危重患者病情观察

危重患者病情观察第1页，共47页，2023年，2月20日，星期五危重病人是指病情危重，随时可能发生生命危险的病人。病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人的先决条件，病人生命体征，神志瞳孔，排泄物等异常都能提示危重病人的状况。第2页，共47页，2023年，2月20日，星期五危重病人的病情观察生命体征意识瞳孔一般情况的观察第3页，共47页，2023年，2月20日，星期五一般情况的观察发育和营养表情和面容皮肤与粘膜姿势与体位呕吐物和排泄物睡眠的观察第4页，共47页，2023年，2月20日，星期五生命体征观察（一）心率1：正常值年龄心率新生儿140-160小于6月120-1406-12月120-1301-3岁100-1204-6岁80-1-007-14岁70-100成人60-100第5页，共47页，2023年，2月20日，星期五病历一：患儿，男性，8岁。阑尾炎术后第一天，患者心率140次 /min,血压正常，腹部平软，血常规示：血色素8.5g，输液量入1500ml，尿量700ml.第6页，共47页，2023年，2月20日，星期五病例分析二：患者，男性，50岁，因在全麻插管下行开颅探查，血肿清除，去骨瓣减压术，术后患者生命体征平稳，神志浅昏迷，术后第一天予以行气管切开术，15:00复查头部CT血肿较前减少，生命体征平稳，17:00患者突发躁动，心率到130次/分，神志瞳孔同前，使用咪达唑仑镇静效果欠佳，呼吸急促。第7页，共47页，2023年，2月20日，星期五心率增快（1）生理性的心率过快如妊娠；兴奋；恐惧；饮酒；激动；饮茶等。（2）药物性的心率增快如麻黄碱；肾上腺素；阿托品；多巴胺等。（3）病理性的心率增快如高热；贫血；缺氧；感染；疼痛；甲亢；休克；心包炎；心肌炎等。第8页，共47页，2023年，2月20日，星期五病例分析患者，男性，50岁，因颈部外伤入院，CT示：颈3-4压缩性骨折并颈髓损伤，急诊下行颈椎固定及椎管减压术，术后入icu,生命体征平稳，术后患者返回脊柱外科，在病房反复出现心率下降，行心肺复苏，病情危重入ICU，入ICU后患者神志清楚，生命体征平稳，凌晨2:00，患者示意口干，在喂水过程中患者心率下降至30次/分，患者不应。第9页，共47页，2023年，2月20日，星期五心率过缓（1）生理性心率过缓：健康的青年人；运动员；正常人睡眠中；体力活动较多的人。（2）病理性的心率过缓：1：颅高压2：血钾过高3：甲状腺功能减退4：窦房结病变5：低温6：迷走神经张力过高第10页，共47页，2023年，2月20日，星期五阿托品试验不同剂量的阿托品对心脏的影响不同。小剂量阿托品可兴奋迷走神经，减慢窦性心率，P波减低，出现交界性逸搏或交界性逸搏心律，T波增高。大剂量阿托品可解除迷走神经对心脏的抑制作用，使窦性频率加快，P波增高，T波降低等心电图改变。一、机制消除迷走神经对窦房结的抑制作用。二、方法1、阿托品0.02mg-0.04mg/kg，一般取0.03mg/kg，临床应用中一般不超过2毫克，溶于生理盐水2－5ml中，静脉注射，1min内注射完毕，记录5min内最快窦性心率。2、记录1、2、3、4、5、10、15和20min心电图II导联ECG、观察窦性心率变化情况。3、注射后一般以2~3min心率最快。第11页，共47页，2023年，2月20日，星期五三、阳性标准1、用药后窦性心率小于或等于90bpm。2、出现交界性心律。3、窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏等。4、诱发心房颤动。四、评价1、阿托品试验简单易行，有一定应用价值，偶有诱发室性心动过速，心室颤动，心绞痛的报道。2、阿托品试验阴性，不能完全排除SSS。3、阿托品试验阳性，也不一定全是SSS。五、禁忌证1、前列腺肥大。2、青光眼。3、高温季节避免使用。第12页，共47页，2023年，2月20日，星期五心率监测的意义（1）判断心输出量：心率对心输出量影响很大，心输出量等于每搏输出量与心率的乘积。CO=HRX每搏输出量当心率太快>160次/分，或者心率减慢<50次/分时对机体有什么影响？第13页，共47页，2023年，2月20日，星期五（2）求算休克指数休克指数=HR/SBP。血容量正常时，两者比例，即休克指数等于0.5。休克指数等于1，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指数大于1时，提示失血量占血容量的30-50%（3）估计心肌耗氧量心肌耗氧（MVO2)与心率的关系极为密切。心率的快慢与心肌耗氧大小长正相关。心率与收缩压的乘积反映了心肌耗氧情况。正常值小于12000，若大于12000提示心肌心肌耗氧增加。第14页，共47页，2023年，2月20日，星期五二、体温观察正常体温：口腔 36.3~37.2℃腋温 36~37℃直肠温度 36~37.5℃昼夜有波动，一般不超过1℃第15页，共47页，2023年，2月20日，星期五发热分类低热37.3-38℃中等高热38.1-39℃高热39.1-41℃超高热41℃以上。第16页，共47页，2023年，2月20日，星期五测温部位直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮肤与中心温度差:正常温差小于2℃，一般认为皮肤温度低于中心温度3-4℃，提示外周微循环差或存在低心排情况。平均皮肤温度常测大腿内侧。鼻咽温度：间接了解脑部温度耳膜温度：于脑温接近直肠与食管温度均为中心温度。第17页，共47页，2023年，2月20日，星期五病例分析患者，男性，60岁，因突发神志不清2小时，头部CT示：脑干出血，病情危重入院，查：患者神志昏迷，体温41°C，血压190/90mmHG.其他生命体征正常。第18页，共47页，2023年，2月20日，星期五病例二：患者，女性，60岁，因脑干出血5天出现发热，最高体温39°C，病情危重，由耒阳人民医院转入ICU，带入已行气管插管，尿管，入院后予以呼吸机辅助呼吸，血常规示：血象：15X10^9/L，C反应蛋白150，PCT2.5ng/mL.第19页，共47页，2023年，2月20日，星期五C反应蛋白：是指在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质。正常值0-6mg/L.降钙素原：PCT是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高。正常值：0-0.05ng/mL.第20页，共47页，2023年，2月20日，星期五发热的分类一：感染性发热二：非感染性发热1：结缔组织疾病：系统性红斑狼疮等；2：癌症3：过敏性疾病；4：热调节失调，如脑瘤，甲状腺危象，中暑高热，丘脑出血，脑干出血等；5：药物热。第21页，共47页，2023年，2月20日，星期五体温不升见于：休克；甲状腺功能低下；低血糖，冻伤；镇静安眠药过量等。第22页，共47页，2023年，2月20日，星期五抽血培养的时间1．尽可能在抗菌药物使用前；

2．对已经使用抗菌药物的病人，最好在下次用药前采集；

3．寒战和发热初起时采血可提高培养阳性率；

4．怀疑血流感染时应尽早采血，不要强调体温超过39℃才抽血，而错过时机。第23页，共47页，2023年，2月20日，星期五高热的急救处理一：病因治疗二：迅速降温三：对症支持治疗迅速降温措施：迅速而有效的将体温降至38.5°C左右是治疗的关键。1：头部冰枕；2：冰水擦浴：适用于高热，烦躁，四肢末梢灼热者；3：温水擦浴：适用于寒颤，四肢末梢厥冷者，水温32-35°C。4：酒精擦浴：用温水配成30%-50%的酒精擦拭。5：冰水坐浴；6：冷盐水灌肠。总之遵循热者冷降，冷者温降的原则。第24页，共47页，2023年，2月20日，星期五病例分析患者，男性，50岁，因车祸头部外伤，以重型颅脑外伤入住ICU，患者神志模糊，血压65/30mmHg.请问为什么没有小便。第25页，共47页，2023年，2月20日，星期五三：血压监测的意义收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证脏器血供。肾脏对临关闭压是？舒张压：维持冠状动脉灌注压。舒张压高外周血管阻力高还是低？平均动脉压(MAP)：是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值60-100mmHg.第26页，共47页，2023年，2月20日，星期五肾脏临关闭压70mmHg.若心输出量不变而外周阻力加大，则心舒期内血液向外周流动的速度减慢，心舒期末存留在主动脉中的血量增多，舒张压升高。第27页，共47页，2023年，2月20日，星期五三：血压的观察脑血流量=（平均动脉压-颅内压）/脑血管阻力（平均动脉压-颅内压）=脑灌注压，正常的脑灌注压70-90mmHg,脑血管阻力（1.5mmHg-2.5mmHg).第28页，共47页，2023年，2月20日，星期五三：血压的观察评估血压：急救时可用手触动脉法。如可触及桡动脉﹑股动脉或颈动脉搏动，则收缩压分别为80mmHg﹑70mmHg﹑60mmHg.第29页，共47页，2023年，2月20日，星期五四：呼吸的观察呼吸中枢位于桥脑和延髓。成人呼吸增快见于发热，缺氧等患者。成人呼吸减慢见于呼吸中枢抑制颅脑疾病患者。潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病患者，如脑炎，脑出血，颅高压等。间停呼吸：见于颅内疾病或呼吸中枢衰竭患者。叹息样呼吸：见于神经衰弱，精神紧张等。第30页，共47页，2023年，2月20日，星期五五：SPO2监测SP02监测是利用脉博氧饱和度仪测得的病人血氧饱和程度，从而间SPO2监测是利用脉搏氧饱接判断病人氧供情况。SP02=Hb02/(Hb02+Hb)X100%正常值96%-100%第31页，共47页，2023年，2月20日，星期五

患者，曹乃礼，男，58岁。因发现直肠癌一年多，2个月前肛门停止排便、排气、伴腹胀、无恶心、腹痛，于2013年7月12日拟1：肠梗阻:2：直肠癌入住普外科。入院时生命体征平稳，神志清楚，营养不良。既往史：否认冠心病，高血压病史。7月18日行直肠癌根治术术。7月20日9:00患者再突发呼吸困难，心悸，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，HR：173次/分，R：35次/分，BP：70/40次/分，SP02:90%，9:35予以气管扦管，B超：腹腔大量积液。予紧急手术，后病情好转，神志清楚，7月23日拔除气管扦管，7月24日15:00患者再次出现烦躁不好，神志模糊，感腹痛，SP0270%，嘴唇紫绀，腹部平软，引流液淡红色约200毫升，予以再次气管扦管。第32页，共47页，2023年，2月20日，星期五五：SPO2的观察SP02读数偏高的是：高铁血红蛋白；碳氧血红蛋白。SPO2读数失真或偏低的是：休克；术中暴露时间过长；指端皮肤或颜色异常（局部皮肤过后，色素沉着；涂指甲油，甲垢厚，灰指甲等）。第33页，共47页，2023年，2月20日，星期五SP02下降的处理措施：1：病因治疗2：保持患者呼吸道通畅3:翻身拍背吸痰4：监测仪器设备。5：调节氧流量或面罩吸氧。第34页，共47页，2023年，2月20日，星期五六：意识的观察一）：一：颅内疾病（1）脑出血（2）颅内占位性病变（3）颅内外伤二：脑内弥漫性病变如：颅内感染性疾病三：癫痫发作二）全身性疾病（1）感染性疾病（2）中毒（3）内分泌和代谢性疾病（4）缺乏正常代谢物质：缺血；缺氧；低血糖。（5）水电解质紊乱（6）物理性损害。第35页，共47页，2023年，2月20日，星期五病例分析一患儿，男，5岁，因车祸致腹部外伤4小时，B超示脾破裂，由急症平车入icu，查：患儿呼之能应，能主诉口渴，瞳孔正常，于19:00在全麻扦管下行开腹探查，脾切除术返回icu，术后生命体征平稳，患儿躁动，但是呼之不能睁眼，不能尊嘱行动。第36页，共47页，2023年，2月20日，星期五病例二患者，女性，70岁，因反复神志不清4小时入院，既往病史不详，无头部外伤史，头部CT正常，入icu后生命体征正常，瞳孔正常，神志为浅昏迷。第37页，共47页，2023年，2月20日，星期五低血糖对机体的危害一：中枢神经系统的损害：脑组织供能是葡萄糖，脑组织没有办法制造和存储葡萄糖，必须从血液中获得，当出现低血糖，大脑的识别能力和判断机能下降，其严重程度与低血糖的程度和持续时间有关，严重时出现低血糖昏迷，持续时间超过6小时，可造成不能恢复的脑组织损伤，甚至死亡，即抢救过来，也可能变成植物人。使脑组织不可逆性损伤，甚至植物人状态，二：心血管系统和外周血管系统疾病患者的损害。出汗多，血容量减少，可诱发心脑血管严重硬化血管闭塞，导致心肌梗死和脑梗死，尤其是老年人。引起严重的心脑血管事件。第38页，共47页，2023年，2月20日，星期五七：瞳孔的观察双侧瞳孔时大时小见于？一侧瞳孔散大见于？双侧瞳孔散大见于？双侧瞳孔缩小见于？一侧瞳孔缩小见于？第39页，共47页，2023年，2月20日，星期五瞳孔的观察双侧瞳孔时大时小见于：脑干损伤一侧瞳孔散大见于：动眼神经麻痹或小脑幕切迹疝。双侧瞳孔散大见于：654-2，阿托品，多巴胺中毒；频死状态等双侧瞳孔缩小见于：吗啡，有机磷农药；苯巴比妥类中毒等。一侧瞳孔缩小见于：脑疝发生早期。第40页，共47页，2023年，2月20日，星期五病例分析患者，女性，44岁，因突发头昏，在当地医院检查心电图发现心率失常，因要求进一步治疗，于2014-1-2日16:00转入我院，入急诊科后患者发生3次室颤，均予以电除颤及心脏按压，病情危重，1-2日17:00