我们一起来认识川崎病

由简而繁，我们一起来辨识川崎病苏州大学从属第三医院儿科学教研室王永清5年级临床专业实习医师小讲课课件我们一起来认识川崎病1/66主要内容1、川崎病发觉及研究概况2、川崎病经典临床表现3、川崎病不经典临床表现4、川崎病诊治：主要靠经验？

还是靠检验？我们一起来认识川崎病2/66

川崎病发觉及研究概况1第一部分我们一起来认识川崎病3/66日本TomisakuKawasaki(川崎富作医生)于1960年观察到首例，1967年以日文首先报道，1974年用英文首次汇报了50个病例KawasakiTetal.Febrileoculo-oro-cutaneo-acrodesquamatoussyndromewithorwithoutacutenonsuppurativecervicallymphadenitisininfancyandchildren.(JpnJAllergol1967;16:178)1979年、1982年及1985年日本曾有三次大流行，每次连续6月我们一起来认识川崎病4/66日本历年川崎病发病数MakinoN,etal.JEpidemiol,;25(3):239-45我们一起来认识川崎病5/66日本历年川崎病发病数MakinoN,etal.JEpidemiol,;25(3):239-45我们一起来认识川崎病6/66

川崎病（KawasakiDisease,KD）病因不完全清楚以急性发烧、皮肤粘膜改变和淋巴结肿大等为临床表现自限性急性全身性血管炎综合征最常见于5岁以下主要影响中、小动脉我们一起来认识川崎病7/662023/4/19川崎病8亚洲人种发病率较白种人高~20倍我们一起来认识川崎病8/66流行病学近几十年来各国家地域发病率呈逐年增加趋势；日本及加拿大地域男女百分比1.62:1，美国约1.5~1.7:1[1]好发于秋末及冬季；高峰年纪：6-11月；最小发病8日龄新生儿[3]同代亲属发病率1.4%，家族史阳性率0.7%，复发率3.5%

[2][1]NewburgerJW,Pediatrics,;114:1708-33[2]RosieScuccimarri,PediatrClinNAm59()425–445[3]NakagawaN,pediatrCardiol,;30:527-9我们一起来认识川崎病9/66本病病因还未完全明确。含有区域性、季节性、自限性、婴幼儿高发特点当前认为感染、基因易感性与本病发生亲密相关免疫系统高度活化造成血管炎损害已得到公认病因学KD病原及环境相关原因：未证实【1】BurgnerD.InterJInfectDis，;9:185-94我们一起来认识川崎病10/66

川崎病经典临床表现2第二部分我们一起来认识川崎病11/66川崎病临床表现我们一起来认识川崎病12/66

发烧：

KD最基本症状

多>39.0℃

>5天，即使给予抗生素和/或退热药若无特异治疗，发烧中位天数11d~3w

患儿较平时任一发烧均易激惹看上去“不好”（unwell）

可有热退后1-2天再发烧，或3次发烧当前仅一则报道不发烧

北京KD流调仅0.3%KD患儿无发烧我们一起来认识川崎病13/66急性期--结膜炎/充血：

非渗出性，主要为球结膜

受累，非睑结膜

发烧24-48h内89-100%出现

无水肿及分泌物1-2周消退

自限性RosieScuccimarri.PediatrClinNAm59()425–445我们一起来认识川崎病14/66急性期口咽部：*红斑、龟裂、裂痕、口唇出血*口咽部非渗出性弥漫性红斑*草莓舌*发烧24-48h出现*9-12天消退*口唇黏膜及皮肤交界处皲裂RosieScuccimarri.PediatrClinNAm59()425–445我们一起来认识川崎病15/66急性期：掌趾红斑，硬肿，皮疹，非渗出性。手肿胀不愿握物、脚肿胀不愿负重足部红肿，可伴疼痛RosieScuccimarri.PediatrClinNAm59()425–445NasirA,PaediatrChildHealth,;17:201-4我们一起来认识川崎病16/66急性期--颈部淋巴结：肿大，直径>1.5cm，质硬，无波动感常为单侧局限于颈前三角区YoskovitchA.IntJPediatrOtorhinolaryngol;52(2):126GrecoA,etal.AutoimmunRev,;14(8):703-9我们一起来认识川崎病17/66是KD临床主症中最少见者，50%~75%；与年纪显著相关-台湾长庚医院资料：学龄儿KD10/1002例（1983-）颈部LN肿100%，90%表现为单侧

颈部肿块类似急性化脓性感染（反抗生素无反应），70%合并CAL【4】-

日本儿科学会心脏及心外协会：≥4岁多发性颈部淋巴结肿是KD特征性表现【5】

最常见于前组颈部淋巴结;较少见于后组颈部淋巴结及腋下区域可同时多处淋巴结肿大，类似淋巴增殖性疾病[3]有报道沿腹主动脉多个肿大，治疗1周后恢复正常大小【1】亦有报道纵膈淋巴结肿，6周后消失【2】非化脓性、无显著触痛偶见颌下弥漫性肿胀，误诊为腮腺炎KD：颈部淋巴结肿大1KashefS,IranJPedatr;;20:476-8；2BoschMarcetJ,ActaPaediatr,1998;87:1200-2；3FalciniF,AnnRheumDis,;62:688-9；4FanPC,etal.JPaediatrChildHealth,;39(1):55-7；5SajiT,etal.PediatrIntern,;56:135-158我们一起来认识川崎病18/66

FreemanAF,AmFamPhysician,;74:1141-8KD急性期：皮疹

全身分布、躯干部为主

可见于99%病例

多形性

连续5-7天我们一起来认识川崎病19/66EBV-IMKD咽扁炎能够这么吗？我们一起来认识川崎病20/66麻疹我们一起来认识川崎病21/66水痘我们一起来认识川崎病22/66猩红热我们一起来认识川崎病23/66手足口病我们一起来认识川崎病24/66stevensjohnson我们一起来认识川崎病25/66TEN我们一起来认识川崎病26/66亚急性期或恢复期指端膜状及袜套样脱皮。

(KD特异性症状）我们一起来认识川崎病27/66NewburgerJW,Pediatrics,;114:1708-33经典KD(美国心脏协会诊疗标准)：发烧（>39.0℃）连续最少5天*最少出现以下4个主要特征：

多形性红斑双侧球结膜充血（无渗出物）口唇及口腔改变

红斑、口唇皲裂、草莓舌，或口腔及咽部粘膜弥漫性充血

颈部淋巴结肿：直径＞1.5cm，通常单侧肢体末梢改变

急性期：手掌、足底红斑；手足、水肿亚急性期：病程第2、3周环指/趾端脱皮除外其它类似表现疾病不经典KD：发烧≥5天以及上述2或3项标准。我们一起来认识川崎病28/66若发烧最少5天，诊疗项目＜4项，但合并冠脉异常（2DE，或血管造影），可诊疗为KD若发烧最少5天，诊疗项目≥4项，在病程第4天即可诊疗若发烧最少5天，诊疗项目≥4项，有经验诊治过多例KD者在病程第3天即可诊疗该标准可防止过分诊疗，但可造成漏诊NewburgerJW,Pediatrics,;114:1708-33我们一起来认识川崎病29/66YanagiharaR,AmJDisChild,1980;134(6):605-14

川崎病判别诊疗我们一起来认识川崎病30/66FIDSSA：儿童上呼吸道感染管理指南肺炎链球菌是急性中耳炎和鼻窦炎最常见致病菌，能够modifiedCentorscore评分判定是否有肺炎链球菌感染评分体温＞38℃1没有咳嗽1颈前淋巴结肿大及压痛1扁桃体有脓性渗出1年纪3-14岁1年纪15-44岁0年纪＞44岁-1经年纪调整后Centor评分，＞3-4分考虑有可能是链球菌感染我们一起来认识川崎病31/66IM诊疗1、发烧、咽扁炎、肝脾及淋巴结

肿大2、外周血异型淋巴细胞＞10%，

或总数＞1.0×109/L3、嗜异凝集抗体抗体阳性

或EBV-VCA-IgM阳性我们一起来认识川崎病32/66川崎病不经典表现3第三部分我们一起来认识川崎病33/66猩红热样皮疹躯干部多形性红斑手掌多形性红斑麻疹样皮疹，唇干裂KD皮肤表现！BayersS,etal.JAmAcadDermatol,;501.e2我们一起来认识川崎病34/664月龄男孩1岁男孩，恢复期MalekzadehI,etal.IranJPediatr,;25(6):e3309我们一起来认识川崎病35/66会阴部脱皮、腹部猩红热样皮疹肛周皮炎。KD急性期肛周脱皮发生率80-90%我们一起来认识川崎病36/66在卡介苗接种处，可出现红斑、硬结及溃疡；有红、肿、热，但不痛。在PPD皮试处亦可见类似反应，此为KD特异性症状，尤其在东亚人3年内接种BCGKD患儿，43%（121/281例）在接种处有皮肤反应--HsuYH,etal.PediatrInfectDisJ,1987;76(6):576-7日本儿科学会心脏及心外协会：＜1岁BCG接种处发红、硬结是KD特征性表现

--SajiT,etal.PediatrIntern,;56:135-158我们一起来认识川崎病37/66WeinsteinM,CMAJ,;174:459-60已接种BCG者，在PPD试验处皮肤反应我们一起来认识川崎病38/66KakisakaY,TohokuJExpMed,;228:351-3HHV6感染皮肤反应我们一起来认识川崎病39/66KD急性期KD急性期我们一起来认识川崎病40/66WeinsteinM,CMAJ,;174:459-60KD亚急性期我们一起来认识川崎病41/66KD其它指甲改变甲床剥离甲脱落（在甲周脱皮后）急性期甲床下皮肤剥离（与脱皮无关）NailsheddingPincernail变形（指甲沿纵轴卷曲）BayersS,etal.JAmAcadDermatol,;501.e2“博氏线”（Beau’slines）：一条横贯指甲较深且伴凹槽横线，无痛。我们一起来认识川崎病42/66不经典KD，以不常见症状为突出表现如

惊厥

血性腹泻

抗压性（compressive）颈淋巴结病变

肾病综合征

低钠血症

肠套叠

一过性Plt↓

等…BajolleF,LauxD.Kawasakidisease:whatyouneedtoknow.ArchPediatr,;19(11):1264-8HuangYC,etal.JFormosMedAssoc,1997;96(6):451-6我们临床经验：有以单纯前囟隆起、口唇樱红、右上腹痛起病者＜6月龄KD

更易于表现为不完全KD

更易合并CALBCG疤痕处发红--NovaisC,etal.BMJCaseRep,;doi:10.1136/bcr--213875我们一起来认识川崎病43/66

KD其它表现

心脏及血管系统

充血性心衰

心肌炎（＜50%，多轻）

心包炎（30%）瓣膜返流冠脉异常中等大小管径非冠脉动脉瘤雷诺氏现象末梢坏疽NewburgerJW,Pediatrics,;114:1708-33我们一起来认识川崎病44/66肌肉骨骼系统关节炎、关节痛（多为大关节）胃肠道

腹泻、腹痛、呕吐肝功效受损（10-20%）胆囊积液（10%）NewburgerJW,Pediatrics,;114:1708-33我们一起来认识川崎病45/66中枢神经系统

尤其易激惹无菌性脑膜炎感音神经性听力丧失泌尿系统

尿道炎尿道口炎蛋白尿其它

红斑，包含BCG接种处前葡萄膜炎（轻度）腹股沟处脱屑性皮疹

重复脱皮（发生率11%）NewburgerJW,Pediatrics,;114:1708-33我们一起来认识川崎病46/66

川崎病诊治：主要靠经验/检验？4第四部分我们一起来认识川崎病47/66KD诊疗困难之处KD诊疗尚无“金标准”基于临床观察诊疗并不完全、也不总是可靠因为本病在病程不一样时期表现不一样没有冠脉改变不能排除KD有冠脉改变不能确证KD以下疾病可引发冠状动脉扩张及动脉瘤

动脉粥样硬化EBV感染

经典结节性多动脉炎先天性冠状动静脉瘘

川崎病镰形细胞病感染性闭塞性毛支（暂时性）

LEOPARD综合征

Noonan综合征地中海斑点热牛奶过敏DiCaraG,JMedCaseRep,;6:299SajiT,etal.PediatrIntern,;56:135-158我们一起来认识川崎病48/66NewburgerJW,Pediatrics,;114:1708-33

KD是排他性疾病！需除外类似表现其它疾病

病毒感染(麻疹、腺病毒、肠道病毒、EB病毒)

猩红热

葡萄球菌烫伤样皮肤综合征

中毒休克综合征

细菌性淋巴结炎

药物过敏反应

Stevens-Jonhson综合征

幼年性类风湿性关节炎

钩端螺旋体病

汞过敏反应(红皮水肿性多神经病)我们一起来认识川崎病49/66以下3方面生物标识物有利于KD更早、更有效诊疗和治疗1、炎症反应方面：ESR≥40mm/h；

白细胞≥16×109/L2、蛋白质组学方面：NT-proBNPiNOS(单核细胞、嗜中性粒细胞)3、基因学方面：6个HLAⅠ类基因与KD相关

（MICA等位基因A4、A5.1）ParthasarathyP,etal.ClinBiochem,;48:1188-94我们一起来认识川崎病50/66ParthasarathyP,etal.ClinBiochem,;48:1188-94生物标识物帮助诊治KD我们一起来认识川崎病51/66WBC↑伴N↑及不成熟形态病程1周后血小板↑，部分婴幼儿↓及DICESR↑无菌性脓尿CRP↑血转氨酶↑贫血血γ-GT↑血脂异常CSF中淋巴细胞↑低白蛋白血症滑膜液中WBC↑低钠血症KD急性期试验室检验NewburgerJW,Pediatrics,;114:1708-33我们一起来认识川崎病52/66KD血小板降低并不常见，但降低常增加冠脉瘤及心梗风险[1]KD患儿病程1周内血小板计数普通正常范围病程1周后血小板升高，常高于450×109/L在激素敏感型及无反应型间，血小板平均体积及分布容积有显著差异1NofechMY,PediatrHematolOncol,;20:597-601我们一起来认识川崎病53/66CRP＞35，ESR＞60mm/1h，60%为KDplt

＞500×109/L常见，连续升高约2~3w，对急性期诊疗无助能够出现plt降低，但不能仅此除外诊疗，相反与IVIG初治无反应相关血钠＜135，与CAL相关（阳性预测值不高）近50%患儿肝功效轻度异常，对预测CAL有中等价值血脂异常（LDL↑、HDL↓）常见KD急性期惯用试验室检验评价我们一起来认识川崎病54/66N-前BNP、可溶性sST2在KD急性期较恢复期显著升高γGT、ALT：代表氧应激，在急性期较普通发烧患儿显著升高cTnI：急性期病人30%有升高，恢复期病人40%有升高，2年内恢复正常N-前BNP、可溶性sST2与心脏舒张功效呈负相关N-前BNP值与冠脉内径值呈正相关N-前BNP较hs-CRP更有利于诊疗KDKD：心血管损伤标志物我们一起来认识川崎病55/66LinKH,etal.BMJOpen,;5:e006703血BNP、NT-proBNP不一样切割值对诊疗提醒作用我们一起来认识川崎病56/66KD诊疗流程NewburgerJW,Pediatrics,;114:1708-33我们一起来认识川崎病57/66CRP>30mg/LESR>40mm/h发病7d后血小板>450x109/L此为川崎病经典试验室特征

WBC>15x109/L，以成熟及未成熟粒细