无锡市第四人民医院冠心病介入诊疗技术管理制度、质量保障、风险防范预案

无锡市第四人民医院冠心病介入诊疗技术管理制度、质量保障、风险防范预案冠心病是威逼人类健康的头号杀手，冠心病死亡率占全部心脏病死亡人数的10％～20％。目前，我国冠心病患者超过5000万人，并逐年增长。令人欣喜的是，目前国内外治疗冠心病的手段越来越先进，越来越高超，高科技手段让全球众多冠心病患者重获新生。心脏介入技术发展很快，心脏内科在冠心病的治疗方面作用也日益突出。由于急诊心脏介入的胜利开展，使心肌梗死的死亡率已由原来的30％下降到5％以内。冠状动脉造影是冠心病诊断的金指标，冠心病介入治疗（PCI）是冠心病有效的治疗方法。一、适应证和禁忌证冠状动脉造影适应症：以诊断为主要目的：⒈不明缘由的胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病。⒉不明缘由的心律失常，如固执的室性心律失常或新发传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病。⒊不明缘由的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往须要行冠状动脉造影。⒋经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛。⒌先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，年龄>50岁，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。⒍无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医疗保险须要。以治疗为主要目的：临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变的范围、程度，选择治疗方案。⒈稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活。⒉不稳定型心绞痛，首先实行内科主动强化治疗，一旦病情稳定，主动行冠状动脉造影；内科药物治疗无效，一般需紧急造影。对于高危的不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的ST段变更及梗死后心绞痛，也可干脆行冠状动脉造影。⒊发作6小时以内的急性心肌梗死（AMI）或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；如无条件开展PCI术，对于AMI后溶栓有禁忌的患者，应尽量转入有条件的医院。AMI后静脉溶栓未再通的患者，应适时争取补救性PCI。对于AMI无并发症的患者，应考虑梗死后1周左右择期行冠状动脉造影。AMI伴有心源性休克、室间隔穿孔等并发症应尽早在协助循环的帮助下行血管再灌注治疗。对于高度怀疑AMI而不能确诊，特殊是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎的患者，可干脆行冠状动脉造影明确诊断。⒋无症状性冠心病，其中对运动试验阳性、伴有明显的危急因素的患者，应行冠状动脉造影。⒌CT等影像学检查发觉或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。⒍原发性心脏骤停复苏胜利、左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，须要评价冠状动脉。⒎冠状动脉旁路移植术后或PCI术后，心绞痛复发，往往须要再行冠状动脉病变评价。冠状动脉介入治疗（PCI）适应症：1、对于慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的患者，介入治疗是缓解症状的有效方法之一。2、不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者，提倡尽早介入治疗。高危患者主要包括：反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗时活动耐量低下；血心肌酶指标上升；心电图新出现的ST段压低；出现心力衰竭或出现二尖瓣反流或原有反流恶化；血流淌力学不稳定；持续室速；6个月内接受过介入治疗；曾行冠脉旁路移植术等。3、对于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（IRA），尽可能挽救濒死心肌，降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。目前大多运用国际通用标准：举荐类别和证据水平来评估。冠状动脉造影禁忌症：1、对碘或造影剂过敏。2、有严峻的心肺功能不全，不能耐受手术者。3、未限制的严峻心律失常如室性心律失常。4、电解质紊乱。5、严峻的肝、肾功能不全者。6、发热及急性感染。7、凝血功能障碍。8、预后不良的心理或躯体疾病。冠状动脉介入治疗（PCI）相对禁忌症：无爱护的左主干病变。左主干等同病变。冠状动脉病变狭窄程度＜50％者。多支，广泛性充溢性病变，PTCA胜利可能性微小者。陈旧的慢性完全闭塞病变。冠心病介入治疗是有其禁忌症的，是否要做要依据冠心病患者的病情来权衡。二、操作方法:为了确保手术平安和手术质量，预防医疗事故的发生，依据《江苏医院手术分级管理规范（暂行）》《江苏省临床各科手术分类（暂行）》心血管疾病介入诊疗技术管理规范及卫生局有关贯彻实施《规范》及《手术分类》的看法，特制定如下制度:1、术前打算（1）严格遵守心血管疾病介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，依据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受实力等因素综合推断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格驾驭心血管疾病介入诊疗技术的适应症。心血管疾病介入诊疗由2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用实力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师确定，并探讨制定手术方案，预料可能以外，支配防范措施（2）实施心血管疾病介入诊疗前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后留意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书；（3）术前完善血常规、肝肾功能检查、心电图、胸片和心脏超声检查；（4）术前依据病情合理选择运用药物。2、手术操作（1）术者由具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用实力的本院医师担当；（2）开放静脉通路依据患者状况选择股动脉、肱动脉或桡动脉入路；（3）多体位投照完全暴露病变；（4）正确合理地选择介入治疗器材；（5）术中随时视察患者状况变更，发生异样状况时应刚好处理；（6）手术结束后，依据肝素运用状况择机拔除鞘管，采纳手压或止血装置止血。3、术后处理（1）依据治疗指南及病情合理选择运用药物（2）严密视察血压、心率、心律等生命体征及心脏症状；（3）监测肾功能损害状况。4、手术资料管理（1）手术病人的资料需实行电脑化统一管理，建立数据库，便于查找；（2）术中运用过的器械均需登记；（3）手术记录应由施行手术医生填写；（4）保留手术的影像，可存于光盘或是影像照片，以便有据可查。三、该项技术的主要风险与应急对策：一、冠状动脉造影并发症1、冠状动脉造影急性并发症（1）死亡：是诊断性冠脉造影最为严峻的并发症，其缘由有：A患者的基础病变B术者与助手技术不娴熟。C设备陈旧老化，摄影显像质量较差，使术者不能辨别重要病变。D压力监测有误或监测不够。预防措施：选择患者，留意识别高危患者，尤其左主干患者及三支血管病变患者。病人可预防性安装主动脉内球囊反搏及临时人工起搏器。疑左主干病变者应在冠脉开口处或旁边注射造影剂。导管已进入左主干病变者，削减造影剂用量，并应尽量削减投照体位。应用大管腔、细管径导管（5F、6F导管）。造影时亲密视察导管尖端的压力及ECG变更，假如导管尖端到达冠脉后，压力图形变更提示左主干病变可能时，则将导管退出冠脉口旁边推注少量造影剂。防止导管插入过深造成冠状动脉嵌顿。有严峻的左或右冠状动脉病变者造影剂每次用量应小于8ml，以缩短冠状动脉造影时对冠状循环中断时间。术前合并心功能不全、不稳定型心绞痛、高血压、离子紊乱，严峻心律失常者应予订正，待病情平稳后在进行冠状动脉造影检查。（2）急性心肌梗死发生缘由：血栓栓塞；冠脉内膜脱落或内膜撕裂；冠脉持续痉挛；气栓。A．血栓栓塞预防措施：术前及术中保持肝素化，造影时冲洗液应肝素化，导管、导丝、鞘管等造影器械均应用肝素盐水冲洗，每次送入导丝及导管前应运用肝素盐水细致冲洗和擦拭，去除附在导管腔内及外面的小血凝块及导丝外周的小血凝块。尽量削减导丝在血管内停留时间（应小于2分钟）。治疗措施：应马上进行血栓栓塞处冠状动脉造影，显示病变血管段。假如证明较大冠状动脉内有血栓存在，应确定马上进行冠状动脉内溶栓术或急诊PCI术，在溶栓前应冠状动脉内赐予硝酸甘油（推注）200-300ug，或钙离子拮抗剂以除外冠脉痉挛。在溶栓或PTCA失败，或左主干闭塞可以考虑作紧急CABG。B．冠状动脉内膜脱落或撕裂预防措施：导管在钢丝引导下进入动脉时，肯定要在透视状况下进行，以免钢丝推动过快深化冠状动脉内损伤冠状动脉内膜，造成内膜脱落或撕裂。在导丝跨过主动脉弓时，应把住钢丝后再推送导管。运用软头的冠状动脉导管以防止损伤冠状动脉开口处内膜。遇到阻力决不能向前用力推送导管，导管尖位置有问题应注射少量造影剂进行细致视察。推送导管应在持续监测导管尖压力状况下进行，只有管尖压力正常和管尖呈游离状态时，才能注射造影剂。治疗措施：应马上进行PTCA术，运用高压球囊黏附脱落的内膜或运用灌注球囊，持续加压30分钟。PTCA术失败可运用冠脉内支架术或急诊CABG。C．持续性冠脉痉挛预防措施：术前有静息性心绞痛或ST段在胸痛发作时呈上移者，应赐予硝酸甘油持续静滴或钙离子拮抗剂口服（必要时也可静脉滴注）。治疗措施：马上予冠脉内注射100-200ug硝酸甘油，重复这一剂量直至冠脉痉挛解除。随后可予硝酸甘油持续静脉滴注，假如硝酸甘油不能逆转，可舌下含服钙拮抗剂或冠脉内给钙拮抗剂。也可静脉点滴硝酸甘油（50ug/min起先），依据临床反应刚好调整剂量。D．空气栓塞预防措施：导管在运用前应运用肝素盐水冲洗，使其腔内充溢盐水。导管进入主动脉或撤回导引钢丝后应运用注射器回抽，使导管排尽气体，充溢血液。三通加压注射系统及全部连接管道应严格解除全部气泡。治疗措施：少量空气栓塞可以自然排出，不必特殊处理。大量空气栓塞可造成冠状动脉内大分支堵塞，可以马上将造影导管置入冠状动脉内，并运用20-50ml注射器强力回抽，直至抽出含大量气泡的血液为止。E．异物栓塞预防措施：严禁将纱布浸泡在手术台上用作冲洗导管的肝素盐水容器内。这样可以避开纱布的线头吸入造影导管内。导管浸泡容器必需无异物及线头。在倒入盐水前，术者应细致检查。治疗措施：发生异物栓塞可以用20-50ml注射器进入强力回抽，以吸出异物，也可用导引导丝进入冠脉内勾取异物。（3）持续心绞痛预防措施：患者术前应限制病情趋于稳定。尽量避开和消退形成血栓或将血栓带入冠状动脉的可能性（详细操作如前述）。导管操作应娴熟精确，动作灵巧，尽量削减不必要的动作。假如出现导管刺激引起冠状动脉口痉挛，应更换管径小的导管或软头导管。治疗措施：马上冠脉内注射硝酸甘油100-200ug，重复这一剂量直至冠脉痉挛解除。假如硝酸脂类无效，可冠状动脉内给钙拮抗剂，硫氮唑铜注射液1-2mg冠状动脉内推注，后以5-15ug/kg.min静滴。异搏定注射液1-2mg冠状动脉内推注，后以5-10mg/h静滴。静脉点滴硝酸甘油，速度50ug/min起先，随时调整剂量。对于持续反复发作的冠状动脉痉挛，可以运用PTCA术进行加压扩张，可以收到良好效果。（4）心律失常A．室颤马上嘱患者进行用力连续咳嗽动作。马上从左室或冠状动脉内撤出导管。马上胸外按压术。快速进行电除颤：电能通常200-400J可反复点击复律。大多数患者1-2次电击多能转复且常无严峻并发症。在电击时，应实行或打算心肺复苏的其他必要措施如保持呼吸道畅通、人工气管插管、气管切开给氧、订正水电解质紊乱等。药物除颤：利多卡因50-100mg静脉注射，如无效5分钟后再重复一次。顽固性室颤可试用胺碘酮3-6mg/kg静脉推注，间隔15分钟可重复一次。B．室性早搏、室性心动过速冠状动脉造影过程中出现室早、室速多为一过性，与导管的机械刺激有关，温柔操作导管常可以避开。一旦发生，马上撤出导管多可以消逝，不产生严峻后果。假如室速呈持续性，且心率>100次/分，血压低于90/60mmHg应马上快速进行电除颤或刚好应用抗心律失常药物。C．室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤有阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤者，术前预先赐予抗心律失常药物预防发作。术中出现阵发性室上性心动过速者可赐予下述药物处理：维拉帕米5-10mg或0.15mg/kg缓慢静脉注入。亦可实行静脉持续静滴，给药速度为0.1mg/min，该药半衰期为15-30分钟，首剂后15分钟重复其次剂。普罗帕酮，首剂70mg或1.0-1.5mg/kg用葡萄糖液稀释后缓慢（>5分钟）静脉注射，10分钟后重复其次剂，总量不超过350mg。静脉滴注以1.0-1.5mg/min的速度静脉滴注。胺碘酮，静脉注射胺碘酮首剂为3-5mg/kg（150-200mg），以5%GS或%0.9NS稀释至20ml，缓慢静脉注射（>10分钟），间隔15分钟可重复一次，20小时内可重复2-3次。上述几种心律失常经药物治疗无效，且伴有血流淌力学变更可予电复律。D．心脏停博、窦性停博、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞如系迷走神经受刺激引起，经3-5分钟多自行复原。假如经连续用力咳嗽仍不能复原者且合并血流淌力学变更时，应刚好行临时心脏起搏器。2、非冠状动脉并发症（1）过敏反应主要为造影剂过敏反应，约占1%。临床表现常有轻度的感觉异样、皮疹、红斑、荨麻疹、瘙痒等。严峻者可出现气管痉挛、全身血管扩张而出现过敏性休克。应细致询问患者的过敏史及家族过敏史，这对造影剂过敏往往有预料价值。术前严格碘过敏试验。对碘过敏试验阳性患者，于术前以1ml非离子造影剂如优维显、欧乃派克静脉推注，同时点眼，再次视察患者有无过敏反应。可应用激素（地塞米松5-10mg或氢化可的松50-100mg）静脉注射、抗组胺药（非那根25mg肌肉注射）能使再过敏反应的发生率降低。对哮喘和喉头水肿患者，皮下注射肾上腺素、静脉赐予氨茶碱。严峻喉头痉挛、水肿者，应紧急气管切开。（2）低血压术后低血压的缘由有：低血容量、心输出量下降、血管过分扩张、急性肺栓塞。预防低血压最主要的是刚好发觉缘由和处理血管迷走反射、大量出血（腹膜后血肿）、心包填塞和急性肺栓塞等并发症。对于血容量不足者，应主动补充血容量。（3）血管迷走反应一旦发觉应紧急处理。对心率缓慢者，可静脉推注阿托品0.5-1mg以提升心率，对抗迷走神经作用。若血压低者（＜90/50mmHg），则可先给多巴胺5-10mg静推，1-2分钟内可重复运用，直至血压升至90/60mmHg时并复原到导管检查前为止。同时赐予快速补液，并抬高双下肢增加回心血量。必要时须多巴胺5-10ug/kg.min维持静滴。（4）外周血管并发症A．局部出血及血肿细致留意动脉（股动脉、桡动脉）的穿刺及压迫技术，应在腹股沟韧带下方穿刺股动脉。假如病人血压较高，存在主动脉瓣关闭不全或病人反复咳嗽，应延长压迫止血时间。假如病人较胖，皮下组织较厚，应实行重压方法，否则简单造成严峻出血。假如病人术前已运用抗血小板凝集治疗。应避开病人过早下床活动，一般要求术后弹力绷带加压包扎或盐袋压迫6小时静卧24小时（膝髋关节勿弯曲）。少量出血或小血肿假如不压迫神经或造成血流障碍，无症状者可不处理。小血肿可以自然汲取。血肿太大伴失血过多引起血压下降者可重新压迫止血，以弹力绷带加压包扎或止血夹压迫止血。马上赐予补液或输血补充血容量。假如上述方法无效，请外科会诊实行外科手段进行处理。B．假性动脉瘤避开穿刺部位太低，避开2次或多次穿刺动脉，一旦刺中动脉而未胜利时，马上改换穿刺对侧。术后充分压迫止血和下地活动前检查有无假性动脉瘤迹象。直径2.5cm以下的假性动脉瘤可局部包扎压迫，削减活动，1周内可自行消逝。大的假性动脉瘤应请外科进行手术矫正。C．动-静脉瘘对损伤较小的动-静脉瘘，可在血管多普勒超声指导下试行压迫，但效果不确定。对损伤较大的动-静脉瘘，压迫方法不能奏效者，可行外科手术治疗。动-静脉瘘预防的关键在于精确的股动脉穿刺。D．穿刺局部动脉血栓形成，栓塞术后应严密监测两侧足背动脉、踝动脉、股动脉搏动状况。假如动脉搏动明显减弱和消逝，伴肢体麻木、难受或发凉感，应马上进行溶栓治疗。尿激酶50万-150万U加入生理盐水100ml静脉注射（半小时以内）。Rt-PA50-100mg，加入溶剂内静脉滴注，也可以8-20mg静脉推注，余下剂量60-90分钟内滴入。溶栓后可以给肝素抗凝治疗，肝素注射液2000-5000U静脉推注，继而以每小时800-1000U静脉滴注，维持48-72小时，或赐予低分子肝素皮下注射，5000U一日2次。发生血栓栓塞病例均可予抗血小板凝集治疗，阿司匹林100-300mg1日1次口服。E．重要脏器栓塞发生后可以行动脉造影术并进行溶栓治疗。尿激酶100万-150万U30分钟内静脉输入；RT-PA10mg冲击量在2分钟内输入，继之以50mg/h速度输注1小时。F．血管穿孔穿刺局部出血或血肿过大，可产生失血性休克；特殊是腹膜后血肿往往失血量大，又不易被识别，若不能刚好诊断和治疗，可因失血性休克而死亡。多数状况下，血管穿孔可自行闭合，不会引起大出血等并发症。但较大血管穿孔呈撕裂状可引起大出血需外科处理。G．导管意外导管打结处理：对较松且不完全的导管结，可轻轻旋转前送和回撤导管。对较松且完全的导管结，假如有很长一段伸出打结的环体，可将管尖固定在血管上并向前推送导管，能松解导管结。运用标准引导钢丝硬端进入导管结内（硬端不能伸出管尖），使导管结增大，向一个方向旋转导管松解导管结。二、PCI并发症1、急性冠状动脉闭塞（1）．冠状动脉夹层和血管弹性回缩的处理：一旦发生夹层和血管弹性回缩导致急性再闭塞，支架植入是首选的治疗方法。发生并发症后，应尽可能保留好导引导管和导引导丝的原位置，快速植入支架，将夹层撕裂的内膜片贴回血管壁，从而使闭塞血管快速开放。（2）．冠状动脉内血栓形成：尽量避开植入支架，如为局部大血栓则首选再次PTCA，无效时冠脉内注射溶栓剂和肝素溶液；如系血小板微血栓，则首选的药物是抗血小板药物—血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂冠脉内注射。（3）．冠状动脉痉挛：首选药物是硝酸甘油或钙离子拮抗剂地尔硫卓稀释液冠脉内注射。（4）．急性支架闭塞：如因支架扩张不充分引起的急性闭塞，应马上以高压球囊对支架进行再次扩张并经导引导管赐予溶栓剂。如系抗凝不充分引起的急性闭塞，除对支架进行再扩张和冠脉内赐予溶栓剂外，应加大口服抗凝剂的剂量。2、慢复流或无复流慢复流或无复流指PCI时心外膜大冠状动脉血管已解除狭窄，但远端前向血流明显减慢（TIMI2级，慢血流）或丢失（TIMI0-1级，无复流），心肌细胞灌注不能维持的一种现象。