新生儿呼吸窘迫综合征RDS

刘郴州主任医师新生儿呼吸窘迫综合征

(RespiratoryDistressSyndrome,RDS)江门市中心医院中山大学从属江门医院儿科重症监护病区新生儿呼吸窘迫综合征RDS1/45定义发病率病因和病理生理易感原因临床表现试验室检验和胸片判别诊疗治疗预防新生儿呼吸窘迫综合征RDS2/45呼吸窘迫综合征(RDS)又称肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS);病理改变见肺泡壁有嗜伊红透明膜和肺不张;多见于早产儿，生后很快(2~6小时内)出现进行性加重呼吸窘迫和呼吸衰竭;胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺;普通需要氧疗、辅助通气和/或PS治疗;新生儿呼吸窘迫综合征RDS3/45定义发病率病因和病理生理易感原因临床表现试验室检验和胸片判别诊疗治疗预防新生儿呼吸窘迫综合征RDS4/45胎龄愈小，发病率愈高RDS发病与年纪关系胎龄(wks)发病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5新生儿呼吸窘迫综合征RDS5/45定义发病率病因和病理生理易感原因临床表现试验室检验和胸片判别诊疗治疗预防新生儿呼吸窘迫综合征RDS6/45PS缺乏是RDS根本原因PS产生PS成份PS作用RDS病理生理病因和病理生理新生儿呼吸窘迫综合征RDS7/45孕18～20周开始产生，迟缓增加，35～36周迅速增加,达肺成熟水平;PS产生由肺泡Ⅱ型上皮细胞合成、释放;新生儿呼吸窘迫综合征RDS8/45PS成份主要成份产生作用磷脂类约80%磷脂酰胆碱(lecithin,PC)

二棕榈酰卵磷脂(DPPC)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周开始产生，迟缓增加，35～36周快速增加SＭ含量较恒定起表面活性作用L/S为判断肺成熟度指标蛋白质约13%表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用新生儿呼吸窘迫综合征RDS9/45PS作用PS正常吸气末：呼气末：PS缺乏吸气末：呼气末：PS密度↓T↑肺泡缩小转为呼气维持功效残气量（FRC）PS密度↑T↓PS（-）T↑↑扩张不充分PS（-）T↑肺泡萎陷T（肺泡表面张力）新生儿呼吸窘迫综合征RDS10/45窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿（IDM）早产肺泡PS肺泡不张PaCO2通气V/QPaO2

严重酸中毒肺毛细血管通透性气体弥散障碍透明膜形成呼吸性酸中毒代谢性酸中毒新生儿呼吸窘迫综合征RDS11/45定义发病率病因和病理生理易感原因临床表现试验室检验和胸片判别诊疗治疗预防新生儿呼吸窘迫综合征RDS12/45RDS易感原因原因机理早产PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低体温低灌注和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压胎儿血容量降低糖尿病母亲婴儿(IDM)高浓度血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产肾上腺皮质激素分泌降低新生儿呼吸窘迫综合征RDS13/45定义发病率病因和病理生理易感原因临床表现试验室检验和胸片判别诊疗治疗预防新生儿呼吸窘迫综合征RDS14/45进行性加重呼吸窘迫(12hrs内)鼻扇和三凹征呼吸快(RR>60/min)呼气呻吟发绀呼吸音弱和细湿啰音胎龄较大严重者可并发PPHN；恢复期易出现PDA3天后病情将显著好转新生儿呼吸窘迫综合征RDS15/45恢复期肺顺应性改进，肺动脉压力下降；导管水平左向右分流；喂养困难，呼吸暂停，酸中毒；心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音；严重者可出现左心衰竭；动脉导管开放（PDA）新生儿呼吸窘迫综合征RDS16/45定义发病率病因和病理生理易感原因临床表现试验室检验和胸片判别诊疗治疗预防新生儿呼吸窘迫综合征RDS17/45试验室检验试验方法结果判定泡沫试验患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS无泡沫表明PS少可考虑为RDS二者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患儿气管吸引物中L/SL/S≥2提醒“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血气分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒新生儿呼吸窘迫综合征RDS18/45胸片X线改变特点疾病时期或程度毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过分降低，可见弥漫性均匀一致细颗粒（肺泡不张）网状影RDS早期或轻型病例支气管充气征在普遍性肺泡不张（白色）背景下，呈树枝状充气支气管（黑色）清楚显示RDS中、晚期或较重病例多见白肺整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失严重RDS新生儿呼吸窘迫综合征RDS19/45双肺呈普遍性透过分降低可见弥漫性均匀一致细颗粒网状影RDS胸片新生儿呼吸窘迫综合征RDS20/45肺野颗粒状阴影和支气管充气征RDS胸片新生儿呼吸窘迫综合征RDS21/45白肺RDS胸片新生儿呼吸窘迫综合征RDS22/45定义发病率病因和病理生理易感原因临床表现试验室检验和胸片判别诊疗治疗预防新生儿呼吸窘迫综合征RDS23/45湿肺B组链球菌肺炎膈疝新生儿呼吸窘迫综合征RDS24/45多见足月儿，为自限性疾病，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功效暂时低下；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；普通24～48小时后症状缓解消失；湿肺（TTN）新生儿呼吸窘迫综合征RDS25/45湿肺胸片生后2小时见双肺细颗粒影，右肺更显著二十四小时后以上改变消失，肺野正常新生儿呼吸窘迫综合征RDS26/45B组链球菌败血症所致宫内感染性肺炎；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；临床及X线胸片表现与本病难以区分；机械通气时所需参数较低；病程与RDS不一样;抗生素治疗有效。B组链球菌肺炎新生儿呼吸窘迫综合征RDS27/45B组链球菌肺炎胸片肺部表现与RDS不易区分新生儿呼吸窘迫综合征RDS28/45阵发性呼吸急促及发绀；腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。膈疝新生儿呼吸窘迫综合征RDS29/45膈疝胸片左侧胸腔内可见充气胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位新生儿呼吸窘迫综合征RDS30/45定义发病率病因和病理生理易感原因临床表现试验室检验和胸片判别诊疗治疗预防新生儿呼吸窘迫综合征RDS31/45保温置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度36.5℃；监测体温、呼吸、心率、血压和血气；确保液体和营养供给第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/(㎏·d),以后逐步增加；液体不宜过多，不然造成PDA开放，甚至发生肺水肿

纠正酸中毒抗生素标准上不主张使用抗生素。普通治疗新生儿呼吸窘迫综合征RDS32/45指征吸入空气时，PaO2<50mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）<

90%方式鼻导管/鼻塞面罩头罩吸氧监测FiO2目标维持PaO250～80mmHg和TcSO290%～95%氧疗新生儿呼吸窘迫综合征RDS33/45CPAP作用呼气末增加气体存留，FRC增加，预防呼气时肺泡萎陷，提升氧合及降低肺内分流；指征（有自主呼吸患儿，当PaCO2≤60mmHg时）；FiO2＞0.3时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫绀型先心病除外）；轻型RDS初调参数鼻塞CPAP4~6cmH2O，FiO20.3

；新生儿呼吸窘迫综合征RDS34/45指征FiO2=0.6时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜85%（紫绀型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25严重或药品治疗无效呼吸暂停初调参数和参数调整幅度普通情况下每次调整1或2个参数常频机械通气新生儿呼吸窘迫综合征RDS35/45PIPPEEPRRTIFRFiO2

（cmH2O）（cmH2O）（bpm）（sec）(L/min)RDS初调参数20~25

5~6

25~30

0.3~0.4

8~12

每次调整幅度1~2

15

0.05~0.1

0.05常频机械通气参数调整新生儿呼吸窘迫综合征RDS36/45适宜呼吸机参数判定临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清楚为宜动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜金标准

PaO2TcSO2PaCO2pH值早产儿50～70mmHg90%～95%30～50mmHg7.30～7.50足月儿60～80mmHg92%～97%30～50mmHg7.30～7.50新生儿呼吸窘迫综合征RDS37/45机械通气并发症呼吸机相关性肺炎（VAP）肺气漏支气管肺发育不良（BPD）早产儿视网膜病变（ROP）其它：气道损伤、PDA、IVH、心排出量降低新生儿呼吸窘迫综合征RDS38/45作用改进肺顺应性，降低呼吸机参数使用方法一旦确诊尽早应用气管内1～3次惯用PSSurvanta(牛肺)Exosurf(人工合成)Curosurf(猪肺)PS替换疗法新生儿呼吸窘迫综合征RDS39/45PS种类商品名称起源或成份天然Infasurf(CLSE)牛肺Curosurf猪肺半合成Survanta牛肺+DPPC+三棕榈精+棕榈酸+SP-B+SP-CSurfactant-TA牛肺+DPPC+三棕榈甘油+棕榈酸人工合成ExosurfDPPC+16烷醇+四丁酚醛Pneumactant(ALEC)DPPC+磷脂酰甘油临床惯用PS种类、名称及起源新生儿呼吸窘迫综合征RDS40/45

PS治疗前PS治疗后PS治疗前后胸片比较新生儿呼吸窘迫综合征RDS41/45严格限制入液量，并给予利尿剂；静脉注射消炎痛剂量：首次0.2mg/kg，首次用药后12、二十四小时再各用1次，每次0.1mg/kg，共3次；机理：前列腺素E是胎儿及生后早期维持动脉导管开放主要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）可降低前列腺素E合成，有利于导管关闭；PDA治疗新生儿呼吸窘迫综合征RDS42/45布洛芬口服剂量：首次10mg/kg，首次用药后24、48小时再各用1次，每次5mg/kg，共3次；对于胎龄＜27周早产儿慎用若药品治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功效时应行手术结扎；PDA治疗新生儿呼吸