围手术期的补液处理

围手术期补液处理广东省中医院骨三科围手术期的补液处理1/46几个基本概念胶体渗透压晶体渗透压张力补液量预计监测指标（CVP/BP/HR/患者临床表现）检验指标（HB/Na/Cl/K）围手术期的补液处理2/46几个基本标准先晶体后胶体先盐水后糖水围手术期的补液处理3/46临床案例个人分析围手术期的补液处理4/46细胞内液和细胞外液细胞内液是存在于细胞内液体，而细胞外液是存在于细胞之外液体。细胞外液包含存在于血管内血液，及存在于血管外组织细胞间组织液，同时还包含一些特殊分泌液,如脑脊液、关节液、及胃肠分泌液等。体液类型围手术期的补液处理5/46体液转移体内vs体外血管内vs血管外细胞内vs细胞外围手术期的补液处理6/46体液转运血管内外之间转化是这么：晶体液能够自由进出血管，而胶体是由大分子物质组成不能经过血管壁，故只能留在血管内，这么血管内比血管外多了一个胶体液，血管内胶体物质主要是血管内白蛋白。组织液和血管内晶体渗透压是相等，所不一样是血管内存在胶体渗透压。这种胶体渗透压存在正是血压高于组织液压原因。所以要想使液体在血管内外之间发生流动及转移，调整胶体渗透压是一个主要方式，围手术期的补液处理7/46胶体作用----血压当然这也是提升血压一个主要方式。机制是这么：当血管内胶体物质增多时-------血管内胶体渗透压升高---------组织间晶体液向血管内转移抵达高渗区---------血管内总渗透压下降-------最终血管内外液体抵达一个新平衡-------血管内液体增多-------在有限空间内血管壁压力提升-------血压升高。围手术期的补液处理8/46从以上能够看出晶体与胶体作用是不一样，晶体液作用是调整组织细胞内外液体平衡，而胶体液作用是调整血管内外液体平衡。同时血管内液体携带营养物质及氧气透过血管壁抵达组织液，抵达组织液营养物质及氧气等在经过各种方式传递到组织细胞。我们必须明白一切液体存在及流动都是为组织细胞存活而服务，所以我们决不能把我们目光仅仅聚焦在血管内液体上，而把维持血压正常作为我们临床医生唯一目标。围手术期的补液处理9/46（一）水代谢人体内体液经过四种路径排出体外。1、肾排尿：普通每日尿量约1000—1500mL。每日尿量最少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物35—40g，每15mL尿能排出1g固体废物。2、皮肤蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发水份约500mL。这种蒸发水份是比较恒定，并不因为体内缺水而降低。如有出汗，则从皮肤丢失水份更多，如有发烧，体温每升高1℃，从皮肤丢失水份将增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份丧失也是恒定，也不因体内缺水而降低。4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中3—5倍。围手术期的补液处理10/46以上经过各种路径排出体外水份总量约—2500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出水普通是看不到，叫不显性失水。正常人摄人水份与排出水份是相等，人体每日排出水量就是需要水量，约—2500mL。这些水份主要来自饮水1000—1500mL和摄入固态或半固态食物所含水份。体内氧化过程生成水份(内生水)约200—400mL。一个不能进食成人假如没有水额外丢失，减去内生水，mL就是最低生理需要量。围手术期的补液处理11/46有些器官是必须由葡萄糖提供能量，如：神经细胞和红细胞，天天消耗糖原约100—150g。围手术期的补液处理12/46补糖原因手术较大情况下术前给点糖，进行适量糖原贮备是必要，还有在下午进行手术也有必要进行糖原贮备，因为在下午进行手术禁食时间很长，所以糖原消耗较多，同时许多麻醉师又不愿意在术中进行补糖，这么就加重了患者糖异生程度，产生了许多有害物质增加了机体负担，对病情不利。正常人体内成人糖原贮备约300-----400克糖尿病患者糖原贮备更低，所以不论是在上下午手术都应该进行补糖，补糖时一定要在糖液中加胰岛素，至于补糖量问题，可适当掌握，但重病患者进食不佳可使糖原消耗无几了。加之手术时间较长，所以补糖就必要了。围手术期的补液处理13/46补糖注意4—5g糖可加1个单位胰岛素，这么就既增加了糖原贮备，又不引发血糖过高。增加了手术安全性。500ml10%葡萄糖含50克糖，必要时为增加补糖效率可适当加入50%葡萄糖，但不可使糖浓度过高，应控制在20%以下为好。围手术期的补液处理14/46.补液就是输盐水或葡萄糖就行了？这是很普遍问题。补液液体包含晶体和胶体液。而晶体液又分盐和糖。围手术期的补液处理15/46适当胶体？假如你全用晶体液，是不是（在术中出血胶体物质白蛋白降低）血管内胶体渗透压减小，并和组织液晶体渗透压压差减小。液体在血管内不能有效长时间被保留，血压不能很好维持，同时输液体过多话，大量液体流向组织而不能保留于血管内，可引发各种组织水肿。脑组织水肿就很危险。所以必须要补适当胶体。围手术期的补液处理16/46胶体用处作用就是把一部分晶体从组织中吸引到血管内，这么就能够：维持血压维持血管张力维持血管内外液体平衡，组织就不会发生水肿。围手术期的补液处理17/46什么东西过了不好但过多补胶体液也是不行，因为这么就把大量水从组织内吸引到血管内，而组织中就缺水了，同时血压也可升高。但组织灌注必定发生了障碍。故晶胶应该是成百分比。围手术期的补液处理18/46适当就好晶胶应该是成百分比。百分比是多少适当，要视情况而定。主要看组织内缺水还是血管内缺水，血管内缺水就要提升胶体百分比，组织内缺水就要提升晶体比。普通晶胶比：2—4：1。围手术期的补液处理19/46围手术期的补液处理20/46围手术期的补液处理21/46组织之间水多了也不能说明组织细胞内就不缺水了？细胞内外水流动是取决于细胞外液晶体渗透压。晶体渗透压高了，细胞内液就向细胞外流动，即使是细胞内也缺水。相反细胞外液渗透低了，细胞外液就向细胞内相对较高渗透压区流动，即使细胞内不缺水。围手术期的补液处理22/46那么怎样调整细胞外液晶体渗透压呢？晶体渗透压是金属离子形成，主要是钠和钾离子(细胞外主要是钠，细胞内主要是钾)，故我们普通用氯化钠液来进行输液。0.9%氯化钠是等渗，就是和细胞内渗透压相等。而葡萄糖渗透压开始是高渗，但抵达人体后很快葡萄糖就分解了，也就变成无渗液体了，这么就用葡萄糖来降低细胞外液渗透压。围手术期的补液处理23/46有差异，水才有动力大家一定清楚这么一个事实，就是只有当细胞内外渗透压存在压差时，组织细胞内外才有水流动，不然是不存在，即使是细胞内外等渗情况也不存在水流动转移。这就解释了输注葡萄糖主要性，只有输注葡萄糖才能使细胞外也就是组织间液渗透压下降，只有细胞间液渗透压下降了才能使水从细胞外转移到细胞内，也就才能补充细胞内缺水情况。围手术期的补液处理24/46张力等张溶液是指溶液中电解质所造成渗透压与血浆相等，能使悬浮于其中红细胞保持正常体积和形状.所谓“张力”实际是指溶液中不能透过细胞膜颗粒所造成渗透压。比如NaCI不能自由透过细胞膜，所以0.9%NaCI既是等渗溶液,也是等张溶液；但如尿素，因为它是能自由经过细胞膜，1.9%尿素溶液即使与血浆等渗，但红细胞置入其中后马上溶血。所以不是等张溶液。另外，5%葡萄糖即使也是等渗，不过输入体内葡萄糖被快速氧化，并共给能量或者转变为糖原储存，很快变为无张力，不能维持渗透压，所以在输液时被视为无张溶液，用于补充水分和部分热量。围手术期的补液处理25/46补水是因为缺水，所以一定要低张力液体假如是高渗性脱水就必须配置低张力液（普通是1/3张力液）假如是低渗性脱水就必须配置高张力液(2/3张力液)假如是等渗性脱水就配置等张力液（普通是1/2张力液）围手术期的补液处理26/46围手术期的补液处理27/46补液量预计围手术期的补液处理28/46围手术期的补液处理29/46围手术期的补液处理30/46为何要“先盐后糖”在不知是那种缺水情况下标准就补充等渗盐水，机制是这么：当低渗性脱水时细胞外细胞间液体渗透压减低细胞内水外移，输等渗盐水后就能和细胞外液低渗液发生中和，也就提升了细胞外液渗透压，即使是提升不到正常。当细胞外液是高渗时，等渗盐水就可降低细胞外渗透压，相反地事情就发生了。所以从这个角度上说，输液标准先盐后糖就是这个道理。因为你先输糖可能降低细胞外液本已很低晶体渗透压，有深入发生细胞外水内移可能，从而加重组织细胞水肿。而发生危险（这种急性水异常转移是很轻易发生意外）。围手术期的补液处理31/46为何“先晶后胶体”其机制是这么：脱水时说是组织细胞，而不是血管，你假如先输注胶体，胶体不能流出血管，也就提升了血管内胶体渗透压，------提升了血管内总渗透压-------血管外组织之间水就流向血管从而也就间接地提升了组之间渗透压，细胞内水发生了水外移，不但不能纠正脱水，相反还发生深入脱水。同时胶体液粘滞系数很高，在血液粘稠情况下，先用胶体轻易发生血管栓塞情况。围手术期的补液处理32/46大量补给液体，很轻易出现低钾。但骨科病人普通术后第一天可不补钾，原因是创伤较大有大量细胞破坏，可释放血钾。还有输入库存血也可提升血钾。但到了第二天就得注意补钾了，应常规复查血离子。补钾标准是见尿补钾、浓度不能大于千分之三，速度不能过快。(当然能吃饭话尽可能口服有时候还应适量补钙，相对钾钠来较次要。围手术期的补液处理33/46生理性缺水特点在正常情况下皮肤出汗，尿液及肺部不感蒸发等都是存在，但这部分是计算在生理需要量里，这也是生理需要量补液起源（普通是ml）我们能够看出生理丢失量都是低渗液或者干脆是纯水。所以正常情况每一天包含我们在内每一个个体都是在高渗性脱水。只不过是我们每一天都在喝水，从而缓解了因为高渗性脱水而产生口渴感。围手术期的补液处理34/46骨科病人缺水特点骨科手术患者普通存在这么丢失体液问题，一是出血及组织液渗出，这当然是等渗体液丢失；二是因为切口长时间暴露造成水分挥发，这种改变当然就是造成体液出现高渗性改变，三是全麻下因为气管通气造成肺部不感蒸发加速，水分丢失，也是出现高渗性改变。而体液补给唯一起源就是麻醉师术中输液。总体来说术中体液丢失性质是高渗性，这真是许多术后液体未补足患者出现术后较显著口渴原因所在。故术后总补液标准应该是补给低张力或等张力液。而且补给总量应比可见失液量要多很多，原因是有不感蒸发加速及切口内不感蒸发存在。围手术期的补液处理35/46口渴是个好指标这时你需问一下患者是否有口渴存在假如存在口渴就表示患者体内缺水，不存在口渴就表示体内缺水不显著或不缺水或补水过多了。围手术期的补液处理36/46有医师担心老年人心功效等问题认为不可多补液，尽可能少…….这是很错误，因为老年人机体缓冲能力弱，假如补液不足或不恰当更轻易出现问题了（如容量不足就血流迟缓，就易发生栓塞等，容量不足或水电失衡更易发生心脏问题，如容量不足心脏就得加强做功），我们强调更准确而不是越少越好，把任何人置于一个不正常内环境下，必定是不利，不论你出于什么目标。当然心功效我们也不是一点不考略，而且必须要考虑。一个患者既然已能承受了你手术了，没放到台上，就说明还有一定承受能力，普通不至于输几瓶液就心衰了，当然我们还要采取必要办法，首先就是准确计算补液量，二是输液速度要适当慢，三是尽早进食及口服电解质液等，围手术期的补液处理37/46不要忽略脉压差准确计算输液量必须从麻醉统计单开始，麻醉统计单上统计较全方面，包含出血量、尿量、输液量及输液成份，胶体多少，盐多少糖多少。你还要必须了解术后回房时血压是多少，血压包含舒张压及收缩压，同时不要忽略了脉压，血压偏低往往表示容量不足，在这里要注意一个情况就是收缩压及舒张压都在正常范围，但脉压差偏大也是表示容量不足，机制是在容量不足早期血管收缩性良好在收缩期在良好血管张力影响下而收缩压正常，但在舒张期因为血容量下降，在血管舒张下血压就偏低了，故压差就增大了。围手术期的补液处理38/46输血指标大量失血贫血或低蛋白血证重症感染凝血异常正常人血液总量约相当于体重7%-8%，或相当于每千克体重70-80ML，其中血浆量为40-50ML。每立方毫米血液中有400-500万个红血球，4000-11000个白血球，15-40万个血小板。另外，一样体重人，瘦者比肥胖人血量稍多一点，男人比女人血量要多一些。围手术期的补液处理39/46。。10%（500ml）：可代偿。。10-20%（500-1000ml）：依据血容量不足临床症状选择，假如只是HR高，体位性低血压，但HCT常务改变，科输晶体，胶体，少许血浆代用具。。。超出20%（1000ml）：处理输注晶体，胶体，还应该输注RBC。。超出30%：输全血与RBC各半。。超出50%：出去以上，还要补充血小板/凝血因子围手术期的补液处理40/46卫生部年输血指南提议

Hb>100g/L：无须输血

Hb<70g/L：应考虑输入浓缩红细胞

Hb70～100g/L：依据病人代偿能力、普通情况和器质性病变决定

急性大出血(出血量>30%)：可输入全血

多数出血情况<1000mk时，只需人工代血浆，以确保充分携氧能力围手术期的补液处理41/46CVP定义是指血液经上、下腔进入右心房处压力组成成份：①右心室充盈压②静脉内壁压③作用于静脉外壁压力④静脉毛细血管压主要反应是右心室前负荷和血容量，不反应左心功效围手术期的补液处理42/46

调零