医疗质量管理工具

医疗质量管理工具及应用质量管理部医疗质量管理工具1/88主要内容第一部分：医疗质量管理概述第二部分：医疗质量管理工具常用技术第三部分：医疗质量管理工具及应用医疗质量管理工具2/88医疗质量管理概述一√医疗质量概念√医疗质量管理概念医疗质量管理工具3/88一、医疗质量概念医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊疗及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照料程度。医疗质量管理工具4/88一、医疗质量概念----内涵诊疗是否正确、及时、全方面治疗是否及时、有效、彻底诊疗时间长短有没有因医、护、技和管理办法不妥给病人带来无须要（心理或生理）痛苦、损害、感染和差错事故病人生存质量病人满意度（医疗服务与生活服务）患者层面医院层面医疗工作效率高低医疗技术使用合理程度医疗资源利用效率及其经济效益医疗质量管理工具5/88二、医疗质量管理概念指按照医疗质量形成规律和相关法律、法规要求，利用当代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、连续改进过程。医疗质量管理工具6/88

质量形成质量冰山现象与三层次结构质量形成---深在水下质量表现---冰山之顶水面冰山医疗质量管理工具7/88医疗质量管理技术工具二√鱼骨图√柱状图√圆饼图√折线图√甘特图√柏拉图√鱼骨图医疗质量管理工具8/88鱼骨图（CauseandEffectDiagram）：又称特征要因图，就是将造成某项结果众多原因，以系统方式图解，用图来表示结果与原因之间关系。意义：用来说明质量特征、影响质量之主要原因与次要原因三者间关系图形。使用时机：复杂问题，需客观找出可能原因或对策时。一、鱼骨图---1、概念医疗质量管理工具9/88列出问题决定大要因4M1s：方法(Methods)、材料(Material)、人员(Man)、机器设备(Machine)、环境（surrounding）决定中小要因填写制作目标、日期及制作者等基本资料一、鱼骨图---制作过程医疗质量管理工具10/88考虑复杂问题，并客观找出可能原因或对策要因分析(原因追求型鱼骨图)

对策研拟(对策追求型鱼骨图)为何门诊药房发药会犯错怎样让门诊药房发药不犯错一、鱼骨图---制作过程医疗质量管理工具11/88特征大骨中骨小骨鱼骨图结构人员材料机器方法环境医疗质量管理工具12/88医疗质量管理工具13/88柱状图

：用一个单位长度表示一定数量，依据数量多少，画成长短对应成百分比直条，并按一定次序排列起来，这么统计图，称为柱状图。用途：柱状图用来清楚地表明各种数量多少。二、柱状图医疗质量管理工具14/88折线图：是以折线上升或下降来表示统计数量增减改变统计图。用途：折线图不但能够表示数量多少，也能够直观地看出数据改变情况。三、折线图医疗质量管理工具15/88圆饼图：是用扇形面积，也就是圆心角度数来表示数量。用途：圆饼图主要用来表示组数不多品质资料或间断性数量资料内部组成，且各部份百分比之和必须是100%。圆饼图能够用来判断某一部分在总体中所占百分比多少。四、圆饼图医疗质量管理工具16/885、流程图

流程图是流经一个系统信息流、观点流或部件流图形代表，使用一些标准符号代表一些类型动作，用来揭示和掌握封闭系统运动情况。用途：流程图主要用来说明某一过程。这种过程既能够是工作流程，也能够是完成一项任务必需管理过程。五、流程图医疗质量管理工具17/88开始/结束处理：如收发、执行、检验、影印文件：产生之报表、纪录、资料等档判断：选择决定流向路径档案/存贮：电脑档案或存贮资料流程出口及入口之接点流程动向流程符号医疗质量管理工具18/88流程图形成步骤及注意事项：（1）流程图形成步骤：①调研所包括任务整个流程；②顺次统计每一个步骤，从第一个（或最终一个）步骤开始，并用流向进行连接，重复这个过程，直至流程图绘制完成；③用要求符号表示流程各个步骤。医疗质量管理工具19/88流程图形成步骤及注意事项:（2）流程图在实战应用时注意事项：①图表上记述内容必须是直接观察所得；②图表应提供尽可能全方面信息，全部图表都应具备相关信息表头，包含：产品、物料或设备名称，附上图号或编号；③所统计流程，应明确说明起点与终点，以及该方法是现行还是提议。医疗质量管理工具20/88柏拉图：即排列图，是依据搜集数据，按不良原因、不良情况、不良发生位置等不一样区分标准，以寻求占最大比率原因、情况或位置一个图形。用途：(1)按主要次序显示出每个质量改进项目对整个质量问题作用；(2)识别对质量问题最有影响原因,并加以确认。六、柏拉图医疗质量管理工具21/88由意大利经济学家巴雷特在分析社会财富分配时发觉，所以又称为“巴雷特图”或“柏拉图”。著名质量管理领军人物朱兰说过“80%缺点是由20%原因造成”。在问题众多原因中，要抓重点，找出关键前几点，方便决定今后管理工作重点。选择关键原因普通会选择柏拉图。柏拉图（排列图）医疗质量管理工具22/88柏拉图形成步骤以下：①确定要分析问题，列出全部问题相关原因，并搜集对应时期（能够是一个月、一周）数据，该步骤完成可使用检验表。②将原因进行分类整理，并统计累计次数，各原因所占百分率、累计百分率。累计百分率计算公式：累计百分率=各类别累计数÷总数*100%③绘制柱线结合图。医疗质量管理工具23/88缺失项目平均次数积累百分比拿错药6.0044.90％数量错4.5078.50％规格错1.2587.90％剂量错0.7593.50％查对错0.5097.20％产地错0.38100.00％合

计13.375

在“F”阶段搜集了6月20日～7月20日检验数据，统计结果以下表：数据搜集医疗质量管理工具24/88柏拉图（80/20）医疗质量管理工具25/88甘特图：是以图示方式经过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目标活动次序与连续时间。基本是一条线条图，横轴表示时间，纵轴表示活动(项目)，线条表示在整个期间上计划和实际活动完成情况。用途：它直观地表明任务计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求对比。七、甘特图

医疗质量管理工具26/88医疗质量管理工具三√概念√惯用质量管理工具√PDCA应用√Focus-PDCA应用医疗质量管理工具27/88一、医疗质量管理工具概念医疗质量管理工具是指为实现医疗质量管理目标和连续改进所采取办法、方法和伎俩。医疗质量管理工具28/88二、惯用医疗质量管理工具1、质量环（PDCA循环）2、品管圈（QCC）3、HVA(脆弱性分析)4、SWOT分析法5、FMEA(失效模式和效应分析)6、6Sigma(六西格玛)7、单病种管理8、临床路径管理医疗质量管理工具29/88三、PDCA应用医疗质量管理工具30/88PDCA循环概念PDCA循环是能使任何一项活动合乎逻辑有效进行工作程序。最早由美国统计学家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全方面质量管理工作中进行广泛应用，被称为戴明环。医疗质量管理工具31/881、周而复始PDCA循环四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。一个循环结束了，处理了一部分问题，可能还有问题没有处理，或者又出现了新问题，再进行下一个PDCA循环，以这类推。PDCA循环含有以下特点：医疗质量管理工具32/88

PDCA循环特点2、大环套小环，小环境保护大环，相互促进，推进大循环APCDPDACPADCPACD医疗质量管理工具33/88

PDCA循环特点

3、PDCA循环是爬楼梯上升式循环，每转动一周，质量就提升一步原有水平新水平PADCPACD不停改进医疗质量管理工具34/884、科学统计PDCA循环应用了科学统计观念和处理方法，作为推开工作、发觉问题和处理问题有效工具。PDCA循环含有以下特点：医疗质量管理工具35/88PDCA是一个自上而下质量管理工具，是现场品质管理最惯用科学工具之一。主要借助头脑风暴法、标杆学习法、鱼骨图、检验表、流程图、甘特图、排列图、散点图、趋势图等管理技术工具和方法搜集并展现数据结果，科学利用数据，探讨潜在问题，整理因果关系。医疗质量管理工具36/88（一）

PDCA循环P—Plan计划，确定方针和目标，活动计划.D—Do执行，实地去做，实现计划内容.C—Check检验，总结执行结果，重视效果，找出问题.A—Action行动，对总结结果进行处理，未解决进入下一个循环.医疗质量管理工具37/88

PDCA循环Plan计划

搜集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检验搜集绩效资料，与以前资料对比Action行动继续执行当前行动计划或调整/增加行动计划从这里开始找问题找原因确定目标计划对策处理遗留问题

巩固结果检验实施医疗质量管理工具38/88

PDCA：简表

程序项目：XXX

资料

P

计划与标准项目、规范、要求、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责……【“5W1H”即：为何制订该方法（Why)?抵达什么目标（What)?在何处（Where)？由谁负责完成（Who)?什么时间完成（When)?怎样完成（How)?】

D

培训实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、统计（文字资料，讲稿，PPT，署名等）各科室：培训统计各科室、各位医务人员执行、实施并统计……C检查相关职能科室：每个月督查统计科室：自查统计A总结相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见连续改进相关职能科室：整改方法（奖惩、再培训）科室：整改方法（奖惩、再培训）医疗质量管理工具39/88PLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）1.分析现实状况，找出存在质量问题1.1确认问题1.2搜集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生质量问题各种原因或影响原因3.找出影响质量主要原因4.制订办法，提出行动计划4.1寻找可能处理方法4.2测试并选择

4.3提出行动计划和对应资源8个步骤DO5.实施行动计划CHECK6.检验、评定结果（分析数据）ACTION7.标准化（巩固）和深入推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环PDCA小结医疗质量管理工具40/88

（二）PDCA与质量连续改进

—“FOCUS-PDCA”医疗质量管理工具41/88一个PDCA循环普通经历4个阶段，假如从选题开始考虑划分阶段，能够细分为9个阶段，9个小阶段就是通常所说“FOCUS-PDCA”。质量连续改进（continuousqualityimprovement，CQI）医疗质量管理工具42/88

PDCA与质量连续改进（CQI）CQI通常采取FOCUS-PDCA方法。即经过FOCUS（F：发觉问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和规范；U：问题根本原因分析；S：选择流程改进方案）来立项。利用PDCA（计划、实施、检验、处理）工作模式来实现质量连续改进。医疗质量管理工具43/88F-发觉问题

O-成立改进小组

C-明确现行流程和规范

U-出现问题根本原因分析

S-选择可改进流程

P计划D实施C检验A处理医疗质量管理工具44/88主要是发觉问题，确认问题，依据确认问题搜集数据及相关资料。如：高风险、高频率、易出现问题1、“F”阶段——发觉问题阶段

Findaprocesstoimprove

医疗质量管理工具45/88领导层指定主要领域

XX年医院改进目标：降低住院病人高值耗材费用内/外部用户埋怨

“检验/化验时，排队时间太长了！”安全（不良）事件

严重不良事件1、“F”阶段——发觉问题阶段

Findaprocesstoimprove

医疗质量管理工具46/88监控指标不良趋势某病区某年满意度调查趋势图1、“F”阶段——发觉问题阶段

Findaprocesstoimprove

医疗质量管理工具47/88标杆分析法、趋势图是该阶段惯用基本工具。1、“F”阶段——发觉问题阶段

Findaprocesstoimprove

医疗质量管理工具48/882、“O”阶段—成立质量连续改进（CQI）小组

Organizeateamthatknowstheprocess组长改进任务组织会议与委员会保持沟通成果报告成员原因分析采取措施参与改进CQI小组是暂时性组织确定CQI小组组长CQI小组组员达成一致改进目标医疗质量管理工具49/881.完成该阶段工作主要包括以下几个方面：（1）画出流程图：任何流程上改变，都要进入PDCA循环，以评价改进效果且预防负效应出现。依据质量改进项目标主题，调研管理流程，并绘制流程图。（2）识别该流程图所包括人员、制度、方法、环境等信息。（3）找出关键质量特征。（4）建立流程监控指标并搜集数据。3、“C”阶段——明确现行流程和规范

Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess医疗质量管理工具50/88医疗质量管理工具51/88使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据深入了解当前存在问题与改进目标之间差距4、“U”阶段——问题根本原因分析Understandthecausesofprocessvariation医疗质量管理工具52/88利用头脑风暴法寻找全部可能改进方案分析后确定最正确改进方案对到达目标贡献最大，而花费和困难又较少与医院宗旨相一致一些办法可能需要取得同意后才能执行5、“S”阶段——选择流程改进方案

Selecttheprocessimprovement医疗质量管理工具53/88方案1方案2方案3方案4关键问题医疗质量管理工具54/88制订行动计划和资料搜集与分析计划，明确：谁在什么时间内完成哪些任务实施过程怎样控制实施多长时间在改进过程哪些步骤实施测量数据怎样搜集，搜集方式科学性甘特图在管理工作计划阶段被广泛利用。6、“P”阶段——计划阶段

Plantheimprovementandcontinueddatacollection医疗质量管理工具55/88医疗质量管理工具56/88依据改进计划实施改进办法，定时搜集相关数据。在数据搜集阶段最惯用基本工具是检验（统计）表，是一个用来统计详细事件频率表格。检验（统计）表普通确定三个组成要素：

检验项目、检验频率、检验人员。7、“D”阶段——实施阶段

Dotheimprovement,datacollection,andanalysis医疗质量管理工具57/88检验数据搜集是否充分准确比较预期目标与实际结果差异得出结论保持对流程改变放弃改变深入研究后定论8、“C”阶段——检验阶段

Checkandstudytheresults医疗质量管理工具58/88在确保检验数据搜集科学准确基础上，确认实际结果是否到达预期目标或者与预期目标差异及差距在哪里，而且确认每项办法有效性而且得出结论。柱状图、折线图是该阶段惯用基本工具。8、C”阶段——检验阶段

Checkandstudytheresults医疗质量管理工具59/88医疗质量管理工具60/88（九）“A”阶段——处理阶段

Acttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess接受流程标准化，流程制度化继续监控，确保系统稳定运行推广从单一部门推广至全院放弃分析原因持续寻找进一步改进空间下一个PDCA医疗质量管理工具61/88处理阶段是流程标准化。经验推广及深入总结过程。标准化要将整个流程制度化，确保系统流程稳定运行，并经过结果汇报等形式将经验从单一部门推广至全院。深入总结就是要发掘这一PDCA循环中还未处理问题，把它们转入下一个PDCA循环。9、“A”阶段——处理阶段

Acttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess医疗质量管理工具62/88总结计划（P）是写你要做执行（D）是做你所写检验（C）是看你所做处理（A）是指导你下一步该怎么做使用PDCA循环方法进行质量管理与控制,形成质量管理良性循环体系,可使质量得到连续改进。医疗质量管理工具63/88

（三）PDCA循环利用实例医疗质量管理工具64/88举例1：

缩短夜间病区发药时间连续质量改进统计表连续质量改进案例完整资料医疗质量管理工具65/88F

发觉问题员工访谈过程中，发觉因夜间发药时间长而造成临床埋怨较多数据库资料表明，治疗延迟是造成医疗不良事件主要原因之一医疗质量管理工具66/88O

成立改进小组组长：组员：协调员：秘书：医疗质量管理工具67/88C

改进前现实状况调研（1）改进前流程医生开立医嘱护士查对、生成医嘱护士打印领药单护士电话通知护工队工人至病区领取药单工人到急诊药房取药药剂师确认医嘱发药工人将药品送至病房护士接收药品护士执行给药流程图（2）制订现实状况检验表医疗质量管理工具68/88开医嘱至给药时间（改进前）

注：点代表发药时间上边线代表实际平均值81分钟下边线代表目标值30分钟医疗质量管理工具69/88U分析原因

绘制鱼骨图

人员制度无多部门通用SOP无发药时间要求方法药剂师审方间隔时间长环境医嘱完成步骤多（确认、生成、打印统领单）医嘱系统无法判断紧急性电梯等候时间长发药时间长鱼骨图病区工人、护工队工人兼职发药医疗质量管理工具70/88S

制订改进方案急诊药房中心发药，优化工人运输路线取消统领单与电话通知，降低护理人员工作步骤增设ST医嘱，促进信息沟通有效性完善工作统计，监控发药及时性医疗质量管理工具71/88P

制订改进计划改进计划表医疗质量管理工具72/88D

实施改进后流程医生开立医嘱护士查对、生成医嘱护士打印领药单护士电话通知护工队工人至病区领取药单工人到急诊药房取药药剂师确认医嘱发药工人将药品送至病房护士接收药品护士执行给药医疗质量管理工具73/88改进办法急诊药房由分批确认医嘱改为随时确认后勤管理中心从护工队中分配专员送急诊用药，最少每半小时送药一次IT中心信息系统增加发药、接收药品人员和时间署名护理部取消电话通知、取消打印领药单增加接收署名质管办资料搜集与分析信息反馈与沟通医疗质量管理工具74/88C

检验开医嘱至用药时间（改进后）注：点代表发药时间:上边线代表目标值30分钟

下边线代表实际平均值25分钟医疗质量管理工具75/88改进效果注：1

改进前81分2改进后23分医疗质量管理工具76/88

反馈护士：“很好，很快，以前医嘱开除了，我们拿不到要很着急，现在药房统一发，不到十分钟，药就送到了。”护士长：“夜间发药流程更顺畅了。”医疗质量管理工具77/88A

标准化制订《夜间病区药品发送流程》结果维持与深入改进空间医疗质量管理工具78/88改进后流程医生开立医嘱护士查对、生成医嘱药剂师确认医嘱发药工人将药品送至病房护士接收药品护士执行给药A

标准化医疗质量管理工具79/88A

标准化深入改进空间结果维持以渐长周期连续进行数据搜集，直至新流程稳定运行规范含糊处方处理流程急诊药品由整盒发放改为医嘱量发放医疗质量管理工具80/88例2：手卫生PDCA管理循环三级综合医院评审细则手卫生条款关键点依据《医务人员手卫生规范》有手卫生管理相关制度和实施规范手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷医院全员手卫生依从性≥95％手术室、ICU等重点科室，医务人员手卫生正确率达100％不停提升洗手正确率，洗手正确率≥95％医疗质量管理工具81/88手卫生PDCA管理循环P:制订医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒、手卫生指征等标准操作流程制订手卫生依从性调查表及考评制度利用全员培训、考试、科室培训、随机抽查等方法加强医务人员对手卫生了解、执行利用鱼骨图、SWOT分