心血管易损病人

心血管易损病人

(VulnerablePatient)心血管易损病人1/83心血管疾病死亡

世界卫生组织汇报17,000,000人死于动脉粥样硬化疾病1/3全球死亡—第一位80％分布在低中等收入国家年预计动脉粥样硬化疾病死亡增加50％,达25,000,00019,000,000发生在发展中国家心血管易损病人2/831.

年世界卫生汇报.WHOGeneva,.Availableat:/whr//en/.AccessedJanuary.291913975051015202530心脑血管疾病*感染和寄生虫疾病癌症外伤肺部疾病HIV/AIDS

年死亡原因组成比（％）*缺血性心脏病,脑血管疾病,高血压心脏病,炎症性心脏病和风湿性疾病心脑血管疾病*占全球死因顺位最前列1心血管易损病人3/83

全世界ACS/SCD：>1900万/年

定义:

因为斑块,血液和心肌易损性

易发生ACS/SCD患者(一年危险度>5%)意义：突发心脏事件（ACS/SCD）：高危人群SCD/非致死心血管事件：易患个体临床表现与危险性：极不均一心血管易损病人4/83心血管易损病人5/83心血管易损病人6/83病理基础

易损斑块:●易破裂,易形成血栓,易快速进展

●血管正性重构(狭窄<50%,多未钙化)

●全冠脉易损性

易损血液:

凝血/抗凝系统(易血栓形成)

易损心肌:

缺血或非缺血心肌（心电不稳—致死性心律失常）缺血性疾病和非缺血性疾病心血管易损病人7/83易损斑块病理类型

●

易破裂斑块●已破裂斑块（亚闭塞血栓）

●

易糜烂斑块（蚀损斑块）●已糜烂斑块（亚闭塞血栓）●斑块内出血●钙化小结窦入血管腔●慢性狭窄性斑块伴严重钙化ACS/SCD70%斑块破裂30%非斑块破裂形态多样化心血管易损病人8/83易损斑块标准●主要标准：急性炎症，纤维帽薄伴大脂核，内皮剥脱伴血小板聚集，斑块裂口，狭窄＞90%●次要标准：表面钙化小结，亮黄色，斑块内出血，内皮功效不全，扩张性重塑大多数易损斑块非钙化性，非狭窄性，多发性心血管易损病人9/83蚀损斑块●临床流行病学：多见于SCD（25%-44%），青年（50岁以下SCD70%），女性（SCD37%-50%）●病理形态学：斑块未破裂，表面大面积内皮剥脱伴混合血栓，斑块富含平滑肌细胞，无表浅脂核，

炎症反应期，管腔狭窄期，钙化少见●临床特点：梗塞前心绞痛发生率高，STEAMI发生率低，CK峰值较低，梗塞面积小青年SCD呈上升趋势心血管易损病人10/83蚀损斑块伴血栓机制●内皮细胞凋亡及微颗粒释放入血（蛋白水解酶，胃促胰酶，TNFa）●循环组织因子（血源性TF）●炎症及血脂作用：尚待探索心血管易损病人11/83易损病人危险评定

传统危险评定策略:

危险原因评定模型(传统危险原因+新发觉危险原因)不能预测：25%----50%CHD不能预测:单一个体短期危险可预测远期事件,不能预测近期事件心血管易损病人12/83

INTERHEART(ESC

.9)52国29972人病例对照研究

15152例：首发心梗14820例：对照（无心脏病）（年纪性别匹配）8种危险原因：总体可预测全球90％心梗发病危险

血脂异常(ApoB/ApoA-1)腹型肥胖

吸烟担心高血压每日水果蔬菜摄入不足糖尿病每日缺乏运动吸烟加血脂异常：可预测2/3心梗发病危险心血管易损病人13/83新危险评定策略

易损病人总体危险评定测定总体易损负荷复合危险评分心血管易损病人14/83累积易损指数易损斑块/动脉易损血液/易形成血栓易损心肌/致死性心律失常心血管易损病人15/83易损斑块确定困难●当前证据：主要基于病理斑块横切面和临床回顾性研究为基础●还未进行：以斑块特征为基础之前瞻性研究●动物模型：缺乏反应斑块破裂和ACS之汇报心血管易损病人16/83易损斑块检测

无创

MRI（增强，磁氧化，钆氟，纤维蛋白靶）

CT（多薄层螺旋，电子束）

ECT（氟去氧葡萄糖）

有创

血管内超声扫描（IVUS）

光学连贯断层摄像（OCT）

斑块温度图

近红外线分光镜（NIR）心血管易损病人17/83易损血液检测

（AS、炎症、免疫、高凝）

血脂谱

非特异炎症指标（hs-CRP,CD40L,ICAM-1,P－选择素）

代谢综合征血清学指标（DM,TG）

同型半胱氨酸

PAPP－A

脂质过氧化指标（ox－LDL,ox－HDL ）高凝指标（Fibrinogen,t-PA,PAI-1,D-二聚体

GBⅡb/Ⅲa，凝血因子ⅥⅧⅨⅩ）心血管易损病人18/83血小板激活标志物CD40/CD40LP—选择素单核细胞—血小板聚集血栓前体关键炎性介质可开启凝血连锁反应心血管易损病人19/83

组织因子（TF）

（前炎性细胞因子）主要来之白细胞，大量存在于斑块中前炎性细胞因子与抗炎症细胞因子失衡造成斑块不稳定参加血栓延伸全过程增加血栓并发症

抑制TF代谢通路：抗栓治疗新目标（TNF,IL-1,IL-8,IL-12,IL-18,MCP-1，CD40/,CD40L,AⅡ）外源性凝血通道心血管易损病人20/83

缺血易损心肌检测●心电图异常（休息、运动、Holter)

●灌注和疾病：（ECT，PET）●壁运动异常（UCG，CEMRI，MSCT）（EPS，DSA，实时3D磁活性图）

HRT（室早后窦性频率震荡）TWA（微伏级T波电交替）心血管易损病人21/83非缺血易损心肌原发性心电疾病：Brugadas，LQTS，PCCD，IVF，SQTS

CPVD，钠通道病心肌病：扩张型，肥厚型，限制型，右室发育不良型高交感活性左室肥厚办膜疾病：主动脉办狭窄，二尖办脱垂心电震荡心肌桥中年人SCD危险原因（筛查）冠脉开口异常 NEFAhs-CRP心血管易损病人22/83判定易损病人筛查易损病人理想方法：

不昂贵

方法应提供：

相对无创

费效比佳

重复性好

阶梯性实施

可用于无症状人群

可靠诊治监测伎俩

可提供公认危险原因预测价值

?心血管易损病人23/83心血管易损病人24/83临床策略●降低心血管病总风险●靶向风险降低●高危策略●优化治疗策略：共识基础上个体化●一级预防与二级预防：界限已不显著心脏病学干预预防学干预心血管易损病人25/83动脉粥样硬化血栓形成

(Atherothrombosis)（AT）KistleNEnglJMed1984-，56种杂志，作文章标题引用心血管易损病人26/83国际动脉粥样硬化血栓形成峰会（-）VHP（Vascular,hypertention,andPrevetion）（ACC专题，-）抗栓溶栓治疗指南（ACCP7）血栓栓塞性疾病教授委员会（中华医学会）中国动脉粥样硬化血栓形成蜂会（中华医学会）心血管易损病人27/83全球性：全球死因52%，上升趋势全身性、进展性、终生性：多原因参加，难以遏制进展，不可生物学治愈

易损性：不可预料突发严重心血管事件多学科多领域：血管生物学，遗传学，病理生理学；心脏，神经，血管，肾病，糖尿病，影像学，临床试验（一致性）（差异性）

心血管易损病人28/83动脉粥样硬化血栓形成是全身性疾病DrouetL.CerebrovascDis;13(suppl1):1–6短暂性脑缺血发作心绞痛：稳定性

不稳定性缺血性卒中心肌梗死外周血管病变

间歇性跛行

静息痛坏疽

坏死心血管易损病人29/83*Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease(CHD);†IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath;doesnotincludenon-fatalMI1.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339.2.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.

3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–1363.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–386.与普通人群相比风险增高心肌梗死卒中5–7倍33–4倍12–3倍9倍24倍(仅包含致死性心梗和其它冠心病死亡)42–3倍2缺血性卒中心肌梗死外周动脉疾病即使从第一次事件中幸存下来患者仍处于再发事件高风险中心血管易损病人30/83急性心梗患者身陷高度生命威胁中现有治疗下仍有10%ST段抬高心梗患者于出院后一个月内死亡2

18%男性和35%女性在6年内将再发心梗3原因：当前再灌注治疗不足

20%患者早期再灌注治疗不充分1死亡率增加2倍

5–8%患者发生血管再闭塞1死亡率增加3倍

SabatineM,etal.NewEngJMed,inpress.GoldbergRJ,etal.AmJCardiol;93:288-293.AntmanEM,etal.ACC/AHASTEMIGuidelines.Availableat:/clinical/guidelines/stemi/index.pdf心血管易损病人31/83PathogenesisofAcuteCoronarySyndromes:

Theintegralroleofplatelets斑块破裂血小板聚集血小板活化血小板黏附血栓形成心血管易损病人32/83血小板激活是血栓形成关键原因vWF凝血酶胶原蛋白纤维结合素膜改变颗粒分泌GPIIb/IIIa表示多重激活反馈环路GPIIb/IIIa介导纤维蛋白原vWF粘附损伤切变力vWFADP-受体血栓激活聚集血小板斑块破裂血小板粘附血小板激活GPIIb/IIIa表示血小板聚集纤维蛋白原心血管易损病人33/83概念一个不可预测含有生命危险全身性疾病全身性病变：幼儿期即已开始，无症状逐渐加重，内皮功效障碍：最早期病理改变发达国家：死亡首要原因累及多个血管床

心血管易损病人34/83定义：突发不可预测破裂或侵蚀血小板激活，血栓形成动脉粥样硬化斑块特点：无前期症状，突发，不可预测全身多血管床病变：26%≥2个血管床，3.3≥%3个血管床临床：IS，TIA，ACS，SCD，PAD

心血管易损病人35/83动脉粥样硬化血栓形成常见于多个血管床心血管易损病人36/83动脉粥样硬化血栓形成心血管易损病人37/83冠脉易损斑块血管正性重构：狭窄<50%，多未钙化细胞外脂质核大：>40%巨噬细胞大量聚集平滑肌细胞较少纤维帽很薄：65—150微米

破裂斑块心血管易损病人38/83心血管易损病人39/83血栓形成原因斑块：易损特征血液致栓性：组织因子水平，凋亡细胞微粒，循环单核细胞，血小板功效异常，纤维蛋白原浓度局部血流动力学：应力加大，剪切力形成肾上腺素能刺激：晨峰，猛烈运动，情绪担心

促血栓状态

高血压促血栓形成矛盾心血管易损病人40/83血栓栓子血管壁损伤血小板附着血小板激活血小板聚集动脉血栓栓子形成心血管易损病人41/83动脉粥样硬化血栓形成（atherothrombosis)纤维斑块脂肪条纹粥样硬化斑块斑块破裂溶合及血栓形成正常临床静止期心绞痛TIA间隙跛行-PAD心肌梗死脑卒中严重下肢缺血心血管死亡年纪增加心血管易损病人42/83冠状动脉粥样硬化性心脏病演变过程终末期心脏病充血性心力衰竭心室扩张心室重构心律失常、心肌缺失心肌梗塞心肌缺血冠心病动脉粥样硬化内皮功效异常危险原因冠脉血栓形成心血管易损病人43/83进程●传统观点：进行性线性过程（取决于狭窄程度，斑块大小）●当代观点：非线性过程（稳定时与不稳定时交替）斑块不稳定性血液高致栓性血液动力学原因参加血管重构相关取决于心血管易损病人44/83CAD：慢性炎症疾病伴急性发作急性冠脉事件急性冠脉事件急性冠脉事件斑块破裂斑块破裂斑块破裂不稳定斑块稳定斑块脆性/稳定时间心血管易损病人45/83动脉粥样硬化血栓形成生物学标志物炎性标志物血栓形成标志物hS-CRP纤维蛋白原IL10IL18vWFPAPP-A血清淀粉样物质A纤维蛋白肽A血管和细胞黏附分子LP-PLA2D-2B聚体TPPMMP纤维蛋白肽APIGFCD40/CD40LtpAPAI-1F1+2P-选择素心血管易损病人46/83血管损伤炎症反应心肌细胞坏死动脉粥样硬化快速进展血液动力学障碍HbA1c血糖CrCl微量白蛋白尿肌钙蛋白BNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40LMorrowDA,etal.Circulation.;108:250-252.AT中各种含有策略指导意义标志物心血管易损病人47/83动脉粥样硬化血栓形成两个独立过程相互依赖关系高度致拴力脂核丰富组织因子触发血栓形成纤维蛋白形成参加损伤血管壁病理过程，加重动脉粥样硬化心血管易损病人48/83意义：血管系统共同病理改变：易损病人独特本质两个独立病理过程：动脉粥样硬化和血栓形成致命性疾病，心血管死亡根本原因，全球主要死亡原因（28%全球死亡事件，2600万/年，7万/日，450万/亚洲

稳步上升）显著缩短寿命：60岁以上预期寿命缩短8-12岁（IS5年后：39%死于心血管疾病，18%死于脑血管疾病）

心血管易损病人49/83Framingham心脏病研究:60岁男性平均期望寿命健康者有心脏病史*AMI病史卒中病史1.PeetersAetal.EurHeartJ;23:458466.*包含冠心病,脑血管疾病,充血性心脏病和间歇性跛行048121620期望寿命(年)9.2年7.7年12.0年动脉粥样硬化血栓形成显著缩短患者期望寿命1？心血管易损病人50/83病因：内皮损伤为关键病理步骤其它危险原因：全身情况混乱，缺乏运动，合并疾病，遗传原因动脉粥样硬化：复杂全身性炎症（慢性，进行性，亚临床，微度，免疫炎症）

发病主要原因：基本原因（LDL，巨噬细胞）：主导作用炎症介质：全程放大效应心血管易损病人51/83对策判定个体化危险原因检验亚临床血管病变：

（IMT）（皮肤胆固醇监测）

（MES）（DWI）早期危险分层治疗性生活方式改变（TLC）药品治疗介入治疗手术治疗筛选易损病人}

心血管易损病人52/83AT各阶段治疗方案不一样LibbyP.Circ;104:365,介入治疗ASA氯吡格雷肝素/LMWHGPIIb/IIIa拮抗剂Beta受体阻滞剂改进生活方式控制危险原因ASA他汀类控制危险原因ASA氯吡格雷Beta受体阻滞剂ACEI他汀类无症状AS一级预防急性期AT(MI,IS,PAD)稳定时(CAD,CVD,PAD)AT后二级预防心血管易损病人53/83一级预防与二级预防界限不显著是多血管床受累，各有临床表现单一疾病亚临床病变(IMT，斑块)与事件发生危险高度相关药品干预一级预防和二级预防疗效相同危险性评定技术十分复杂：有创,无创，多数无心血管事件病人已经是高危病人血管内,血管外

心血管易损病人54/83动向REACH（ReductionofAtherothrombosisforContinuedHealth）(降低动脉粥样硬化血栓形成永保健康调查研究)全球最大规模：35国，5万例（中国71中心）前瞻性注册登记研究：跟踪随访含有危险原因病人3年建立调查数据库(，4曼谷媒体会)心血管易损病人55/83REACH注册研究1年结果

全球超出68,000名动脉粥样硬化血栓形成

门诊患者中一年心血管事件发生率REductionofAtherothrombosisforContinuedHealth心血管易损病人56/83北美拉丁美洲东欧中东亚洲澳大利亚27,7461,93117,88684610,9512,872*upto15patients/site(upto20intheUS)西欧REACH研究:超出68,000名患者，

来自全球44个国家5,473个中心*5,656Baselinepaper：JAMA;295(2):180-9

中国69中心711个病人心血管易损病人57/83CAD44.6%CVD16.6%18.2%仅有危险原因8.4%PAD4.7%4.7%1.6%1.2%World1.1%ChinaCAD39.7%CVD39.7%15.3%PAD0.1%0.1%2.0%1.98%仅有危险原因CAD59.3%CVD27.8%PAD12.2%仅有危险原因18.2%有症状AT患者81.8%57.1%57.1%3.4%1.98%98.02%有症状患者组成中国患者中脑血管疾病百分比显著高于总人群心血管易损病人58/83有多个部位病变症状患者占20％分析人群68129(100%)仅有危险原因12419(18.2%)确诊患者55710(81.8%)单部位症状

80.6%二个部位症状17.4%三个部位症状1.8%中国：708中国：14（2.0％）中国：694（98.0％）中国：563(79.5%)中国：117(16.5%)中国：14(2.1％)心血管易损病人59/83基线分析提供信息心脑血管疾病危险原因在全球不一样地域和不一样类型患者中均很普遍1危险原因未得到充分治疗和控制多重危险原因患者治疗率偏低有明确动脉粥样硬化患者中，仍有部分病人未得到指南推荐治疗CAD患者治疗率相对较高，其中有血运重建史患者接收治疗更符合指南推荐在明确动脉粥样硬化患者中，20％有多个部位病变症状中国门诊患者中有动脉粥样硬化症状患者百分比显著高于研究总人群1.BhattDLetal,onbehalfoftheREACHRegistryInvestigators.JAMA;295(2):180-189.2.StegPGetal.EurHeartJ;26(Suppl):Abstract1642.3.BhattDLetal.JAmCollCardiol;45(3Suppl):Abstract1127–1196.4.RötherJetal.InternationalStrokeConference;latebreakingabstract.

心血管易损病人60/83*因TIA,不稳定型心绞痛、包含外周动脉疾病恶化在内其它动脉缺血事件住院1年主要心血管事件（MACE）发生率高达12.9％

0.80.6仅有多重危险原因(N=11,444)14.512.9心血管死亡/心梗/卒中/AT事件住院*3.93.5心血管死亡/心梗/卒中1.81.6卒中(非致死性）1.21.2心梗(非致死性)1.7确诊AT患者(N=51,685)1.5累计(N=63,129)心血管死亡0.760.924.616.1214.220.780.944.556.0814.35007.691.697.69中国统计数据为截止到.10.11年初步分析结果,可能与稍后公布正式结果不完全一致心血管易损病人61/83明确动脉粥样硬化患者中：

多部位病变患者主要终点事件发生率较单部位病变者高2-3倍多个动脉床病变单个动脉床病变CAD+CVD+PADCVD+PADCAD+PADCAD+CVD22.012.8心血管死亡/心梗/卒中/住院*6.03.4心血管死亡/心梗/卒中3.11.5卒中1.51.2心梗CAD1.5累计PAD2.4累计心血管死亡CVD*因TIA,不稳定型心绞痛、包含外周动脉疾病恶化在内其它动脉缺血事件住院1p<0.05;2p<0.01;3p<0.001(与仅有CAD比较)1p<0.05;2p<0.01;3p<0.001(与CAD+CVD比较)心血管易损病人62/83出现多个部位症状患者是发生血栓栓塞事件高危人群严重事件(CV死亡/MI/脑卒中)发生率随症状性部位数量增加而显著升高，范围从1.5%(仅有危险原因)到7.1%(三个部位)确诊动脉粥样硬化疾病患者出现症状部位每增加1个，在1年内发生事件可能性增加1倍

症状部位数对事件发生率影响比症状出现在哪个部位影响更显著门诊患者中造成住院或输血出血发生率<1%心血管易损病人63/83REACH研究对临床实践提醒应将动脉粥样硬化血栓形成作为“全身性疾病”对待，而不是仅包括某个血管床独立疾病。稳定动脉粥样硬化患者需要更多治疗，才能降低动脉粥样硬化血栓形成事件高发生率.有血栓栓塞事件史和已经出现动脉硬化疾病症状患者，是发生动脉粥样硬化血栓形成事件高危患者，尤其是有多个部位症状患者，更应加强二级预防。心血管易损病人64/83SCD临床流行病学：SD：>45%SD（1H内）：90%（即刻猝死）ACS+EF↓：35%AMI：30%--50%（2年内）HF：35%--55%DCM:50%HCM:常为首发临床表现原发心电疾病：死亡主要原因

心血管易损病人65/83临床特点：

90%无先兆75%院外90%1小时内（即刻猝死）CPR<1%

病理特点：50%为非狭窄性斑块（70%-80%无AMI）

部分无心脏结构性损害（＞20%）心血管易损病人66/83心电机制室颤：80%--90%，部分曾有没有脉室速心脏停搏心电机械分离恶性室律失常：有血动力学障碍VT/VF或具潜在危险室律不齐

心血管易损病人67/83病因心脏无结构异常：原发性心电疾病（BrugadaS,LQTS,PCCD,IVF,SQTSCPVD，钠通道病)特发性左室室速(ILVT)右室流出道室速(ROVT)心脏有结构异常：CHD+MIDCMHCM心律失常源性右室发育不良

炎症性疾病（心肌炎）侵润性疾病（肉芽肿，肿瘤）心血管易损病人68/83SCD对策筛选，监测，优化治疗心血管易损病人二级预防：SCD复苏病人一级预防：SCD高危病人MI(EF<30%,QRS>120ms)电风暴（electrical

storm):血动力学不稳定VTorVF≥2次／２４h原发性心电疾病：昏厥发作史心血管易损病人69/83SCD治疗选择

ICD:

二级预防唯一有效

(CRT)一级预防优先选择Amio:改进症状，不影响死亡率（？）（死亡率39%↓）AED:

SD公共场所发生30%-45%，CPR1%↑

基础疾病：

强化干预β-B心血管易损病人70/83ICD二级预防共识多，争论少，抗心动过速转复VT成功率89—91%电除颤中止VT成功率98%单腔非开胸植入死亡率0.5%--0.8%越高危人群获益越大：CHD：>70岁，EF<30—35，non-SVT，EPSSVT,CABG,QRS>120ms,EF<35%,SAECG(+)心脏移植过分：心脏移植者20%死于等候供体ICD+CRT:可降低远期死亡率ICD+Amiod:可辅助ICD，降低VT发作ICD优于AmiodI类适应症，RRR↓54%(MADIT-I)心血管易损病人71/83ICD一级预防CHD：EF<30%,QRS>120ms,电暴现象DCM：EF<40%,non-SVT原发性心电病：重复晕厥，SVT特发性VF：10%年轻人SCD，多形VT/VFHCM：VT/VF，LV>30mm，体力活动出现晕厥，non-SVT评价：适应症待深入界定：部分病人不能获益（>50%，成本/效益）QRS<120ms,EPS无VT（是否植入？）改进危险分层（价值？指标？）ICD临床问题（电暴现象10%-30%）控制快速增加ICD植入患者群对发生VT，VF原因和机制：无直接作用IIa类适应症，RRR↓31%（MADIT-II)心血管易损病人72/83ICD植入反指征：VT/VF病因可逆：AMI，电解质紊乱终末期病人：自然病程<6个月精神病未控制者不能控制心速：常误触发ICD放电个人行为或社会原因不宜植入ICD心血管易损病人73/83Amiodarone各种电药理学：非竞争性抑制a,

B受体复合离子通道阻滞（Ik,Ica,INa)降低4相除极，抑制自律性广谱AAD：抗心律失常谱大于其它AAD定位于危重心律失常和维持窦律治疗基本共识：心血管易损病人74/83SCD预防：优于其它AAD（但差于ICD）VF/无脉VT复苏：首选，优于其它AAD，抗电击复律VT优于利多卡因HF+VT/VF：优于其它AADCHD+MI：远期抗VT/VF优于其它AADAF维持窦律：优于其它AAD促心律失常作用：小于其它AAD，基本不诱发TdP（与QT无关）(QTC＜0.60s可接收)指征：心血管易损病人75/83至今尚无理想AADAmiodarone是结构性心脏病危重心律失常较为理想药品(有效性,安全性)心血管易损病人76/83BBsACS：早期应用降低SCD（静脉注射，靶心率，靶剂量）RVOT：标准治疗MI相关VT：Sotalol预防远期发作多形性VT（QT正常）：中止发作复苏应用：尚无循证证据可诱发TdP：剂量相关性（QT可预测）心血管易损病人77/83

慢性心衰死亡模式心衰12%