁障碍医学知识宣讲材料14/52成人大脑内脑源性神经营养因子(BDNF)

应激和神经生成神经生成(新神经元生成)在出生后连续存在，直至成年BDNF与新神经元产生及其生长和发育相关1

海马对情绪和记忆有主要作用神经生成发生于海马2抑郁患者海马体积降低3BDNF影响情绪调整4和疼痛感知5

抑郁时BDNF下调，而成功抗抑郁剂治疗可使之增加45-羟色胺和去甲肾上腺素均能够调整BDNF11.DumanRS,etal.ArchGenPsychiatry1997;54(7):597-606. 2.GouldE.Neuropsychopharmacology1999;21(2suppl):46S-51S.3.ShelineYI,etal.ProcNatlAcadSciUSA1996;93(9):3908-3913.

4.ShimizuE,etal.BiolPsychiatry;54(1):70-75.5.DuricVandMcCarsonKE.Neuroscience;133(4):99-1006. 抑郁障碍医学知识宣讲材料15/52精神病学抑郁障碍临床表现1、心境低落：关键症状2、思维障碍思维联想障碍

思维内容障碍3、意志活动减退4、认知内容障碍5、躯体症状6、其它人格解体、现实解体、强迫症状等抑郁障碍医学知识宣讲材料16/52精神病学抑郁障碍临床表现非典性抑郁发作：老年抑郁症：心境抑郁以外，常有焦躁、易激惹甚至攻击行为。精神运动性抑制、躯体不适、抑郁性假性痴呆儿童：少见，遗传、心理“丧失”围产期抑郁抑郁障碍医学知识宣讲材料17/52DSM-5中抑郁障碍成为单独一章DSM-5将“抑郁障碍”（DepressiveDisorders）与“双相及相关疾病”分离，成为独立章节，包含：分裂性心境调整障碍，DisuptiveMoodDysregulationDisorder抑郁症，MajorDepressiveDisorder连续性情绪障碍（心境恶劣），persistentdepressivedisorder(dysthymia)经前情绪障碍,premenstrualdysphoricdisorder物质/药品引发抑郁症其它躯体疾病造成抑郁症其它分类抑郁症未分类抑郁症抑郁障碍医学知识宣讲材料18/52精神病学其它分类观点原发性和继发性心因性和内因性精神病性和神经症性单相和双相季节性心境障碍发作性和慢性更年期和老年期抑郁抑郁障碍医学知识宣讲材料19/52病例1

×××，女，北京人。间断失眠，周身不适，情绪低两年余；翻来复犯，伴哭泣，颤动，行走困难。

1999年7月，无诱因出现头晕、心悸，怕听见大声响、失眠，心烦，担心害怕、坐立不安，血压波为180/105～115mmHg，先中医院治疗，虽血压控制平稳，上述各症状仍存在，以后到医院会诊，诊疗为“抑郁症”，百忧解及罗拉治疗2个月好转出院。

年3月，复犯，失眠，饮食少，感身体不适、头晕，周身忽冷忽热，乏力，情绪低，以晨起为重。在综合医院诊治，无显著躯体症状。年5月5日首次住安定医院，诊为“抑郁症”。

年10月份，因儿子下岗，心里急，家不和睦，又出现失眠，感到心里难受，走不了路，全身麻木，情绪低、不愿活动，自行加药，与家人争吵，自己单独生活。出现头晕、四肢颤动、无力，不能行走，情绪低，哭泣。对妹妹说：“我活不了了，没亲人了，老伴和孩子都对我不好……”。在妹妹陪同下来我院门诊，诊疗为“抑郁症”。抑郁障碍医学知识宣讲材料20/52病例1分析情感障碍：病人心境不佳，伴有心烦意乱，坐立不安，易为小事发脾气，看什么都不顺眼。行为障碍：在情绪低落基础上，产生行为障碍。抑郁症状加重时，无法进行日常工作，行动变慢，不与人交往，回避交往，平时多卧床少语。严重时完全卧床，极少活动，甚至生活不能自理。

躯体症状：①失眠。患者自述曾有一个星期没有睡觉。②食欲下降。什么都吃不下，不想吃。③心血管疾病。患者常对这些症状十分重视，处处看病，认为得了重病而焦虑不安。

认知症状：认知功效减退，脑力迟钝，想问题变慢，思索问题很困难，所以极少与他人主动交谈，严重病人一句话都不说。当他人问话时，回答问话迟缓、简短、声音低微。。首先经常悔恨、责备自己，另首先又以为自己成了废人，无用人，省得拖累家人，不如一死了之。抑郁障碍医学知识宣讲材料21/52抑郁发作

以心境低落为主，与其处境不相当，能够从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。一些病例焦虑与运动性激越很显著。症状标准：以心境低落为主，并最少有以下4项兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责，或有内疚感；联想困难或自觉思索能力下降；重复出现想死念头或有自杀、自伤行为；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重显著减轻；性欲减退。ICD-10诊疗关键点抑郁障碍医学知识宣讲材料22/52首次发作抑郁障碍1、轻度抑郁

2、中度抑郁

3、重度抑郁4、重度抑郁伴有精神病性症状

复发性抑郁症

诊疗标准：【诊疗标准】

(1)当前发作符合某一型抑郁标准，并在间隔最少2个月前，有过另1次发作符合某一型抑郁标准；

(2)以前从未有躁狂符合任何一型躁狂、双相情感障碍，或环性情感障碍标准；

(3)排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁发作。

复发性抑郁症，当前为轻抑郁复发性抑郁症，当前为中度抑郁

复发性抑郁症，当前为无精神病性症状抑郁

复发性抑郁症，当前为有精神病性症状抑郁复发性抑郁，当前为缓解状态抑郁障碍医学知识宣讲材料23/52精神病学判别诊疗痴呆：阿尔茨海默病迟缓起病，晨轻夜重居丧反应：普通为轻度抑郁，不超出三个月精神分裂症：心理活动协调是否，病程规律，分裂症状与情感关系双相抑郁：有没有躁狂发作，轻重程度。创伤后应激障碍：与心因相一致，心因去除,病情恢复躯体病所致抑郁：燥狂抑郁与躯体病关系药品所致抑郁：抑郁与药品关系广泛性焦虑：焦虑症状程度抑郁障碍医学知识宣讲材料24/52精神病学治疗与预防治疗：躯体治疗（包含药品治疗和其它躯体方法治疗如电抽搐）

心理治疗抑郁障碍医学知识宣讲材料25/52精神病学治疗与预防抑郁发作1、首发抑郁约半数以上会在未来5年内再次复发，甚至1/3第一年复发。2、未经治疗抑郁发作病程普通6-13个月，经过药品治疗可缩短到3个月左右，治疗开始越早病程缩短显著。3、抗抑郁治疗短于3个月，几乎全部病人出现抑郁再现4、抑郁症自杀率10-15%，首次发作后5年间自杀率最高。5、首发抑郁病人约5-10%以后更改诊疗为双相障碍抑郁障碍医学知识宣讲材料26/52精神病学抑郁症普遍存在，圣诞老人也不例外抑郁障碍医学知识宣讲材料27/52精神病学抑郁症治疗目标治疗减轻/消除症状、体征使复发危险降低到最低程度恢复角色功效抑郁障碍医学知识宣讲材料28/52KellerMB,etal.ArchGenPsychiatry1992;49(10):809-816.痊愈率随抑郁症发作时间延长而降低54%16%11%6%1%02040606月1年2年4年5年%痊愈率（%RecoveryRate）100痊愈(Recovery)=精神状态评定量表(PSR)评分1或2分，连续8周痊愈(Recovery)=连续临床治愈(Remission)N=431抑郁障碍医学知识宣讲材料29/52*患者在前一次抑郁发作痊愈后，接收3-15年随访。1.JuddLL,etal.AmJPsychiatry.;157:1501-1504.2.MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.3.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1990;47:1093-1099.长久随访抑郁症痊愈后复发风险(%)*复发可能性随抑郁发作次数增加而升高首次发作1,2第二次发作2第三次发作2,3

0 20 40 60 80 100>50%≈70%80%-90%抑郁障碍医学知识宣讲材料30/52精神病学抑郁障碍治疗标准标准诊疗确切全方面考虑病人症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采取最小有效剂量，使不良反应减至最小，提升服药依从性小剂量疗效不佳时，依据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药品上限）和用足够长疗程（＞4～6周）抑郁障碍医学知识宣讲材料31/52精神病学抑郁发作治疗标准如无效，可考虑换药（同类另一个或作用机制不一样另一类药）。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。普通不主张联用两种以上抗抑郁药治疗前向患者及家人说明药品性质、作用和可能发生不良反应及对策，争取他们主动配合，能遵嘱按时按量服药抑郁障碍医学知识宣讲材料32/52精神病学抑郁发作治疗标准治疗期间亲密观察病情和不良反应，及时处理依据心理-社会-生物医学模式，药品治疗合并心理治疗主动治疗与抑郁共病其它躯体疾病和物质依赖抑郁障碍医学知识宣讲材料33/52精神病学抗抑郁药选取，要考虑以下原因：既往用药史药品遗传学药品药理学特征可能药品间相互作用患者躯体情况和耐受性抑郁亚型药品可取得性，药品价格和成本问题

抑郁发作治疗抑郁障碍医学知识宣讲材料34/52精神病学抑郁发作急性期治疗控制症状，尽可能到达临床痊愈提议：足疗程、足量药品治疗普通2～4周开始起效，治疗有效率与时间呈线性关系，“症状改进半减期”为10～20天，有效（症状降低40%-60%），普通在3-6周后。患者用某种药品治疗6～8周无效，改用其它作用机制不一样药品可能有效

药品6-8周仍无效，心理治疗12-16周无效，应考虑改变方案抑郁障碍医学知识宣讲材料35/52精神病学抑郁发作巩固期治疗从症状完全缓解起，连续4-6个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大预防复发，使“有效”（40-60%）→“缓解”（90%）用量仍为治疗量，末期每七天减25%抑郁障碍医学知识宣讲材料36/52精神病学抑郁发作维持期治疗维持治疗以预防复发提议首次发作:6个月-1年2次发作:3-5年2次以上发作:长久维持治疗甚至终生服药维持治疗期后，病情稳定，可迟缓减药直至终止治疗，但应亲密监测复燃早期征象一旦发觉有复燃早期征象，快速恢复原治疗抑郁障碍医学知识宣讲材料37/52精神病学治疗与预防1）抗抑郁药

三环类抗抑郁药：米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平，150-300mg/日

四环类抗抑郁药：马普替林，150-2500mg/日。

单胺氧化酶抑制剂：氯贝胺300-600mg/日

SSRI：氟西汀20mg/日、帕罗西汀20mg/日、舍曲林50mg/日、氟伏草胺100mg/日、西酞普兰20mg/日。

SNRI：万拉法新、度洛西汀NaSSAs：米氮平其它新型抗抑郁药：曲唑酮、阿戈美拉汀、瑞波西汀、安非他酮抑郁障碍医学知识宣讲材料38/52精神病学治疗与预防抗抑郁药临床利用1）抗抑郁药利用标准a,尽可能单一用药。b,剂量从小开始递增,最终要确保到达治疗剂量和足够疗程.(新型抗抑郁药因为副作用小，开始剂量能够是治疗剂量)c,对患者及其家眷说明药品作用，特征与可能有副反应,取得他们配合.不是尤其要说明，抗抑郁药显效是服用1-2周后。d,有自杀企图患者,防止一次处方给大量药品，以预防意外。抑郁障碍医学知识宣讲材料39/52精神病学治疗与预防抗抑郁药选择依据：a，按照临床表现及药品特征选择抗抑郁药。如，伴有精神运动性抑制选择镇静作用较小米帕明或者氯米帕明：相反则能够用阿米替林或曲米帕明(三甲咪嗪)。b，按照患者年纪及躯体情况以及药品副反应选择抗抑郁药.如，年纪大且有心脏病，或有青光眼可能,最好不用三环类抗抑郁药。c，按照抗抑郁药药理作用选择药品。如，依据抗抑郁药对NA和5-HT不一样影响程度选择药品。d，参考患者及其家眷组员既往对某种抗抑郁药效应，包含疗效和副反应。抑郁障碍医学知识宣讲材料40/52精神病学治疗与预防抗抑郁药服用方法抗抑郁药能够一天服用三次、两次、一次或睡前服用。最近，很多人主张晚间一次服用。它优点有:1)能够改进睡眠。2)如有副反应，对患者影响较小。3)抗抑郁药半衰期较长，天天一次使用不影响血药浓度。4)便有药品管理,患者也感觉方便。5)不影响白天工作和学习。*对症状严重患者能够采取静脉点滴给药。如,氯米帕明或马普替林10-25mg加在5%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴，一次/日。抑郁障碍医学知识宣讲材料41/52精神病学治疗与预防抑郁药服药期间初发病者：症状改进后原剂量维持6月-1年，然后逐步降低药量，在2-3月内停药。第二次发作这：原剂量维持3-5年。三次以上发作者：原剂量长久维持，预防复发。抗抑郁药疗效出现过程首先是失眠、食欲不振、体重减轻等植物神经紊乱症状得到改进。其次是精神运动机能改进，表现为动作灵敏、言语流畅、接触改进等。最终才是情绪改进。抑郁症患者出现以上规律颠倒时，应该注意自杀可能。抑郁障碍医学知识宣讲材料42/52精神病学治疗与预防抗抑郁药和其它药品合并使用1)抗抑郁间并用：含有不一样药理作用抗抑郁药之间并用有时能够有独特疗效。如，文拉法辛和米氮平适用。2)与抗焦虑药并用：对有显著焦虑、担心、烦躁、失眠等症状患者能够并用抗焦虑药，尤其对那些抑郁、疑病，病情迁延神经症性抑郁或者对药品副反应敏感患者，并用抗焦虑药往往有效。

3）与抗精神病药品并用：对焦虑、烦躁，尤其是激越性抑郁症疗效很好。

4）与甲状腺素并用：米帕明和T325mg并用能够治疗一些难治性抑郁症。抑郁障碍医学知识宣讲材料43/52精神病学心脏直立性低血压高血压心传导阻滞心动过速泌尿生殖器勃起障碍射精困难性感缺乏连续勃起中枢神经系统眩晕头痛震颤镇静嗜睡失眠认知损害神经质

食欲不振饱感胃肠道恶心便秘呕吐消化不良腹泻自主神经系统口干尿潴留视力含糊发汗抗抑郁剂治疗可能引发副反应抑郁障碍医学知识宣讲材料44/52精神病学治疗与预防药品副反应及其处理1）三环四环类副反应及其处理a,中枢神经症状：精神症状：嗜睡偶然有失眠，情绪不稳，烦躁易激惹，倦怠等。神经症状：能够降低痉挛阈值而诱发抽畜发作。一次性发作能够不予处理。30%患者在使用阿米替林，马普替林时出现轻微快速震颤，能够用b受体阻滞心得安治疗。其它还有肌强直，肌张力低下，构音困难，知觉异常，末梢神经炎，中枢性发烧，舞蹈样异常运动等。抑郁障碍医学知识宣讲材料45/52精神病学治疗与预防b,植物神经症状周围性抗胆碱反应为主。有口干、便秘（严重时可为麻痹性肠梗阻）、多汗、头晕（多在一周左右适应）。低血压在早期常见，体位性低血压以夜间多见。排尿困难、青光眼、眼调整障碍（雾眼）、体重增加、浮肿、阳萎及射精延迟。c,心血管系统症状除了抗胆碱作用外，对心脏也有直接毒性。大剂量时能够减弱心肌收缩力，降低心输出量。复极障碍：表现T波倒置或平坦，ST段下降和Q-T间期延长。心律紊乱：窦性心动过速，窦性心律不齐，阵发性室上性心动过速，心房扑动或颤动，偶然有心室颤动。传导阻滞：不全或完全传导阻滞，有时能够造成心脏停搏。三环四环类药品出现心血管障碍时能够使用毒扁豆碱静注。抑郁障碍医学知识宣讲材料46/52精神病学治疗与预防d，其它副反应皮肤：多形性红斑光过敏症，荨麻疹样皮疹等，能够给予抗过敏治疗。

肝脏：偶然有阻塞性黄胆，极个别有急性肝坏死。

血液：偶然有发生粒细胞降低症恶性症状群：抑郁障碍医学知识宣讲材料47/52精神病学治疗与预防新一代抗抑郁药新一代抗抑郁药即使疗效并没有显著优越于传统抗抑郁剂，不过它们比较安全，副作用小（如，少有抗胆硷副作用）。1）选择性五羟色胺回收抑制剂(SSRI)：氟西汀（fluoxetine），帕罗西汀(paroxetine)，舍曲林(sertraline)，氟伏草胺(fluvoxamine)与西太普兰(citalopram)等。a,SSRI疗效：SSRI抗抑郁效果优于米安舍林和曲唑酮，和米帕明等相当，不如马普替林。b,SSRI起效时间：有1-2周潜伏期。c,SSRI副反应：