下肢深静脉血栓和肺栓塞

下肢深静脉血栓和肺栓塞北京协和医院血管外科叶炜下肢深静脉血栓和肺栓塞1/46下肢深静脉血栓（DVT）：临床常见，后果严重，主要后果：深静脉血栓后综合征、PE、致命PE肺栓塞（PE）与DVT亲密相关：几乎50%DVT可发生PE；其中10%为致死性PE；几乎80%PE被发觉患有DVT，多源于深静脉。当前在美国，PE在急性心血管疾病死因中排第3位，是猝死率极高疾病。DVT与PE关系DVT与PE是同一个疾病进展中不一样阶段★下肢深静脉血栓和肺栓塞2/46流行病学资料★DVT&PTE是严重威胁人类健康疾病美国每年有75万-90万PE患者；因PE而死亡人数为12万-15万；而部分PE患者最终发展为肺动脉高压。亚洲DVT发生率与美国无显著差异，但预防工作远远不足。流行病学研究发觉，脑卒中，骨科，妇科，创伤，偏瘫患者轻易发生DVT。住院病人中PE发生率比普通人群高10倍。总体发病率：下肢深静脉血栓和肺栓塞3/46深静脉血栓与肺栓塞以往教科书均分别叙述下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）逐步认识到DVT和PE是一个疾病不一样部位两种表现，PE常与临床静止性DVT并存，DVT每可与临床静止性PE并存，已经有学者将其称为DVT－PE下肢深静脉血栓和肺栓塞4/46下肢深静脉血栓和肺栓塞5/46深静脉血栓与肺栓塞亲密程度Meignan汇报例DVT中，silentPE占40-50％PE来自DVT占81.7%，尤其是近端DVT，60%无DVT症状下肢深静脉血栓和肺栓塞6/46下肢深静脉血栓和肺栓塞7/46原因静脉淤积高凝状态静脉损伤。下肢深静脉血栓和肺栓塞8/46静脉淤滞长久平卧－－比目鱼肌静脉窦淤滞预防：手术中－头低脚高位15°手术后－足背屈运动下肢深静脉血栓和肺栓塞9/46高凝状态遗传性高凝状态抗凝血酶III因子缺乏C蛋白缺乏S蛋白缺乏C蛋白活性抵抗V因子R506Q条带突变高半胱氨酸血症凝血素基因突变（A）纤维蛋白溶酶原不足血纤维蛋白原异常下肢深静脉血栓和肺栓塞10/46高凝状态取得性高凝状态原因吸烟妊娠口服避孕药激素替换治疗肝素相关性血小板降低症抗磷脂综合征恶性肿瘤抗肿瘤药品骨髓增殖性综合征肾上腺皮质机能亢进病炎性肠病下肢深静脉血栓和肺栓塞11/46诊疗下肢深静脉血栓和肺栓塞12/46体征深静脉血栓：腿疼痛，肿胀和皮肤变薄肺栓塞：胸痛，呼吸困难，偶有咯血下肢深静脉血栓和肺栓塞13/46DVT辅助检验无创：多普勒超声－首选大腿部阳性率90%，小腿部50%有创：静脉造影－多普勒超声补充下肢深静脉血栓和肺栓塞14/46PE辅助检验动脉血气：血氧降低心电图：心率失常和ST段压低或T波倒置，III，AVF，V1，V4和V5导联D-Dimer：阴性作用VT/VQ：特异性诊疗肺动脉造影：金标准下肢深静脉血栓和肺栓塞15/46预防和治疗下肢深静脉血栓和肺栓塞16/46DVT预防（总标准）出血倾向，静脉血栓高危病人－机械性预防，如弹力袜15-30mmHg。无需阿斯匹林预防静脉血栓。LMWH，fondaparinux和直接凝血酶抑制剂（诺保思泰）等经过肾脏去除，在应用时应考虑肾受损程度，必要时UFH替换。神经阻滞麻醉或使用镇痛药时，预防性抗凝治疗需慎重。（1C+)下肢深静脉血栓和肺栓塞17/46预防与未预防VTE结果对比

未预防（%）预防（%）危险原因近端DVT致死性PE近端DVT致死性PE髋置换术20-302-450.1-0.2膝置换术20-302-450.1-0.2髋部骨折25-352-4100.2-0.4大创伤200.5-1.010〈0.1腹部或盆腔癌症手术200.5-1.010〈0.1冠脉搭桥术5-70.5〈1〈0.1内科制动病人年纪≥40岁5〈0.5〈1〈0.1

下肢深静脉血栓和肺栓塞18/46VTE危险原因SurgeryTrauma(majororlowerextremity)Immobility,paresisMalignancyCancertherapy(hormonal,chemotherapy,orradiotherapy)PreviousVTEIncreasingagePregnancyandthepostpartumperiodEstrogen-containingoralcontraceptionorhormonereplacementtherapySelectiveestrogenreceptormodulatorsAcutemedicalillnessHeartorrespiratoryfailureInflammatoryboweldiseaseNephroticsyndromeMyeloproliferativedisordersParoxysmalnocturnalhemoglobinuriaObesitySmokingVaricoseveinsCentralvenouscatheterizationInheritedoracquiredthrombophilia下肢深静脉血栓和肺栓塞19/46VTE绝对危险原因和危险系数Medicalpatients10–20％Generalsurgery15–40％Majorgynecologicsurgery15–40％Majorurologicsurgery15–40％Neurosurgery15–40％Stroke20–50％Hiporkneearthroplasty,hipfracturesurgery40–60％Majortrauma40–80％Spinalcordinjury60–80％Criticalcarepatients10–80％下肢深静脉血栓和肺栓塞20/46下肢深静脉血栓和肺栓塞21/46恶性肿瘤患者预防恶性肿瘤患者VTE发生率增加6倍，当前有文件报道最易造成VTE肿瘤部位依次为：脑、卵巢、胰腺、结肠、胃、肺、前列腺和肾脏肿瘤患者手术造成VTE较非肿瘤患者增加2倍，发生致命性PE增加3倍肿瘤化疗也是形成VTE危险原因对于肿瘤患者VTE预防以下；肿瘤手术患者，应常规采取预防办法，详细办法可依据出血风险决定（1A）因肿瘤住院卧床患者，应常规采取预防办法，详细依据当初出血风险决定（1A)长久肿瘤患者，不推荐常规预防办法（2B），尤其不推荐使用LWMH（2B），和华发令（1B）下肢深静脉血栓和肺栓塞22/46小剂量肝素使用5000-10000U静脉内负荷剂量然后是每小时1000-1500U维持量100u-200u/Kg依据APTT-R调整注意血小板改变下肢深静脉血栓和肺栓塞23/46低分子肝素使用优点：分子量小，分布均匀，吸收均匀出血并发症少效果和普通肝素基本靠近安全性高－利于门诊使用缺点：价格昂贵没有监测指标和普通肝素等效剂量还未见报道下肢深静脉血栓和肺栓塞24/46

预防性和治疗性使用抗凝药品药品商品名DVT预防量急性DVT治疗量普通肝素2500-5000UBid40-80U/kg,iv负荷，然后是2-18U/kg/hiv低分子肝素法安明2500-5000U（60-120mg）Qd皮下,从术前1天开始120U/kgq12h,用5天皮下Lovenox30mgQ12h皮下1mg/kgq12h皮下Normiflo50U/kgq12h皮下130U/kgQ12h皮下Orgaran手术前1-4天750Uq12h，术后2h开始750Uq12h皮下－血栓抑制因子Lepirudin－0.75mg/kgBid×5-7天皮下抗纤维蛋白复合物Arvin4U/kg，继续以1U/kg×4天1U/kg或2U/kg静脉滴注12h，维持量0.5U/kg或1U/kg下肢深静脉血栓和肺栓塞25/46口服抗凝药品－华法令抑制肝脏合成Vit-K相关性凝血因子（II,VII,IX,X）观察指标：INR、PT时间延长主要危险：出血需要和肝素重合4天以上维持3-6月下肢深静脉血栓和肺栓塞26/46华法林治疗和预防深静脉血栓DVT相关肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成DVT/PE预防已形成栓塞播散对没栓塞危险因子病人，治疗期可少于3m对首次DVT提议用华法林3～6m，复发可更长些治疗时：先iv肝素→稳定后→始重合po华法林→两药重合数天使华法林真正起效→一旦PT值稳定在对照值1.3～1.5倍(INR2～3)则停肝素治疗时间须参考病人情况改变如发生栓塞数量、情况、用药效益风险比定HoytDB&SwegleJR:Deepvenousthrombosisinthesurgicalintensivecareunit.SurgClinNAm1991;71:811-830.下肢深静脉血栓和肺栓塞27/46溶栓药品使用适应征：急性期血栓＜72小时威胁肢体血栓：股青肿、白肿禁忌征：急性或亚急性脑血管事件（2月）其它器官活动性出血下肢深静脉血栓和肺栓塞28/46溶栓药品链激酶尿激酶r-TPA下肢深静脉血栓和肺栓塞29/46PE治疗抗凝溶栓滤器植入切开取栓下肢深静脉血栓和肺栓塞30/46

肺栓塞分级

级别临床表现肺动脉阻塞（％）肺动脉压力（mmHg）处理I无<20正常抗凝II呼吸急促20-30<20抗凝III病倒，血氧低30-50>20抗凝，溶栓，滤器植入IV休克，血氧低>50>25-30抗凝，溶栓，滤器植入V肺塌陷>50>40抗凝，溶栓，滤器植入下肢深静脉血栓和肺栓塞31/46美国第七届ACCP指南：PTE治疗（1）大面积PTE：溶栓可作为一线治疗伎俩（2B）rt-PA起效最快，推荐50mg负荷量大多数PTE，不使用全身溶栓（1A）非大面积PTE：提议使用SCLMWH或IVUFH（1A）下肢深静脉血栓和肺栓塞32/46美国第七届ACCP指南：PE治疗（2）大多数PTE不推荐使用机械性治疗方法（1C）不能接收溶栓重症患者、病情严重没有充分时间进行静脉溶栓者，提议采取机械性治疗方法或（2C）大多数PTE不提议采取肺动脉血栓切除（1C）不能接收溶栓病情严重者，病情严重没有充分时间进行静脉溶栓者，提议采取肺动脉血栓切除（2C）下肢深静脉血栓和肺栓塞33/46外科治疗预防PEDVT预防PE传统外科治疗为腔静脉阻断术

经过手术阻断下腔静脉预防下肢静脉栓子脱落造成PE方法有手术夹、伞状装置、折叠术等腔静脉阻断术后，侧支循环管径可能增大，栓子也可经过侧支循环进入肺动脉

下腔静脉滤器（VenaCavafilter）创造为预防肺栓塞提供了一个微创治疗选择下肢深静脉血栓和肺栓塞34/46滤器置入指征当前国际上对这种介入方法预防PE治疗尚无统一标准当前国内一些医院出现了只要有DVT就放下腔静脉滤器情况而滤器引发并发症也逐步增加，因而出现了滤器置入是否必要争议。下肢深静脉血栓和肺栓塞35/46指征－－不能溶栓者外伤妊娠预防性放滤器在48小时之内恶性肿瘤下肢深静脉血栓和肺栓塞36/46适应症慢性复发性肺拴塞病人抗凝剂禁忌肺栓塞病人抗凝治疗失败血栓栓塞病人大血栓肺栓塞急诊治疗下肢深静脉