小儿麻醉医学知识宣讲

小儿麻醉医学知识宣讲1/42第二十七章

小儿麻醉华中科技大学同济医学院从属同济医院田玉科许爱军小儿麻醉医学知识宣讲2/42重点难点小儿麻醉术前访视禁食麻醉诱导围术期液体管理小儿麻醉医学知识宣讲3/42第一节

小儿发育生理学特点小儿麻醉医学知识宣讲4/42目录一、呼吸系统二、循环系统三、肾脏及液体平衡四、肝脏五、胃肠系统六、体温调整七、中枢神经系统小儿麻醉医学知识宣讲5/42一、呼吸系统小儿发育生理学特点小儿麻醉医学知识宣讲6/42小儿发育生理学特点循环系统小儿麻醉医学知识宣讲7/42三、肾脏及液体平衡肾脏功效完全成熟须至2岁左右婴儿轻易脱水四、肝脏药品降解能力较差，药品去除半衰期较长五、胃肠系统小儿发育生理学特点小儿麻醉医学知识宣讲8/42小儿发育生理学特点六、体温调整早产儿需室温34℃，新生儿32℃3个月内婴儿依赖于非寒颤性产热七、中枢神经系统新生儿血脑屏障通透性强手术时要采取完善麻醉及镇痛办法小儿麻醉医学知识宣讲9/42第二节

小儿麻醉药理学特点小儿麻醉医学知识宣讲10/42目录一、吸入麻醉药二、静脉麻醉药三、阿片类镇痛药品四、肌肉松弛药小儿麻醉医学知识宣讲11/42一、吸入麻醉药在肺泡及大脑中浓度快速升高，吸入麻醉起效快因为血药浓度快速升高，可能造成动脉血压及心输出量显著性降低麻醉效应与呼吸循环抑制之间治疗范围小，术中须亲密监测小儿麻醉医学知识宣讲12/42一、吸入麻醉药药理特点优点缺点氧化亚氮强大镇痛和遗忘作用，高浓度时可增加挥发性麻醉药品肺泡摄取，加速麻醉诱导。溶解性较低镇痛作用强，呼吸道无刺激性，无肝肾毒性可造成含气间隙体积增大，禁用于气胸、坏死性肠炎和肠梗阻等恩氟烷血气分配系数低，代谢降解产物少，小儿恩氟烷MAC较高对呼吸道无显著刺激，不增加气道分泌，可扩张支气管，较少引发咳嗽及喉痉挛麻醉后数小时，脑电图显示出现中枢神经系统兴奋及癫痫样发作，有癫痫病史患儿不宜选取小儿麻醉医学知识宣讲13/42一、吸入麻醉药药理特点优点缺点异氟烷异氟烷血/气分配系数较低，对心血管及呼吸抑制作用类似于恩氟烷麻醉诱导及清醒快速，肝肾毒性小。不增强心肌对儿茶酚胺或茶碱敏感性有刺激性气味，易造成屏气、咳嗽及喉痉挛。也可抑制新生儿压力感受器反射七氟烷麻醉效能较低，MAC在小儿为2.45，故小儿麻醉诱导时吸入浓度较高含有特殊芳香味，对呼吸道无刺激性，诱导快且平稳，易为小儿所接收对呼吸和循环系统其它作用均与异氟烷相同小儿麻醉医学知识宣讲14/42一、吸入麻醉药药理特点优点缺点地氟烷适合于氟烷及七氟烷或静脉麻醉诱导后麻醉维持血气分配系数极低，清醒非常快速对呼吸道有较强刺激性，据报道有30%病人可造成喉痉挛，需特定温度控制蒸发器小儿麻醉医学知识宣讲15/42二、静脉麻醉药（一）丙泊酚（Propofol）脂溶性强，起效快，恢复也快小儿中央室分布容积大，且去除快，故小儿丙泊酚剂量比成人大抑制气道反射，利于进行气管插管易引发注射疼痛小儿麻醉医学知识宣讲16/42（二）氯胺酮（Ketamine）含有镇静、镇痛和麻醉作用和遗忘。静脉注射剂量为1～2mg/kg，肌肉注射4～10mg/kg静脉给药后，可能出现呼吸抑制，应及时给予辅助呼吸氯胺酮能增加呼吸道分泌物对支气管平滑肌有松弛作用，可用于哮喘患儿小儿麻醉医学知识宣讲17/42（三）依靠咪酯（Etomidate）起效快，不抑制呼吸循环引发注射疼痛及呛咳极少用于小儿麻醉小儿麻醉医学知识宣讲18/42（四）咪达唑仑（Midazolam）用于小儿麻醉前用药、内窥镜检验时镇静和全身麻醉静脉给药无疼痛给药后能很快吸收，且去除半衰期较短（约2h），对呼吸循环影响小小儿麻醉医学知识宣讲19/42三、阿片类镇痛药品（一）吗啡镇痛作用强，惯用于术中及术后镇痛小儿血脑屏障更易透过，故小儿对吗啡耐量小易致便秘，并可使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加1岁以内婴儿应防止应用吗啡小儿麻醉医学知识宣讲20/42（二）芬太尼起效快，作用时间中等，效价是吗啡50～100倍临床剂量心血管反应小可致心动过缓，需要给予阿托品等药品小儿麻醉医学知识宣讲21/42（三）阿芬太尼去除时间比芬太尼更短作用恢复非常快速且完全作用强度高，用于小儿应注意其残余作用及呼吸抑制常引发呕吐，应预防性使用止吐药小儿麻醉医学知识宣讲22/42心血管功效影响小，主要用于小儿心脏手术麻醉（四）舒芬太尼小儿麻醉医学知识宣讲23/42（五）瑞芬太尼超短效阿片类药品，可连续输注消除半衰期3～10min，与剂量和注射时间无关经过与组织中非特异性酯酶结合后水解而失效小儿麻醉医学知识宣讲24/42四、肌肉松弛药新生儿对非去极化肌松药敏感婴幼儿琥珀胆碱分布容积较大，所需剂量较成人大，静注剂量为1.5～2mg/kg，30s即产生作用，维持3～6分钟。琥珀胆碱静脉注射后可引发心动过缓，给药前需用阿托品小儿麻醉医学知识宣讲25/42四、肌肉松弛药阿曲库铵0.3～0.5mg/kg静脉注射，起效快速，可维持肌肉松弛作用约30min以上，适合用于大多数儿科手术。禁用于哮喘患儿维库溴铵为中时效非去极化肌松药，剂量0.1mg/kg罗库溴铵为中时效非去极化肌松药，主要优点为起效快速，适合于小儿麻醉诱导及短小手术，插管剂量0.6mg/kg小儿麻醉医学知识宣讲26/42第三节

麻醉前准备小儿麻醉医学知识宣讲27/42目录一、术前访视二、术前禁食三、麻醉前用药四、肌肉松弛药小儿麻醉医学知识宣讲28/42问询病史体格检验一、术前访视小儿麻醉医学知识宣讲29/42二、术前禁食小儿术前禁食时间（h）

固体食物、牛奶糖水、果汁6月以下426～36月63＞36月83小儿麻醉医学知识宣讲30/42三、麻醉前用药目标：产生术前镇静和抗焦虑，抑制呼吸道黏膜分泌，阻断迷走神经反射以及降低全麻药需要量给药路径：口服、鼻内、肌注及直肠给药6个月以下婴儿通常不给予镇静药小儿麻醉医学知识宣讲31/42第四节

麻醉管理小儿麻醉医学知识宣讲32/42目录一、麻醉诱导二、小儿通气装置三、小儿区域麻醉四、麻醉期间监测五、围术期液体管理小儿麻醉医学知识宣讲33/42一、麻醉诱导诱导方法可经过吸入、静脉、肌肉或直肠给药面罩吸入七氟烷麻醉诱导：最惯用。合作小儿在入手术室后面罩吸入氧气(1～2L/min)加七氟烷，逐步升高七氟烷吸入浓度(最大浓度为8%)，直至患儿睫毛反射消失。担心或不合作患儿可坐位或抱着进行面罩吸入，开始即吸入高浓度麻醉药（氧气6～8L/min+8％七氟烷）静脉诱导：适合用于年纪较大、已开放静脉通道或因饱胃须行快速诱导患儿小儿麻醉医学知识宣讲34/42一、麻醉诱导气管导管选择适当导管口径是以能经过声门及声门下区最粗导管为准，加压呼吸时，允许导管周围有轻度漏气导管口径（F）＝年纪（岁）＋18导管内径（ID）＝年纪（岁）/4＋4导管插入深度（从中切牙至气管中段距离，cm）＝年纪（岁）/2＋12小儿麻醉医学知识宣讲35/42二、小儿通气装置理想小儿麻醉装置应具备重量轻、呼吸阻力低、无效腔量少、顺应性低，适合于自主、辅助或控制呼吸声门上通气装置：喉罩定容型及定压型呼吸机均可用于小儿通气。体重10kg以下小儿惯用定压型呼吸模式，尤其是气道阻力较高患儿更适合选取此模式，以防止气压伤小儿麻醉医学知识宣讲36/42围术期液体管理小儿液体维持量估算体重(kg)每小时液体需要量(ml)天天液体需要量(ml)＜1011～20＞204ml/kg40ml+2(体重-10)60ml+1(体重-20)100ml/kg1000ml+50(体重-10)1500ml+20(体重-20)小儿麻醉医学知识宣讲37/42第五节

麻醉后处理小儿麻醉医学知识宣讲38/42麻醉后处理缺氧是小儿麻醉后清醒期最常见并发症上呼吸道梗阻、通气不足造成缺氧和二氧化碳蓄积舌后坠是术后呼吸道梗阻主要原因喉痉挛是引发上呼吸道梗阻常见原因，多见于吸入麻醉后，分泌物、血液及异物刺激声门引发小儿麻醉医学知识宣讲39/42小儿术后疼痛小于3岁患儿能够采取行为学和生理学参数来评定疼痛强度，5岁以上儿童能够使用视觉模拟评分法（VAS）轻中度疼痛适合采取口服药品治疗。9岁以上患儿可应用病人自控镇痛（PCA），9岁以下患儿开展护士控制镇痛（nu