医学超级全小肠疾病

小肠疾病

Smallintestinedisease肝胆外科蒋亚琦医学超级全小肠疾病1/80肠外瘘（自学）肠肿瘤（介绍）短肠综合征（介绍）肠系膜血管缺血性疾病（介绍）肠道炎性疾病（了解）

肠梗阻（重点）解剖和生理概要（自学）教学纲领要求医学超级全小肠疾病2/80小肠解剖生理概要解剖：十二指肠（25~30cm）空肠(2/5）回肠（3/5）全长3—5.5米Treitz韧带医学超级全小肠疾病3/80血供：肠系膜上动脉特点：近端稠密，动脉弓短、少。远端分支多、直枝少小肠解剖生理概要医学超级全小肠疾病4/80生理功效：消化、吸收分泌功效免疫功效小肠解剖生理概要医学超级全小肠疾病5/80肠结核概念:

由结核杆菌侵入肠道引发慢性特异性感染.病因及病理：好发于回肠末端和回盲部。病理表现为:

溃疡型增生型医学超级全小肠疾病6/80肠结核溃疡型：多见于回肠末端。肠壁淋巴集结结核，发生干酪样坏死，肠黏膜脱落，溃疡形成，易形成小肠环形瘢痕狭窄.

如伴有腹膜及肠系膜淋巴结结核，多有渗出和粘连,可形成腹腔脓肿或肠瘘.医学超级全小肠疾病7/80肠结核增生型：多局限于回盲部。肠黏膜下层大量结核性肉芽肿形成和纤维组织增生，肠壁增厚变硬，易致肠腔狭窄和梗阻.医学超级全小肠疾病8/80肠结核临床表现：20—40岁中青年多见.溃疡型肠结核病人多有体弱、消瘦、午后低热、盗汗和食欲不振等全身表现.腹痛：右下腹慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，腹泻、便稀多见.体征:

右下腹轻度压痛，肠鸣音活跃.医学超级全小肠疾病9/80肠结核增生型肠结核:

患者全身表现较轻，可引发从不全到完全性肠梗阻.溃疡型和增生型肠结核:

均可引发腹腔脓肿或肠瘘.医学超级全小肠疾病10/80肠结核诊疗：肺结核病史；临床表现；试验室及特殊检验：血象、胸部X线摄片、钡餐或钡灌检验，纤维结肠镜检验.医学超级全小肠疾病11/80肠结核治疗：

标准是先行抗结核和支持治疗；手术治疗适应症：急性肠梗阻.

急性肠穿孔.

慢性肠穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘.

不能控制肠道大出血.医学超级全小肠疾病12/80肠结核手术标准：

小肠结核应切除病变肠段作端端肠吻合术.

回盲部结核应作右半结肠切除及回肠-结肠端端吻合术.

肠瘘、急性穿孔应视患者情况行适当手术.医学超级全小肠疾病13/80伤寒肠穿孔概念:

肠伤寒是由伤寒杆菌引发急性全身性传染病

.病因及病理：病变主要于回肠末端，淋巴集结坏死、粘膜脱落形成溃疡，直至穿孔。80%穿孔位于距回盲瓣50cm以内，多为单发。医学超级全小肠疾病14/80肠伤寒穿孔临床表现：明确诊疗伤寒患者含有突发右下腹痛.并快速扩散；显著腹部压痛、肠鸣音消失等腹膜炎征象；叩诊鼓音及X线发觉气腹.部分病人穿孔前可有腹泻、腹胀、出血等表现。医学超级全小肠疾病15/80肠伤寒穿孔治疗：

一旦确诊及时手术治疗，术后主动抗菌及支持治疗；手术方式：标准上行穿孔修补.

必要时加行近端回肠插管造口.

除非穿孔过多或并发不易控制肠道大出血，且病人全身情况许可者，方可考虑肠切除术.医学超级全小肠疾病16/80克隆氏病病因：病因不明(ThecauseofCrohn’sdiseaseisunknown.)；病理(Pathology)：

①病变多见于回肠末段，但可累及消化道任何部位，从口唇到肛管,亦可呈阶段性分布.②呈炎症性改变且涉及肠壁全层，黏膜水肿突入肠腔呈铺路石样改变、肉芽组织形成、肠壁增厚、可引发肠腔狭窄；③浆膜面充血水肿、纤维素渗出；

④受累肠系膜水肿、增厚、淋巴结肿大；肠管间粘连，可行成内、外瘘.医学超级全小肠疾病17/80克隆氏病临床表现：

病程迟缓，腹泻、腹痛、低热、体重下降、大便潜血可呈阳性.

不全性肠梗阻，内瘘、粘连可有腹块表现.医学超级全小肠疾病18/80克隆氏病治疗：

出现肠梗阻、狭窄、慢性肠穿孔、肠瘘及难以排除肿瘤、结核者需手术治疗.预后：

50%患者可能复发.医学超级全小肠疾病19/80肠梗阻概念：肠内容物不能正常运行、顺利经过肠道分类：发生原因,是否有血运障碍，部位，时间病因分类：机械性肠外、肠壁、肠内

动力性（麻痹性）

血运性（肠系膜血栓或栓塞）有没有血运障碍:

单纯性绞窄性其它:

高位低位，急性、慢性，完全性、不完全性，闭襻性医学超级全小肠疾病20/80机械性肠梗阻（粘连性最常见）肠梗阻医学超级全小肠疾病21/80

动力性肠梗阻（外伤、炎症等）——易忽略胰腺外伤胃穿孔肠梗阻医学超级全小肠疾病22/80血运性肠梗阻——最严重肠梗阻医学超级全小肠疾病23/80单纯与绞窄性肠梗阻判别

——最主要肠梗阻医学超级全小肠疾病24/80病理和病理生理改变关键原因：部位，时间，血运主要原因：体液丢失，肠管扩张，毒素，感染不良后果：休克呼吸循环功效障碍肠梗阻医学超级全小肠疾病25/80肠管病理改变单纯机械性急性完全性梗阻慢性不全性梗阻近端蠕动增强，气液膨胀；远端肠管瘪陷、空虚。近端快速膨胀，肠腔压力升高，影响血运；静脉回流受阻、毛细血管及小静脉瘀血；肠壁充血水肿增厚色泽改变，进而血管通透性增加，肠壁出现出血点，腹腔、肠腔出现血性渗出液梗阻上段肠管扩张、代偿性增厚，腹部可见肠型及蠕动波绞窄性肠梗阻深入动脉血运受阻，血栓，肠管坏死呈紫黑色，粪臭样渗出液，坏死肠管破裂.肠梗阻医学超级全小肠疾病26/80肠梗阻体液丧失表现:水、电解质紊乱、酸碱平衡失调.高位梗阻频繁呕吐；低位梗阻胃肠分泌液在肠腔内潴留.肠壁血管通透性增加:造成血浆成份向肠腔肠壁腹腔渗出.严重缺水、血容量降低、血液浓缩、酸碱平衡失调.感染和中毒:梗阻以上肠腔内细菌大量繁殖，产生各种毒素.肠壁通透性增加，细菌移位，致腹膜炎和全身中毒.

休克呼吸和循环功效障碍:腹胀、腹腔压力增高、膈肌抬高、腹式呼吸减弱，肺换气不足；下腔静脉回流受阻。医学超级全小肠疾病27/80肠梗阻腹痛单纯机械性梗阻为阵发性绞痛绞窄性梗阻腹痛呈连续性腹胀肠腔积气、积液;

腹腔积液.呕吐早期反射性呕吐；高位梗阻早而频繁；低位梗阻晚--可呈粪样；肠管血运障碍可呈血性.肠梗阻临床表现停顿肛门排气、排便医学超级全小肠疾病28/80肠梗阻医学超级全小肠疾病29/80临床表现：

体征视诊触诊叩诊听诊肛诊注意：嵌顿疝肠梗阻医学超级全小肠疾病30/80腹部视诊：可见肠型、蠕动波

2

触诊：压痛，反跳痛及肌担心；3叩诊：移动性浊音.4

听诊；亢进，气过水声或减弱5

直肠指诊：直肠肿瘤、肠套叠6全身脱水表现1肠梗阻医学超级全小肠疾病31/80辅助检验化验：血常规离子血气肾功效了解全身状态肠梗阻医学超级全小肠疾病32/80X线检验：了解梗阻部位、程度和治疗效果肠梗阻医学超级全小肠疾病33/80诊疗中注意点：

1.是不是？2.机械性？动力性？3.高位？低位？4.完全？不完全？5.原因？6.单纯？绞窄？肠梗阻医学超级全小肠疾病34/80肠绞窄指证：1.积聚、连续、猛烈、频繁腹痛2.休克3.腹部不对称隆起肿块伴压痛4.腹膜炎体征5.血性液体6.非手术无效7.X线:孤立、固定、胀大肠攀肠梗阻医学超级全小肠疾病35/80孤立胀大肠攀肠梗阻医学超级全小肠疾病36/80治疗1.基础治疗

(1)胃肠减压(2)水、电解质、酸缄平衡维持(3)防治感染

(4)营养支持

(5)对症处理(6)促进肠道功效恢复肠梗阻医学超级全小肠疾病37/80胃肠减压管肠梗阻医学超级全小肠疾病38/80胃肠减压：缓解腹胀降低毒素吸收肠梗阻医学超级全小肠疾病39/802.解除梗阻方法手术+非手术手术

指证:绞窄,肿瘤,畸形,非手术无效方法:粘连松解、异物取出、扭转套叠复位肠切除短路手术肠造口外置

Damagecontrol，“secondlook”，laparotomy肠梗阻医学超级全小肠疾病40/80肠梗阻粘连松解医学超级全小肠疾病41/80套叠肠管复位切除嵌顿、缺血坏死肠管肠梗阻医学超级全小肠疾病42/80短路手术（左上）肠造口（左下）肠外置（右下）医学超级全小肠疾病43/80肿瘤晚期不能切除或不能耐受手术者可选择“肠造口”肠梗阻医学超级全小肠疾病44/80非手术治疗（1）轻度（单纯、不完全性）（2）麻痹性（痉挛性，早期炎症性）（3）早期肠套叠（4）其它：蛔虫、粪块、肠结核等肠梗阻医学超级全小肠疾病45/80粘连性肠梗阻定义：是因肠粘连或腹腔粘连带所致肠梗阻。发病率较高(60%).病因：先天性较少见；后天性多见，腹腔手术（主要原因）、炎症、创伤、出血、异物等.医学超级全小肠疾病46/80粘连性肠梗阻病理：肠襻间粘连成团或固定于腹壁，致肠腔狭窄或蠕动、扩张困难；肠管因粘连牵扯扭转成角；粘连带压迫肠管；肠襻套入粘连带所形成孔环，形成内疝；肠襻以粘连处为支点扭转等.医学超级全小肠疾病47/80粘连性肠梗阻诊疗：病史：腹部手术史，梗阻重复发作史。临床表现；痛、呕、胀、闭；腹部望、触、叩、听；X线表现.医学超级全小肠疾病48/80粘连性肠梗阻治疗：粘连、单纯、不完全性小肠梗阻多采取非手术治疗；经非手术治疗不好转甚至病情加重者，应及时中转手术；完全性、绞窄性梗阻采取手术治疗；重复频繁发作粘连性肠梗阻应行手术治疗；医学超级全小肠疾病49/80粘连性肠梗阻手术方式：粘连带分离、切断；扭转复位；套叠复位；肠襻切除吻合；侧侧短路吻合；尽可能防止大范围粘连分离；注意多部位粘连所致梗阻;医学超级全小肠疾病50/80粘连性肠梗阻预防：腹部手术中严密止血；加紧手术速度，降低肠管在空气中暴露时间；力争腹膜腔完整、光滑；缝合腹膜尽可能外翻等.术后：早期下床活动，尽早恢复肠功效.医学超级全小肠疾病51/80肠扭转病理:肠管沿本身系膜轴旋转而形成闭襻性肠梗阻.因系膜血管受压，故属绞窄性肠梗阻。

医学超级全小肠疾病52/80肠扭转概况:多见于青状年，饱食后猛烈活动常为诱因.表现:为突发腹部猛烈绞痛，位于脐周连续性疼痛阵发性加重，常牵扯腰背痛，被动体位，屈膝位或蜷曲侧卧位，不能平卧.呕吐频繁，腹部不对称.医学超级全小肠疾病53/80肠扭转治疗：肠扭转常可在短时间内发生绞窄、坏死、休克，所以它是一个非常严重肠梗阻，死亡率很高，延误诊疗、贻误治疗时机是致死主要原因.医学超级全小肠疾病54/80肠扭转手术方式：扭转复位：如肠管血运良好，沿扭转相反方向回转复位，加适当固定.肠切除术,行一期切除吻合.医学超级全小肠疾病55/80肠套叠定义:一段肠管套入其相连肠管腔内称之.常见病因:如肠息肉、肠肿瘤、肠功效紊乱等存在.临床常见类型：

回盲部套叠（回肠套入结肠）最常见.小肠套叠（小肠套入小肠）.结肠套叠（结肠套入结肠）

.医学超级全小肠疾病56/80肠套叠临床表现：

腹痛血便腹部包块医学超级全小肠疾病57/80肠套叠治疗：

非手术：灌肠（空气或钡剂）复位.

手术：手术复位、肠切除肠吻合或肠切除外置.医学超级全小肠疾病58/80肠系膜血管缺血性疾病概况:

系因肠系膜血管急性血循环障碍,所造成肠管坏死,临床表现为急性血运性肠梗阻.

最常影响是肠系膜上动脉栓塞或肠系膜上静脉血栓形成.医学超级全小肠疾病59/80肠系膜血管缺血性疾病

肠系膜上动脉栓塞:

⑴心脏栓子(心机梗塞,心瓣膜病,心房纤颤,心内膜炎);⑵主动脉壁上粥样硬化斑快;

医学超级全小肠疾病60/80肠系膜血管缺血性疾病肠系膜上动脉血栓形成:

多伴有全身硬化;

病变常包括整个肠系膜上动脉;肠系膜上静脉血栓形成:腹腔感染、高凝状态、外伤或手术所致血管损伤;医学超级全小肠疾病61/80肠系膜血管缺血性疾病表现:症状:早期突发猛烈腹部绞痛,恶心频呕吐,腹泻;晚期呕吐物,腹泻物为血性.体征:早期腹平,柔软,轻压痛;晚期腹胀,腹膜刺激征,肠鸣音消失.医学超级全小肠疾病62/80肠系膜血管缺血性疾病诊疗:病史临床表现:症状+体征腹部X线表现:小肠、结肠均表现为扩张梗阻.血管造影:

医学超级全小肠疾病63/80肠系膜血管缺血性疾病治疗:肠系膜上动脉栓子取出术.肠系膜上动脉血栓形成可行肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术.肠系膜上静脉血栓形成需行广泛肠切除,加抗凝治疗.晚期肠坏死需行肠切除.医学超级全小肠疾病64/80短肠综合征定义:

各种原因所造成小肠广泛切除后,小肠吸收面积不足所致消化、吸收功效不良临床综合征.当小肠长度＜100cm即可出现.医学超级全小肠疾病65/80短肠综合征临床表现:水样腹泻;

起初较重,调整饮食后可有好转.营养不良综合征;

消瘦、乏力、肌萎缩,贫血、低蛋白.医学超级全小肠疾病66/80短肠综合征治疗:营养支持:手术:小肠倒置术;结肠间置术;小肠移植术;预防是关键;医学超级全小肠疾病67/80小肠肿瘤概况：

发病率较低