凶险型前置胎盘的诊治策略

凶险型前置胎盘诊治策略四川大学华西第二医院刘兴会

凶险型前置胎盘的诊治策略1/33

内容概要凶险型前置胎盘流行病学凶险型前置胎盘诊疗关键点凶险型前置胎盘处理决议凶险型前置胎盘的诊治策略2/33凶险型前置胎盘既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。前置胎盘伴胎盘植入≈凶险型前置胎盘*ChattopadhyaySK,etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52:151-156.凶险型前置胎盘的诊治策略3/33前置胎盘伴胎盘植入示意图凶险型前置胎盘的诊治策略4/33胎盘植入产后诊疗

病理检验凶险型前置胎盘的诊治策略5/33凶险型前置胎盘发生率？？？胎盘植入ACOG预计发生率为1:2500（）美国最新报道：胎盘植入发生率从上世纪八十年代0.8/1000次分娩上升到了近十年约3/1000次分娩。一、流行病学AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGCommitteeOpinionNo.266.Placentaaccreta[J].ObstetGynecol,,99:169–70.PublicationsCommitteeSfM-FM,BelfortMA.Placentaaccreta.AmericanJournalofObstetrics&Gynecology,203:430-439.凶险型前置胎盘的诊治策略6/33二、前置胎盘伴植入产前诊疗剖宫产或子宫手术史前置胎盘表现前置胎盘伴植入（一）病史：凶险型前置胎盘的诊治策略7/33（二）辅助检验：生物物理方法：影像学诊疗（重点）生物化学方法凶险型前置胎盘的诊治策略8/331、前置胎盘伴植入影像学诊疗1黑白超声2彩色多普勒超声

3三维彩色多普勒超声

4磁共振成像(MRI)

凶险型前置胎盘的诊治策略9/33胎盘后血管侵入子宫肌层造成膀胱浆膜面界限不清胎盘内异常静脉血流凶险型前置胎盘的诊治策略10/33子宫下段轮廓凸出提醒前置胎盘及胎盘植入可清楚地显示子宫胎盘关系评价子宫后壁前置胎盘优于超声能区分轻微胎盘滞留与粘连反应植入性胎盘子宫外侵犯情况凶险型前置胎盘的诊治策略11/33孕20周时常规超声筛查明确胎盘位置经阴道超声检验是安全，准确性更高孕20周时胎盘位置不正常应进行影像学随访对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象RCOGGuidelineNo.27（）Placentapraeviaandplacentapraeviaaccrete:diagnosisandmanagement.[EB/OL].uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27PlacentaPreviaAccreta.pdf,-10.影像学诊疗时机（RCOG）：凶险型前置胎盘的诊治策略12/33前置胎盘伴植入影像学诊疗提议推荐联合利用黑白超声结合彩色多普勒超声用于常规诊疗；尚无确切证据表明MRI优于超声检验，而且MRI检验费用昂贵、大多数医院无此设备，所以其临床应用受到了较大限制。凶险型前置胎盘的诊治策略13/332、胎盘植入辅助检验甲胎蛋白-AFP：优点：简便无创缺点：特异性差1993年Kupferminc等复习了44名施行了围生期子宫切除患者资料，发觉有45%（9/20）胎盘植入患者血清AFP值升高超出两倍MoM值。KupfermincMJ,etal.Placentaaccretaisassociatedwithelevatedmaternalserumalpha-fetoprotein.ObstetGynecol,1993,82(2):266-269.凶险型前置胎盘的诊治策略14/33最新进展：孕妇外周中游离胎儿DNA、胎盘mRNA、基因芯片。优点：诊疗率高缺点：成本较高凶险型前置胎盘的诊治策略15/33三、前置胎盘伴植入处理决议优化转诊流程——在什么医院治疗？合理期待治疗——在什么时候终止妊娠？重视围术期处理——围术期怎么办？产后出血抢救——怎样发挥多科协作及团体精神？凶险型前置胎盘的诊治策略16/33（一）优化转诊流程前置胎盘伴植入处理颇为棘手在期待过程中及时将患者成功转至

综合实力强、具备高素质医疗团体高水平NICU医疗中心凶险型前置胎盘的诊治策略17/33（二）合理期待治疗使用宫缩抑制剂抑制宫缩糖皮质激素促进胎肺成熟酌情使用抗生素预防感染改进患者营养情况、尽力纠正贫血关注胎儿生长发育情况终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）凶险型前置胎盘的诊治策略18/33（三）重视围术期处理—医患沟通择期剖宫产优于急诊剖宫产“不打无准备仗”术前医患沟通杜绝医疗纠纷凶险型前置胎盘的诊治策略19/33重视围术期处理—手术人员（胜任复杂性子宫切除术）巡回护士、医师（联络员、沟通员）麻醉医师新生儿医师检验科医师介入医师、外勤工人等人员配置凶险型前置胎盘的诊治策略20/33重视围术期处理—备血、抢救物资、手术器械（必要时介入）建立恰当静脉通道准确预计术前、术中及术后出血

物资准备凶险型前置胎盘的诊治策略21/33重视围术期处理—腹壁切口选择膀胱粘连处理防止输尿管损伤方法子宫切口选择手术技巧凶险型前置胎盘的诊治策略22/33重视围术期处理—保留子宫手术方法：

B-lynch法“8”字缝扎止血宫腔填塞子宫动脉或髂内动脉结扎术植入部位切除并子宫成形介入法（急诊、预防）凶险型前置胎盘的诊治策略23/33何时开启围产期急症子宫切除术？出血到达多少应该考虑切除子宫？？有指南吗？？有标准吗？？方式？凶险型前置胎盘的诊治策略24/33剖宫产子宫切除术指征：无法控制产后出血胎盘植入无法分离无法修补子宫破裂

需手术治疗宫颈癌子宫胎盘卒中严重子宫感染，尤其是魏氏杆菌感染多发子宫肌瘤不要求生育妇女DiaaM.EI-Mowafi,UNITVIII

:OPERATIVEOBSTETRICS,ObstetricsSimplified,1997凶险型前置胎盘的诊治策略25/33怎么切

前置胎盘或部分胎盘植入宫颈或子宫下段及宫颈有显著异常

子宫全切除术

宫缩乏力子宫次全切除术凶险型前置胎盘的诊治策略26/33围产期子宫切除术注意事项强调抢救团体，有很好手术基础医生帮助。切除子宫已不可防止时，可无须强行剥离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单地连续全层缝闭以降低出血。凶险型前置胎盘的诊治策略27/33子宫切除时仍有活动性出血，故需遵照以最快速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。对已经有DIC切除子宫后盆腔广泛出血时，在主动纠正凝血功效障碍同时可行盆腔内纱条填塞。PlaucheWC.Caesareanhysterectomy:indications,technique,andcomplications.ClinObstetGynecol,1986,29:318-328凶险型前置胎盘的诊治策略28/33（四）产后出血抢救继续抗休克和病因治疗容量治疗DIC治疗使用血管活性药品纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术主要脏器功效保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）出血量＞1500ml三级抢救处理凶险型前置胎盘的诊治策略29/33新观点—标准化整体输血方案产后出血复苏在概念上与外伤后复苏相类似，当代创伤复苏方案主张连续用药管理：第一,开始注入胶体-晶体液代替失去血管容积(血容量)第二,输入红细胞以恢复氧气运输量第三,输入凝血成份与血小板以恢复生理需要量而到达止血BurtelowM,RileyE,DruzinM,etal.Howwetreat:managementoflife-threateningprimarypostpartumhemorrhagewithastandardizedmassivetransfusionprotocol.Transfusion,,9(47):1564-1572凶险型前置胎盘的诊治策略30/33“血液包”服务

--理论上是最理想大出血替换疗法全成份血液制品能够在不到15分钟时间里被搜集、分配以及运输到手术室、产房及急诊科。被用于替换一个70KG重人约70%全