胰腺肿瘤分类及诊疗

胰腺肿瘤分类及诊疗胰腺肿瘤分类及诊疗1/29WHO消化系统肿瘤分类胰腺肿瘤包含胰腺导管腺癌、胰腺浆液性肿瘤、胰腺黏液性囊性肿瘤、胰腺导管内肿瘤、腺泡细胞肿瘤、胰腺母细胞瘤、胰腺实性假乳头状瘤、神经内分泌肿瘤。胰腺肿瘤分类及诊疗2/29胰腺导管腺癌最主要病因是吸烟，病变多发生于胰头部；发生于胰腺体部和尾部癌被发觉时更常为进展期癌，预后更差。胰腺黏液性囊性肿瘤患者男女比为1:20,95%以上肿瘤位于体尾部。胰腺母细胞瘤不常见，绝大多数多发生于10岁以下儿童。胰腺实性-假乳头状肿瘤该肿瘤90%发生于女性，平均年纪28岁；10%发生于男性平均年纪35岁胰腺肿瘤分类及诊疗3/29

良性恶性前病变

恶性胰腺肿瘤分类及诊疗4/29良性肿瘤腺泡细胞囊腺瘤(acinarcellcystadenoma，ACA)经典特征包含上皮细胞显著腺泡分化、与主胰管系统无关、缺乏显著细胞异型性、局灶性或弥漫性胰腺受累及预后良好，即没有任何不可控制生长和转移倾向生物学行为。当前全世界仅几十例报道胰腺肿瘤分类及诊疗5/29浆液性囊腺瘤

预后良好，通常提议对患者进行监测和随访，当肿瘤最大径>6cm应主动手术治疗，即使肿瘤最大径<6cm，若出现以下危险原因亦应行手术治疗：(1)相关症状(如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等)；(2)肿瘤位于胰头部；（3）无法完全排除恶变；(4)出现侵袭性表现，如肿瘤侵犯周围组织(血管、胰周淋巴结等)。。胰腺肿瘤分类及诊疗6/29胰腺囊性疾病诊治指南()高危原因指：(1)出现相关症状(如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等)；(2)肿瘤位于胰头部；(3)无法完全排除恶变；(4)出现侵袭性表现，如肿瘤侵犯周围组织等；高危原因b指：(1)肿瘤最大径>3cm；(2)有壁结节；(3)主胰管扩张>10mm；(4)胰液细胞学检验结果发觉高度异型细胞；(5)引发相关症状；(6)肿瘤快速生长≥2mm/年；(7)CAl9-9水平高于正常值胰腺肿瘤分类及诊疗7/29恶性前病变完整切除肿物，最大程度保护胰腺分泌功效。手术方式当前主要依据肿瘤部位来选择，把保护胰腺内、外分泌功效和彻底切除肿瘤放在一样主要位置胰腺肿瘤分类及诊疗8/29胰腺癌流行病学

：WHO统计，全球发病率占13位，死亡率排第7位。

：美国统计，每年新发病例男性排第10位，女性排第9位。

：中国，发病率排第7位，死亡率排第6位。全球呈快速上升趋势。胰腺肿瘤分类及诊疗9/29NCCN指南推荐等级Category1：有高级别证据支持，全部教授达成共识推荐；Category2A：有较低级别证据支持，全部教授达成共识推荐；Category2B：有较低级别证据支持，部分教授达成共识推荐；Category3：任何级别证据支持，存在较大争议。除有尤其标识外，本指南均为Category2A级别推荐。一.概述本指南仅适合用于胰腺导管上皮起源恶性肿瘤(胰腺癌)胰腺肿瘤分类及诊疗10/29发病隐匿、进展快速；生物学特征：早期转移（约60%确诊时已发生远处转移）

早期诊疗困难，早期发觉率≤3%，手术切除率仅为15%（中位生存期15个月，术后5年生存率5%）治疗效果及预后极差，平均中位生存时间仅6个月，

5年生存率为1%～3%。一.概述胰腺肿瘤分类及诊疗11/29疼痛：上腹部或腰背部疼痛（常见首发症状）可呈束带状分布少数病人可无疼痛黄疸：梗阻性黄疸（胰头癌最主要临床表现）黄疸呈进行性加重（伴皮肤瘙痒）体重下降：纳差、乏力、晚期恶病质消化道症状：腹胀、消化不良、腹泻或便秘临床表现胰腺肿瘤分类及诊疗12/29

影像学检验

试验室检验组织病理学与细胞学检验血清生化学检验免疫学检验

(肿瘤相关抗原CEA、CA199等)腹部超声CTMRI内镜超声PET-CTERCP等“金标准”检验技术胰腺肿瘤分类及诊疗13/29腹部超声初筛检验：梗阻部位，病变性质等作出初步评定；可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰头部占位病变等。敏感性及特异性不高，诊疗价值有限。CT疑有胰腺肿瘤病人首选影像学检验。平扫＋增强（胰腺动态薄层增强扫描及三维重建）能准确描述肿瘤大小、部位及有没有淋巴结转移尤其是与周围血管结构关系等。MRI与CT同等主要，参数要求同CT。在排除及检测肝转移病灶方面，敏感性及特异性优于CT。检验技术胰腺肿瘤分类及诊疗14/29内镜超声优于普通超声，可发觉＜1cm肿瘤，对评定大血管受侵犯程度敏感性高；是当前对胰头癌TN分期最敏感检验伎俩；可作为评定肿瘤可切除性可靠依据；准确性受操作者技术及经验水平影响较大。PET-CT不可替换胰腺CT或MRI；作为补充，对排除及检测远处转移方面含有优势；对原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移、及CA19-9显著增高者，推荐应用。MRCPERCPPTCDMRCP重点了解胆道系统全貌；ERCP/PTCD多用于术前减黄。检验技术胰腺肿瘤分类及诊疗15/29确诊胰腺癌唯一依据和“金标准”影像诊疗明确无需病理：对于影像学诊疗明确、含有手术指征者，行切除术前无需病理学诊疗；亦不应因等候病理学诊疗而延误手术。放化疗者必须有病理：对于拟行新辅助化疗或病灶不可切除拟行放化疗者，治疗前需明确病理学诊疗。检验技术:病理胰腺肿瘤分类及诊疗16/29组织病理学与细胞学标本取材

手术

脱落细胞学检验

穿刺活检术

直视下活检获取诊疗可靠方法

胰管细胞刷检胰液搜集检验腹腔积液化验等

超声或CT引导下经皮细针穿刺细胞学检验阳性率可达80%

腹腔镜探查不提议常规应用检验技术：病理胰腺肿瘤分类及诊疗17/29MDT会诊讨论评估反馈单科实施个体化方案内科外科影像科病理科肿瘤科介入科放疗科护理等多学科综合治疗模式MDT治疗胰腺肿瘤分类及诊疗18/29在MDT模式下，完成诊疗及判别诊疗，评定病灶可切除性。肝脏肿大胰腺癌可切除性评定标准1可切除（resectable）可能切除（borderlineresectable）不可切除（unresectable)治疗胰腺肿瘤分类及诊疗19/291可切除（resectable）2可能切除（borderlineresectable）无远处转移。影像学检验显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清楚。无远处转移。肠系膜上静脉或门静脉局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常，可切除重建。肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉不足包裹，但未浸润至腹腔动脉干。肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超出半周180̊。治疗胰腺肿瘤分类及诊疗20/293不可切除（resectable）胰头癌：①远处转移。②肠系膜上动脉包裹>180̊，肿瘤紧贴腹腔动脉干。③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。④主动脉或下腔静脉浸润或包裹。胰体尾癌：①远处转移。②肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹>180̊。③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。④主动脉受浸润。

手术切除范围以外存在淋巴结转移者应视为不可切除

腹主动脉旁、腹腔动脉干周围及肠系膜上动脉左侧淋巴结转移者（视为M1）治疗胰腺肿瘤分类及诊疗21/29标准胰十二指肠切除术胰腺癌不一样切除术式标准远侧胰腺切除术标准全胰腺切除术扩大胰十二指肠切除术扩大远侧胰腺切除术扩大全胰腺切除术123456治疗胰腺肿瘤分类及诊疗22/29因标准术式亦包含其它脏器切除，不提议再应用“联合脏器切除”之称谓。上述扩大胰腺切除术式，标本应整块切除(en-bloc)经过扩大切除，应做到肉眼切缘阴性(R0或R1)；扩大切除术式应用指征当前尚缺乏高级别证据支持治疗胰腺肿瘤分类及诊疗23/29提议以距切缘1mm内有没有肿瘤浸润为判断RO或R1切除标准。距切缘1mm组织内如有肿瘤细胞浸润，为R1切除；如无肿瘤细胞浸润，为R0切除。以1mm为判断标准，R0与R1病人预后之间差异有统计学意义。治疗胰腺癌术后辅助化疗在预防或延缓肿瘤复发方面，效果确切，与对照组比较，可显著改进病人预后，应予主动开展实施。术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药品或吉西他滨单药治疗，亦可考虑联合方案化疗(体能状态良好)。辅助治疗宜尽早开始，提议化疗6周期。胰腺肿瘤分类及诊疗24/29提议术后辅助放疗对延缓复发、改进预后作用尚存争议，尚缺乏高级别循证医学证据支持。切除术后病人，术后2年内应每3～6个月随诊1次；试验室检验包含：肿瘤标识物、血常规及生化等；影像学检验包含：超声、X线及腹部CT等。治疗胰腺肿瘤分类及诊疗25/29

不可切除缓解胆道及消化道梗阻，改进病人生活质量，延长生命时限。首选内镜下经十二指肠乳头胆道内置入支架缓解黄疸合并有十二指肠梗阻无法内镜置入支架病人，可行经皮经肝穿刺置管外引流(PTCD)治疗胰腺肿瘤分类及诊疗26/29

不可切除肿瘤局部浸润可合并十二指肠梗阻；如肿瘤不可切除，预计生存期3～6个月以上，提议开腹或腹腔镜下行胃空肠吻合术，可同时行空肠造口，以行肠内营养。预计生存期＜3个月，可尝试内镜下支架植入治疗胰腺肿瘤分类及诊疗27/29对于不可切除局部进展期或转移性