妇产科主治医师考试复习知识点、考点总结-第十章：妊娠合并性传播疾病

妊娠合并性传播疾病一、妊娠合并梅毒（1）对胎儿的影响

（2）梅毒的胎盘病理

（3）诊断

（4）治疗熟悉②梅毒——是由苍白密螺旋体引起的慢性全身性疾病。

【传播途径】

性接触：最主要的传播途径（95%）。

偶尔——经接触污染衣物等间接感染。

少数——通过输入传染性梅毒患者血液感染。

4母儿垂直传播：

（1）产前：孕妇可通过胎盘将梅毒螺旋体传给胎儿引起先天梅毒；

（2）产时：也可在分娩期胎儿通过产道时发生传播。

（3）产后：通过产后密切接触，如哺乳、接触污染衣物、用具而感染。问：梅毒垂直传播风险有多高？

答：未经治疗的一期、早期潜伏和晚期潜伏梅毒的母儿垂直传播率分别为70%～100%、40%、10%。梅毒孕妇即使病期超过4年，梅毒螺旋体仍可通过胎盘感染胎儿。【对胎儿及婴幼儿的影响】

被感染，梅毒小患者

梅毒螺旋体通过胎盘感染胎儿——引起流产，早产、死胎或先天梅毒。

若胎儿幸存，娩出先天梅毒儿——早期表现有皮肤大疱、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾肿大、淋巴结肿大等；晚期先天性梅毒多出现在2岁以后，表现为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋等，其病死率和致残率明显增高。

【梅毒的胎盘病理】

大体：梅毒的胎盘大而苍白

镜下：见有粗大、苍白的“杵状”绒毛，间质增生，间质中血管呈内膜炎及周围炎改变，并见狭窄的血管周围有大量中性粒细胞浸润形成“袖套现象”。

【诊断】

1.病原体检查

2.梅毒血清学检查

3.脑脊液检查

4.先天梅毒的检查1.病原体检查取硬下疳部位的分泌物涂在玻片上，置暗视野显微镜检，见到螺旋体可确诊。

2.梅毒血清学检查

§非梅毒螺旋体试验（VDRL）和快速血浆反应素试验（RPR）

——常规筛查方法，敏感性高，用于普查、婚检、疗效判断。

——但缺乏特异性，确诊需进一步作螺旋体试验。

§梅毒螺旋体试验：荧光螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS）

梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验（TP-PA）

——测定血清特异性IgG抗体。

——该抗体终身阳性，故不能用于观察疗效，鉴别复发或再感染。3.先天梅毒儿的诊断

①血清学阳性孕妇所分娩新生儿均应采用非梅毒螺旋体试验进行定量评价——若脐血或新生儿血中RPR或VDRL滴度高于母血的4倍，可诊断先天梅毒。

②有先天梅毒的临床表现；

③找到病原体：病损处，胎盘、羊水或脐血找到梅毒螺旋体；

④找到抗体：血液中抗梅毒螺旋体IgM抗体（+）

4.脑脊液检查

对先天梅毒儿应做脑脊液检查，以排除神经梅毒。

包括：脑脊液VDRL、白细胞计数及蛋白测定等。【处理】

1.产前检查

√对所有孕妇均应在首次产前检查时进行梅毒血清学检查。

√在梅毒高发地区或对高危孕妇，妊娠晚期和分娩时均应再次筛查。

√妊娠20周后出现死胎者，均需做梅毒血清学筛查。

2.治疗原则

√治疗首选：青霉素。

√治疗效果：妊娠早期治疗——有可能避免胎儿感染；

妊娠中晚期治疗——可使受感染胎儿在出生前治愈。

√治疗疗程：妊娠早期和晚期各进行一个疗程的治疗；

对妊娠早期以后发现的梅毒，争取完成2个疗程治疗，中间间隔2周。必要时增加疗程。√治疗方案：

（1）早期梅毒

苄星青霉素240万U，单次肌内注射；

或普鲁卡因青霉素120万U，肌内注射，每日1次，连用10日。

（2）晚期梅毒或分期不明的梅毒

苄星青霉素240万U，肌内注射，每周1次，连用3周；

或普鲁卡因青霉素120万U，肌内注射，每日1次，连用20日。（3）神经梅毒

青霉素G300万～400万U，静脉注射，每4小时1次，连用10～14日；

或普鲁卡因青霉素240万U，肌内注射，每日1次，加用丙磺舒500mg，口服，每日4次，连用10～14日。

（4）先天梅毒（新生儿梅毒）

确诊的先天梅毒儿均应治疗。

首选水剂青霉素5万U/kg，静脉滴注，出生7日内，每12小时1次；出生7日后，每8小时1次，连续10日；

或普鲁卡因青霉素5万U/（kg·d），肌内注射，每日一次，连用10日。青霉素过敏咋办？

*首选——脱敏+脱敏后青霉素治疗；

*脱敏无效

早期梅毒：→用红霉素0.5g口服，每日4次，连用14日

→或头孢曲松钠1g，肌注，每日1次，连用10～14日

→或阿奇霉素2g顿服。

晚期梅毒：用红霉素0.5g口服，每日4次，连用30日。

注意：红霉素和阿奇霉素无法通过胎盘，因此，新生儿出后应尽快开始抗梅治疗。四环素和多西环素禁用于孕妇。要点小结：

妊娠合并梅毒

◆为苍白螺旋体感染引起的慢性全身性传染病。

◆可通过胎盘感染胎儿引起先天梅毒。

◆皮损分泌物找到梅毒螺旋体可确诊，血清学检查用于筛查和疗效评定。

◆治疗首选青霉素，可同时治疗孕妇和胎儿。【例题】

梅毒孕妇传给胎儿其传染性最强的是

A.早期潜伏梅毒

B.一、二期梅毒

C.三期梅毒

D.晚期梅毒

E.晚期潜伏梅毒

『参考答案』B【例题】

梅毒感染的胎盘特征为

A.大而苍白，胎盘重量与胎儿之比可达1：4

B.大而苍白，胎盘重量与胎儿之比可达1：5

C.大而伴坏死，胎盘重量与胎儿之比可达1：4

D.大而苍白，胎盘重量与胎儿之比可达1：6

E.大而伴坏死，胎盘重量与胎儿之比可达1：7

『参考答案』A

二、妊娠合并淋病（1）对妊娠、分娩、胎儿的影响

（2）诊断

（3）治疗熟悉②淋病是由淋病奈瑟菌（简称淋菌）引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的STD。近年，其发病率居我国STD首位。

淋菌为革兰染色阴性双球菌，对柱状上皮及移行上皮黏膜有亲和力，常隐匿于女性泌尿生殖道引起化脓性感染，离开人体不易生存。

【感染途径】

1.性接触感染为主，间接传播比例小。

2.孕妇感染——可累及羊膜腔导致胎儿感染。

3.新生儿——可在分娩时因通过感染的产道而传染。

【对妊娠、分娩、胎婴儿的影响】

1.对妊娠各期均有影响：

√妊娠早期——淋菌性宫颈炎，可导致感染性流产与人工流产后感染。

√妊娠晚期——可致绒毛膜羊膜炎、宫内感染、胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、胎膜早破和早产等。

√分娩后——产妇抵抗力低，产褥感染的发生率增高，易发生淋病播散。2.对胎儿

√早产和宫内感染；

√宫内感染的胎儿易发生胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产等。

3.新生儿

√在经过产道时被感染——可致新生儿淋菌结膜炎、肺炎，甚至淋菌败血症，围产儿死亡率增加。

√结膜炎若未及时治疗——可发展累及角膜形成角膜溃疡、云翳，甚至发生角膜穿孔或虹膜睫状体炎、全眼球炎、可致失明。

【诊断】

1.分泌物涂片——显微镜下见多核白细胞内有多个革兰阴性双球菌，可初步诊断。

2.分泌物的淋菌培养——是诊断淋病的金标准。

3.核酸扩增试验。【治疗】

原则：及时、足量、规范、联合（头孢菌素+阿奇霉素）

1.用药方案：

首选——头孢曲松钠250mg，单次肌注加阿奇霉素1g顿服。

DGI引起的关节炎皮炎综合征——推荐使用头孢曲松钠1g，肌内注射或静脉注射，每日1次，加阿奇霉素1g顿服，至症状改善后1～2日，再据药敏试验选择口服药物，疗程至少7日；

DGI引起的心内膜炎及脑膜炎——建议使用头孢曲松钠1～2g，静脉注射，每12～24小时1次，加阿奇霉素1g顿服，脑膜炎疗程10～14日，心内膜炎疗程至少4周。

2.淋菌产妇分娩的新生儿

应尽快使用0.5%红霉素眼膏预防淋菌性眼炎，并预防用头孢曲松25～50mg/kg，单次肌内注射或静脉注射。要点小结

妊娠合并淋病

◆是由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系统化脓性感染。

◆易导致感染性流产，甚至发生播散性淋病，胎儿易发生宫内感染和早产。

◆分泌物淋球菌培养为诊断金标准。

◆首选第三代头孢菌素，新生儿需预防用药。【例题】

诊断淋病的金标准是

A.尿培养

B.血培养

C.PCR技术检测

D.分泌物培养

E.分泌物涂片

『参考答案』D【例题】

淋病孕妇经阴道分娩的新生儿不会发生

A.结膜炎

B.角膜溃疡

C.肺炎

D.败血症

E.耳聋

『参考答案』E【例题】

妊娠合并淋菌感染下列哪项是不恰当的

A.对可疑感染者取分泌物培养可确诊

B.易发生胎儿宫内感染

C.妊娠早期可致感染性流产

D.治疗首选喹诺酮类药物

E.淋病高发区孕妇产前常规筛查淋菌

『参考答案』D妊娠合并性传播疾病

一、妊娠合并梅毒

二、妊娠合并淋病

三、妊娠合并尖锐湿疣

四、妊娠合并巨细胞病毒感染■TORCH检查

五、妊娠合并生殖器疱疹

六、妊娠合并艾滋病

七、妊娠合并沙眼衣原体感染

八、妊娠合并支原体感染

三、妊娠合并尖锐湿疣（1）对妊娠及胎儿的影响

（2）处理熟悉②尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起鳞状上皮疣状增生病变。居性病第二位，常与多种性传播疾病同时存在。

生殖器尖锐湿疣主要与低危型HPV6型和11型感染有关。

【传播途径】

性传播为主要途径，不排除间接传播。

胎儿分娩时吞咽含HPV的羊水、血或分泌物而感染。

【高危因素】

孕妇、早年性交、多个性伴侣、免疫力低下、吸烟及高性激素水平者——为发病的高危因素。

妊娠期——由于母体免疫系统受抑制，阴道分泌物增多、外阴湿润温暖，致使妊娠期易患尖锐湿疣，且生长迅速，但一般产后可自行消退。

【对妊娠及胎儿的影响】

巨大尖锐湿疣——可阻塞产道。

妊娠期尖锐湿疣组织脆弱——阴道分娩时容易导致大出血。

母儿垂直传播——胎儿宫内感染极少见，绝大多数是在分娩经过产道时感染，少数可引起婴幼儿呼吸道乳头状瘤。【治疗】

产后部分尖锐湿疣可迅速缩小，甚至自然消退。因此，妊娠期常不必切除病灶。治疗主要目的是缓解症状。

病灶小者——可局部用药（80%～90%三氯醋酸涂擦病灶局部）；

病灶大且有蒂者——可行冷冻、电灼、激光等；

巨大疣体——可直接手术切除。

目前尚不清楚剖宫产能否预防婴幼儿呼吸道乳头状瘤的发生，因此，妊娠合并尖锐湿疣不是剖宫产指征。

→若病灶局限于外阴部——可经阴道分娩。

→剖宫产仅适用于：

①病灶广泛存在于外阴、阴道、子宫颈，经阴道分娩极易发生软产道裂伤而大出血；

②巨大病灶堵塞软产道。要点小结：

妊娠合并尖锐湿疣

为低危型HPV感染引起的生殖道疣状增生病变。

可通过产道感染引起婴幼儿呼吸道乳头状瘤。

组织学检查和HPVDNA检测可确诊。

主要采用局部物理治疗和手术切除。

尖锐湿疣本身不是剖宫产指征。【例题】

妊娠合并尖锐湿疣恰当的是

A.胎儿宫内感染并不少见

B.通过软产道感染胎儿罕见

C.出生的新生儿常患喉乳头瘤

D.妊娠期病灶增长缓慢

E.妊娠期间容易患尖锐湿疣

『参考答案』E

四、妊娠合并巨细胞病毒感染

【附】TORCH检查

是由一组病原微生物英文名称第一个字母组合而成，其中：

T——弓形虫（TOX）

O——指其他（others），主要指梅毒螺旋体等

R——风疹病毒（RV）

C——巨细胞病毒（CMV）

H——单纯疱疹病毒（HSV）

TOX、RV、CMV——组团讲

主要特点是：孕妇感染后无症状或症状轻微，但可垂直传播给胎儿，引起宫内感染，导致流产、死胎、早产和先天畸形等，即使幸存，也可遗留中枢神经系统等损害。【感染途径】

1.孕妇感染

TOX——多为食用含包囊的生肉、蛋类、未洗涤的蔬菜水果或接触带有虫卵的猫等动物排泄物而感染。

RV——主要是直接传播或经呼吸道飞沫传播。

CMV——主要通过飞沫、唾液、尿液和性接触传播。

2.母儿传播

宫内感染

产道感染

出生后感染【对胎儿和新生儿的影响】

1.弓形虫病

胎儿宫内感染率随孕周增加而增加，妊娠13周感染者为15%，26周感染者为44%，36周感染者为71%，但妊娠早期感染对胎儿影响最严重。

大多数宫内感染儿出生时没有明显弓形虫病特征，随后可逐渐出现肝脾大、黄疸、贫血及颅内钙化、脑积水和小头畸形等神经系统疾病，还可发展为脉络膜视网膜炎、学习障碍等。2.RV感染RV感染胎儿，可导致“先天性风疹综合征”。

①眼：先天性白内障、青光眼、小眼、色素性视网膜病等；

②心血管系统：动脉导管未闭、肺动脉狭窄、室间隔缺损、房间隔缺损、法洛四联症等；

③中枢神经系统：小头畸形、脑膜脑炎、发育迟缓、智力低下；

④感觉神经性耳聋：最常见的单个缺陷。

3.CMV感染

原发感染孕妇——30%～40%可发生宫内感染

复发感染者——宫内感染率仅为0.15%～2%。

大多数宫内感染儿出生时无症状，仅5%～10%有症状。

>>早期主要表现为——FGR、小头畸形、颅内钙化、肝脾大、皮肤瘀点、黄疸、脉络膜视网膜炎、血小板减少性紫癜及溶血性贫血等。

>>远期——可发生感觉神经性耳聋、视力障碍、神经功能缺陷、精神运动发育迟缓和学习障碍等后遗症。【临床表现与诊断】

1.病史和临床表现

（1）反复流产、死胎或出生缺陷等病史。

（2）孕前或孕期宠物接触史，有摄食生肉或未煮熟肉类等生活习惯。

（3）风疹患者接触史，夫妻双方或一方曾患生殖器或其他部位皮疹或疱疹。

（4）孕期有发热和（或）上呼吸道感染样症状等。

（5）超声影像学发现胎儿水肿等宫内发育异常。2.实验室检查

（1）病原学检查：

抗原检测（弓形虫）

细胞学检查（CMV包涵体）

病毒分离（RV、CMV）

核酸扩增试验

（2）血清学检查：检测血清中特异性抗体IgM、IgG

①IgM阳性和IgG阳性

若IgG亲和力指数低——则诊断原发感染；

若IgG亲和力指数高——则为复发感染；

②IgG抗体滴度持续升高——提示再次感染；

③IgG阳性、IgM阴性——为既往感染；

④由于IgM分子大，不能通过胎盘，故脐血中检测到IgM抗体——可诊断为宫内感染；

⑤TOXIgA和IgE——也可用于急性感染的诊断。【处理】

1.弓形虫病

>>妊娠早期急性感染的孕妇，给予乙酰螺旋霉素每日3g口服，治疗7～10日。

注意：乙酰螺旋霉素很少通过胎盘，不能防止宫内感染的发生，但可降低垂直传播率；

>>妊娠18周后感染的孕妇或怀疑胎儿感染者可以联合应用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和甲酰四氢叶酸治疗。

注意：联合用药较单用乙酰螺旋霉素更能有效通过胎盘，杀灭TOX，减轻宫内感染儿合并症的严重程度。

2.RV感染和CMV感染

目前尚无特效治疗方法，不推荐对RV及CMV宫内感染儿使用抗病毒药物。

需综合评估胎儿预后。要点小结：

TORCH综合征

孕妇感染后无症状或症状轻微，但可垂直传播给胎儿。

通过检测血清中特异性抗体IgM、IgG诊断和评价预后。

目前尚无特效治疗方法。

妊娠早期确诊为原发感染或发现有宫内感染时，应向家属交代感染对胎儿和新生儿的可能影响，以决定胎儿取舍。

若在妊娠中晚期发生感染或再感染者，可在严密监测下继续妊娠。【例题】

巨细胞病毒感染中不正确的是

A.巨细胞病毒可因妊娠而被激活

B.新生儿感染经积极治疗，预后较好，多无后遗症

C.妊娠早期感染者无需特殊处理

D.多为隐性感染，无明显症状和体征

E.可发生流产、死胎、死产、新生儿死亡

『参考答案』C孕妇感染巨细胞病毒不能通过哪条途径感染胎儿

A.宫内感染

B.阴道感染

C.垂直传播

D.乳汁感染

E.血液传播

『参考答案』E五、妊娠合并生殖器疱疹（1）分型

（2）对胎儿及新生儿的影响

（3）诊断

（4）治疗了解②生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒（HSV）引起的一种性传播疾病，HSV分为HSV-1和HSV-2两个血清型。

以HSV-2为主，约占70%～90%。

主要引起生殖器（阴唇、阴蒂、宫颈等）、肛门及腰以下皮肤疱疹。

【生殖器疱疹的分型】

1.初感染的急性型

>>主要通过性交传播。

>>临床表现：潜伏期2～7日，突然发病，自觉外阴剧痛，检查见外阴多发性、左右对称的表浅溃疡，周围表皮形成疱疹，约10日后进入恢复期，病灶结痂、干燥，病程约4周或更长。

2.再活化的诱发型

>>体内潜伏的单纯疱疹病毒因妊娠再活化而诱发。

>>临床表现：症状较轻，病程短，一般1周左右消退。【传播途径】

1.性接触传染TORCH检查

2.母-儿垂直传播

>>85%——通过感染的产道引起胎儿感染。

>>10%——为产后感染。

>>5%——为宫内感染（胎盘、上行性感染）。

3.其他通过游泳池或污染衣物传染。

孕妇近分娩时患生殖器疱疹——母儿传播率为30%～50%，而有复发性疱疹病史或在妊娠早期患生殖器疱疹的孕妇，母儿传播率不到1%。【对胎儿和新生儿的影响】

多数原发性生殖器疱疹在妊娠早期并不会引起自然流产或死胎发生率升高，但在妊娠晚期可导致早产。严重宫内感染者少见。

新生儿感染者：

40%——局限在眼部或口腔

30%——发生脑炎等中枢神经系统疾病

32%——出现伴有多个脏器损害的播散性疾病

幸存者中20%～50%——出现严重发育障碍和中枢神经系统后遗症。【诊断】

其诊断需依据以下实验室检查：

1.病毒培养

2.抗原检测——是临床常用的快速诊断方法。

4.血清学检测——母血特异IgM阳性，诊断感染。

——脐血特异IgM阳性，提示宫内感染。

3.核酸扩增试验【治疗】

无彻底治愈方法，治疗原则是减轻症状，缩短病程，减少HSV排放，控制其传染性。

1.抗病毒治疗阿昔洛韦。

2.局部用药阿昔洛韦软膏或霜剂局部涂布。

3.原发生殖道疱疹阿昔洛韦400mg口服，每日3次，连用7～10日或伐昔洛韦1g口服，每日2次，连用7～10日；

4.复发生殖器疱疹阿昔洛韦400mg口服，每日3次，连用5日，或800mg口服，每日2次，连用5日；或伐昔洛韦500mg口服，每日2次，连用3日，或伐昔洛韦1g口服，每日一次，连用5日。要点小结：

妊娠合并生殖器疱疹

由单纯疱疹病毒引起的感染，表现为生殖器及肛门皮肤溃疡。

多数通过产道感染胎儿，引起新生儿眼、口腔、中枢神经系统等炎症。

病毒抗原检测和核酸扩增试验是常用的诊断方法。

治疗首选阿昔洛韦。对有活动性疱疹病变的孕妇，自妊娠36周起，阿昔洛韦口服直至分娩。【例题】

属于生殖器疱疹的项目，正确的是

A.病原体为单纯疱疹病毒2型

B.生活接触可被感染

C.孕妇感染病毒不会传播给胎儿

D.选择分娩方式与病变无关

E.以中老年女性居多

『参考答案』A【例题】

生殖器疱疹治疗不正确的表述是

A.无彻底治愈方法

B.治疗原则是减轻症状，缩短病程

C.对有生殖道HSV感染史者，于妊娠36周用阿昔洛韦治疗

D.可用碘酊或酒精消毒

E.常用阿昔洛韦也可制成软膏或霜剂局部涂布

『参考答案』D

六、妊娠合并沙眼衣原体感染（1）对妊娠、胎儿及新生儿的影响

（2）诊断

（3）治疗了解②沙眼衣原体（CT）有18个血清型，其中D、E、F型最常见。

主要感染柱状上皮及移行上皮而不向深层侵犯，可引起宫颈黏膜炎、子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔炎，最后导致不孕或输卵管妊娠。

孕妇感染多无症状或症状轻微。

【感染途径】

性接触

间接传播：少见

垂直传播：宫内感染

通过产道感染（主要途径）

出生后感染新生儿

【对妊娠、胎儿及新生儿的影响】

1.孕妇沙眼衣原体感染者——可出现胎膜早破、早产、低体重儿等。

2.新生儿被感染——主要表现为眼炎与肺炎。【诊断】

孕妇临床表现无特征性，诊断较困难，常需实验室检查确诊。

①沙眼衣原体培养：为金标准。

②抗原检测：直接免疫荧光法、酶联免疫吸附试验。

③核酸扩增试验：敏感性及特异性均较高。

④血清学检测：检测血清特异抗体IgG、IgM。【治疗】

1.孕妇的治疗

>>阿奇霉素1g顿服；

>>或阿莫西林500mg，每日3次，共用7日；

>>注意：不推荐使用红霉素。

2.对可能感染新生儿的治疗

>>红霉素50mg/（kg·d），分4次口服，共用10～14日，可预防CT肺炎的发生。

>>0.5%红霉素眼膏或1%四环素眼膏出生后立即滴眼，对CT感染有一定的预防作用。

>>若有结膜炎可用1%硝酸银液滴眼。要点小结：

妊娠合并沙眼衣原体感染

孕妇感染多无症状。

主要通过产道感染胎